Anda di halaman 1dari 7

a.

Gejala dan Tanda


Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan
kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih
berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan
kembar.
1,2,7
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan
peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan
kembar.

kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi
sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun
pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat
membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
2

c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing kepala fetus
harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan
lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.
Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan
dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat
pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.
Meskipun kembar dizigot selalu memiliki plasenta dikorion, penampilan plasenta akan
tergantung pada situs implantasi blastokista. Dalam kasus implantasi jauh di dalam rongga rahim
dua plasenta yang terpisah dapat dibuktikan; dalam kasus implantasi dekat mereka akan muncul
menyatu dalam massa plasenta tunggal, mirip dengan si kembar monozigot monokorion. Namun,
karena risiko komplikasi yang lebih tinggi, kembar monokorion memerlukan pengawasan
meningkat dengan ketat tindak lanjut dan untuk alasan ini mereka harus dibedakan dari kembar
dizigot dikorion dengan plasenta menyatu sedini mungkin.

trimester pertama Waktu yang ideal untuk menentukan korionisitas adalah trimester pertama.
Sedini 4-5 minggu postmenstrual minggu, dengan menggunakan sonografi transvaginal, adalah
mungkin untuk mengenali kantung chorionic dalam rongga rahim dalam deciduas centang.
Mereka muncul struktur bulat seperti sonolucent dengan pelek echogenic cerah. Dengan hanya
menghitung kantung chorionic adalah mungkin untuk menentukan apakah kehamilan akan
monokorion, dikorion, trichorionic dan sebagainya (Gambar. 1).
Visualisasi kantung chorionic tunggal pada 4-5 minggu, bagaimanapun, tidak mengecualikan
kemungkinan kehamilan kembar monokorionik. Pada minggu postmenstrual keenam yolk sac
dan embrio dapat divisualisasikan dalam kantung chorionic dan diagnosis definitif dari
kehamilan tunggal atau kehamilan kembar monokorionik bisa dilakukan. Jika kantung chorionic
tunggal divisualisasikan mengandung dua kantung kuning telur dan dua kutub embrio, maka
kehamilan kembar monokorionik dapat didiagnosis (Gambar. 2).
Penentuan amnioticity sulit sampai 8 minggu kehamilan. Sebelum waktu itu amnion masih
terlalu dekat dengan embrio dan diidentifikasi hanya 50% dari cases.9 The amnion muncul
selaput echogenic tipis yang mengelilingi dua embrio di dalam rongga celomatic (Gambar. 3).

Kurangnya visualisasi selaput ketuban setelah 8 minggu memungkinkan diagnosis kembar


monoamniotic monokorion. Dalam hal ini jumlah yolk sac melihat mungkin satu atau dua
tergantung pada waktu division.10 sel

Setelah 10 minggu kehamilan korionisitas ditentukan oleh evaluasi jumlah massa plasenta dan,
dalam kasus massa plasenta tunggal, dengan karakteristik membran membagi kantung ketuban.
Dalam kembar dikorion dengan plasenta menyatu, amnios dan chorion mencerminkan dari
permukaan plasenta, menciptakan ruang potensial menjadi yang villi dapat tumbuh. Sonografis
ruang ini muncul sebagai ekstensi berbentuk segitiga jaringan plasenta ke dalam dasar pada
membran antar-twin. Tanda ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1981 sebagai "lambda" sign11
dan digunakan bergantian dengan "puncak kembar" tanda dijelaskan dalam 199.212 (Gbr. 4).
Pada kehamilan monokorion ada satu lapisan korion terus menerus membatasi pertumbuhan vili;
membran terjalin lepas landas tegak lurus ke permukaan plasenta memproduksi tanda sonografi
yang dikenal sebagai "T" tanda (Gbr. 5).
Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi keakuratan "lambda" dan tanda "T" dalam
memprediksi korionisitas pada trimester pertama, membandingkan diagnosis sonografi dengan
hystology plasenta atau seks sumbang di birth.13-17 sensitivitas yang dilaporkan berkisar dari
89,8% 100%; spesifisitas berkisar dari 97,4% menjadi 99,8% (Tabel 1). Usia kehamilan pada
saat pemeriksaan sonografi bervariasi dalam studi yang berbeda. Stenhouse et al.13 dan Menon
et al.15report sensitivitas 100% tetapi mereka memeriksa pasien di 7-14 dan 5-14 minggu
masing-masing, sehingga termasuk dalam ini hasil yang baik juga pasien yang diperiksa pada
tahap awal kehamilan (di bawah 10 minggu) ketika diagnosis sonografi bergantung pada jumlah
kantung chorionic ketimbang tanda T / lambda. Penelitian oleh Lee et al.16reported empat seks
pasangan sumbang kembar dengan plasenta monokorionik. Mereka menggunakan temuan ini
untuk kontes keyakinan bahwa monochorionicity identik dengan monozygosity. Namun mereka
tidak melakukan tes genetik untuk mengkonfirmasi zigositas. Carroll et al.14 dibandingkan
akurasi T / tanda lambda dan ketebalan membran dan menemukan bahwa ketebalan membran
sensitivitas 1,3% membaik, meskipun penilaian yang memakan waktu dan sangat antar dan
intraobserver tergantung. Seri terbesar adalah dengan Dias et al.17: mereka diperiksa 613
kehamilan kembar dengan USG transabdominal pada saat rutinitas skrining trimester pertama
(11-14 minggu): sensitivitas dan spesifisitas masing-masing adalah 100% dan 99,8%. Satusatunya kesalahan terjadi pada kehamilan rumit oleh hematoma kecil berjalan di sepanjang lokasi
penyisipan membran.

