Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos PDF
Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos PDF
BRONKOPNEUMONIA
A.
2.
3.
4.
Kurang Pengetahuan
5.
6.
Resiko Aspirasi
7.
PK : Syok Septik
8.
9.
Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f.
i.
pencegahan infeksi
j.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
No
1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Airway Management
Intervensi
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Atur
intake
untuk
cairan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
mengoptimalkan
NIC :
Airway Management
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Respiratory Monitoring
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
mengoptimalkan
Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
PK : Syok Septik
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
Temperature regulation
10
11
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
12
13
BAB II
DENGUE SYOK SYNDROME
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
15
No
Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
16
NIC :
Fluid management
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Fluid Monitoring
17
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Nyeri
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil :
dan faktor presipitasi
atau potensial kerusakan jaringan atau
18
Analgesic Administration
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
19
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
20
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
21
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
22
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
23
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
24
BAB II
GLOMERULONEFRITIS
A.
Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
26
No
1
Diagnosa Keperawatan
regulasi,
peningkatan
Intervensi
NIC :
Fluid management
Fluid Monitoring
27
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
28
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
29
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
30
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil :
pasien
Klien mampu mengidentifikasi dan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengungkapkan gejala cemas
selama prosedur
Mengidentifikasi, mengungkapkan
31
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
32
BAB II
DIABETES MELLITUS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan
gabaimana
untukmencegah
hiperglikemi
dan
hipoglikemi
34
No
Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
NOC :
Kriteria Hasil :
35
NIC :
Airway Management
Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
36
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Menunjukkan kemampuan untuk
37
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
38
NIC :
Nutrition Management
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
Nutrition Monitoring
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
39
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NOC :
Kowlwdge : disease process
Definisi :
Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
Kriteria Hasil :
sehubungan dengan topic spesifik.
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
kondisi, prognosis dan program
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
pengobatan
perilaku tidak sesuai.
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
dijelaskan secara benar
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
Pasien dan keluarga mampu
mengetahui sumber-sumber informasi.
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Kurang pengetahuan
40
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
41
BAB II
GAGAL JANTUNG
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
B.
Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
42
No
1
Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
43
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori
44
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
45
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
46
NIC :
Airway Management
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
47
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
NIC :
Fluid management
Fluid Monitoring
48
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Impulse control
pasien
Kriteria Hasil :
49
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
NIC :
Energy Management
50
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
51
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II
ANEMIA
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
52
No
1
Diagnosa Keperawatan
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
53
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
54
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
NOC :
Immune Status
Risk control
55
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
56
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
57
58
BAB II
ASMA
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
60
No
1
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
61
Intervensi
NIC :
Airway Management
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
NIC :
Airway Management
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik :
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
Berika bronkodilator bial perlu
Gangguan penglihatan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
Barikan pelembab udara
Penurunan CO2
tidak ada pursed lips)
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
Takikardi
62
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
untuk
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
63
64
BAB II
HIPERTENSI
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
66
No
1
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
67
Fluid Monitoring
68
69
NOC :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
70
NIC :
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Nyeri
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :
dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Analgesic Administration
71
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
72
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Nutrition Management
menjelang malam
73
BAB II
MENINGOENCEPHALITIS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
74
No
Diagnosa Keperawatan
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
neurology terhadap aktivitas
dalam rentang yang diharapkan
75
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pain control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
comfort level
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Analgesic Administration
76
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Definisi :
Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
Transfer performance
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
Kriteria Hasil :
ekstremitas
Klien meningkat dalam aktivitas
Batasan karakteristik :
fisik
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan (Misal :
77
NIC :
Exercise therapy : ambulation
78
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
79
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
80
BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
82
No
Diagnosa keperawatan
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
83
Intervensi
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
dan
84
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
NIC :
Nutrition Management
85
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
86
BAB II
BBLR
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
88
No
Diagnosa keperawatan
NOC :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Intervensi
NIC :
Airway Management
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi
89
terhadap
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
NIC :
Airway suction
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
90
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
jalan nafas
Airway Management
NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection
91
NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
92
NOC :
Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
93
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :
Temperature regulation
94
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Jumlah leukosit dalam batas normal
kperawtan
Menunjukkan perilaku hidup sehat
95
PK : Hipoglikemia
96
97
BAB II
HIPERBILIRUBINEMIA
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
98
No
Diagnosa keperawatan
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Hypovolemia Management
99
NIC :
Fever treatment
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
100
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi
(jaundice),
hipertermi, Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema.
longgar
Kriteria Hasil :
PK : Asidosis
Asidosis Metabolik
1.