teknik lain untuk menilai korionisitas pada trimester pertama adalah evaluasi jumlah lapisan
membran terjalin, mengingat bahwa membran pemisah dibuat oleh hanya dua lapisan amnios di

monokorion dan empat lapisan (dua amnios dan dua korion) di kembar dikorion . teknik ini,
terutama digunakan pada trimester kedua dan ketiga, juga telah diterapkan pada trimester
pertama menggunakan pendekatan transvaginal dan menggambarkan amnios dan korion di
membran untuk insertion.18 plasenta

Kesimpulannya akurasi USG dalam penilaian korionisitas pada trimester pertama adalah tinggi
dan terutama didasarkan pada evaluasi lambda dan T-tanda.

Kedua dan ketiga trimester. Penentuan korionisitas pada trimester kedua dan ketiga lebih
bermasalah dan akurasi diagnostik lebih rendah dari pada trimester pertama. Diagnosis
bergantung pada evaluasi jenis kelamin janin, jumlah massa plasenta dan karakteristik
membrane.19 terjalin

Janin jenis kelamin Identifikasi jenis kelamin janin sumbang menunjukkan dikorion twinning
(Gbr. 6). Nilai prediktif positif gender sumbang (ketika diidentifikasi dengan benar) adalah
100%. Namun, mengingat bahwa sekitar 50% dari kembar seks sesuai yang dikorion, definisi
korionisitas perlu tanda-tanda sonografi lanjut.

Jumlah massa plasenta Lokasi massa plasenta memiliki nilai terbatas dalam penilaian
korionisitas. situs plasenta terpisah indikator kembar dikorion (Gbr. 7). Namun plasenta yang
terpisah ditemukan di hanya sepertiga dari semua kehamilan kembar. Selain dua massa plasenta
terpisah dapat dilihat dalam kasus yang jarang terjadi dari plasenta monokorionik yang bilobed
atau memiliki lobus succenturiate. Untuk alasan ini sensitivitas dua situs plasenta adalah 32%
dan PPV adalah 97,7% .20 A massa plasenta tunggal mungkin indikasi kedua kembar
monokorionik dan dikorion dengan plasenta menyatu (Gbr. 8).

kehamilan kembar dikorion pada trimester kedua: dua yang terpisah massa plasenta (P) dapat
dilihat, satu di anterior dan satu di dinding posterior uterus.

Mengingat keterbatasan ini, mengidentifikasi korionisitas harus bergantung pada parameter


sonografi lain terutama ketika massa plasenta tunggal terlihat.

Take-off dari membran terjalin Visualisasi ultrasonik asal membran terjalin (take-off) dari
permukaan plasenta pada trimester kedua dan ketiga memiliki nilai diagnostik yang terbatas
dibandingkan dengan trimester pertama. membran mengambil-off untuk mengenali lambda dan
T-tanda mungkin dikaburkan oleh janin, terutama pada trimester ketiga dan ketika plasenta
posterior. Selain itu, harus diperhitungkan bahwa sebagai kehamilan berlanjut tanda lambda
mungkin hilang sebagai akibat dari regresi progresif frondosum korion untuk membentuk cuti
korion di dasar membran terjalin. lambda telah terbukti menghilang pada minggu ke-20
kehamilan di sekitar 7% dari kembar dikorion dengan placentas.21 menyatu ini mendukung
kesimpulan bahwa sementara kehadiran tanda lambda menunjukkan dichorionicity, ketiadaan
tidak selalu memerintah itu out.22

Ketebalan antar-twin membran Ketebalan membran antar-twin lebih besar pada kembar dikorion
karena terbuat dari empat lapisan (dua korion dan dua amnios) dibandingkan dengan kembar
monokorionik, yang membran dibuat dengan dua lapisan (dua amnios) dan akibatnya lebih tipis
dan mirip rambut.

Ketebalan membran dapat diukur dengan peralatan USG resolusi tinggi. membran harus
dicitrakan tegak lurus sinar ultrasonik setelah pembesaran (Gambar. 9). Situs yang paling dapat
diandalkan untuk pengukuran dengan paling reproduksi dekat dengan plasenta (<3cm) .23 cutoff value pertama disarankan untuk membedakan dikorion dari kembar monokorion adalah 2mm.
Menggunakan nilai yang Winn et al.24 melaporkan akurasi diagnostik 82% untuk
monochorionicity dan 95% untuk dichorionicity. Bracero dan Bryne25 melaporkan sensitivitas
75,7%, spesifisitas 85,7%, nilai prediksi positif 96,6%, dan nilai prediksi negatif 40,0%, untuk
menentukan dichorionicity. Sebuah rendah cut-off dari 1,5mm telah diusulkan untuk pengukuran
yang dilakukan dalam sensitivitas trimester.14The pertama ketebalan membran untuk
menentukan penurunan korionisitas dengan meningkatnya usia kehamilan dengan sensitivitas
hanya 52% untuk dichorionicity di trimester.26 ketiga

Dalam rangka meningkatkan reproduksibilitas pengukuran ketebalan membran dan untuk


memastikan bahwa membran tegak lurus terhadap balok ultrasonik, tiga dimensi evaluasi
sonografi multiplanar telah disarankan dengan peningkatan yang sangat sedikit sensitivity.27

Karena keterbatasan ini, dengan kesulitan teknis dan ketergantungan operator, pengukuran
ketebalan membran antar-twin adalah nilai terbatas dalam menentukan korionisitas di trimester
kedua dan ketiga.

Jumlah lapisan antar-twin membran Membran antar-twin dibuat dengan empat lapisan (amnioschorion-chorion-amnios) di dikorion dan hanya dua lapisan (amnios-amnios) pada kembar
monokorionik. Menggunakan peralatan resolusi tinggi dan gambar diperbesar dengan membran
tegak lurus terhadap balok USG adalah mungkin untuk mengenali lapisan; menghitung lebih dari
dua lapisan memungkinkan untuk mendiagnosa dichorionicity19-29 (Gambar. 9). Hal ini
berguna untuk memvisualisasikan membran dekat dengan penyisipan plasenta dalam rangka
untuk meminimalkan risiko kesalahan karena lipat belakang membran monokorion pada dirinya
sendiri sehingga muncul untuk memiliki empat lapisan.

Dengan menghitung jumlah lapisan di antar-twin membran akurasi prediksi 100% untuk dikorion
dan 94,4% untuk monokorion telah reported.29 Studi lain melaporkan PPV dari 100% untuk
dichorionicity.30 Teknik ini lebih akurat dalam kedua daripada trimester ketiga karena tinning
membran dengan kemajuan age.31 gestational

Menghitung dari lapisan dalam membran antar-kembar tidak umum digunakan dalam praktek
klinis, karena memakan, secara teknis sulit dan tergantung operator waktu.

evaluasi Doppler dari plasenta Sebuah teknik lebih lanjut disarankan untuk mengenali kembar
monokorion pada trimester ketiga adalah deteksi anastomosis arteri-arteri menggunakan evaluasi
Doppler dari plasenta. Dengan menggunakan teknik ini Fichera et al.32 melaporkan sensitivitas
75% dan spesifisitas 100% dengan tingkat deteksi meningkat dengan usia kehamilan.