102
2.
103
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
104
BAB II
ASFIKSIA NEONATORUM
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
106
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
Airway Management
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
Oxygen Therapy
107
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Airway suction
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
108
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Airway Management
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Nutrition Management
NOC :
Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient Intake
badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
NIC :
NOC :
110
BBL
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperature regulation
111
112
BAB II
AIDS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
114
No
Diagnosa keperawatan
Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
Intervensi
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Pain Management
NOC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
dan faktor presipitasi
Comfort level
115
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Administration
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
116
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
117
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare
Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
118
119
BAB II
DIARE
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
120
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
121
122
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
123
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
124
125
BAB II
FEBRIS/DEMAM
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
126
No
Diagnosa keperawatan
Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
127
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
129
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
130
BAB II
VOMITUS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
132
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Kolaborasikan pemberian cairan IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
dalam batas normal
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan
meburuk
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
133
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
134
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
135
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
136
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
137
BAB II
CYTOMEGALOVIRUS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
138
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
139
NOC :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
NIC :
Airway Management
140
Oxygen Therapy
terhadap
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
141
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
142
Pain Management
NOC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
dan faktor presipitasi
Comfort level
Analgesic Administration
143
144
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
145
146
BAB II
THYPOID
A.
defisit
volume
cairan
b/d
pemasukan
yang
kurang,
mual,
B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
148
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
149
Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
150
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
151
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
152
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
NOC:
Knowlwdge : personel safety
Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury
NIC :
Environmental Management safety
153
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
154
155
BAB II
Pneumonia
A.
Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
156
No
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
NIC :
Airway suction
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
Airway Management
157
Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
NOC :
NIC :
158
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
159
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
160
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
161
BAB II
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
162
No
Diagnosa keperawatan
Resiko Injury b/d kecenderungan
perdarahan sekunder
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
163
164
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
165
PK : Anemia
166
BAB II
MORBILI
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
168
No
Diagnosa keperawatan
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme
purulen
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi
Mendeskripsikan
proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
mempengaruhi penularan serta
169
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway suction
170
171
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Nutrition Monitoring
172
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
173
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Pain Management
NOC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain Level,
Definisi :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
presipitasi
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
pengalaman nyeri pasien
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
menggunakan
tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
nonfarmakologi
untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
mengurangi
nyeri,
mencari
kurang dari 6 bulan.
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik :
Melaporkan
bahwa
nyeri
dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
berkurang dengan menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
manajemen nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Analgesic Administration
174
175
176
BAB II
ATRESIA ANII
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
178
No
Diagnosa keperawatan
Coping
Definisi :
Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan gejala cemas
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
Mengidentifikasi, mengungkapkan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
dan menunjukkan tehnik untuk
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
mengontol cemas
akan datang dan memungkinkan individu untuk
Vital sign dalam batas normal
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai dengan
tubuh dan tingkat aktivitas
Gelisah
menunjukkan berkurangnya
Insomnia
kecemasan
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap hari
sampai 3-5 hari
179
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
181
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
182
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
183
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
184
NOC:
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
185
186
BAB II
MEGAKOLON KONGENITAL
A.
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B.
Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
188
No
Diagnosa keperawatan
Pra Bedah
1
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
189
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
190
Pain Management
NOC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
dan faktor presipitasi
Comfort level
Analgesic Administration
192
Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
193
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
194
195
BAB II
MENINGITIS
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
196
No
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
Airway Management
197
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
198
terhadap
oksigenasi
b/d NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
199
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
200
ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
menggigil
Temperature regulation
201
Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Lakukan terapi IV
HT normal
Monitor status nutrisi
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Berikan cairan
dalam batas normal
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
NOC :
Electrolit and acid base balance
202
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Fluid Monitoring
203
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
Nutrition Management
dari NOC :
204
kebutuhan
anoreksia
tubuh
b/d
mual,
muntah,
Nutrition Monitoring
205
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
206
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
207
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
208
BAB II
NEFROTIK SYNDROME
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
B.
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
210
No
Diagnosa keperawatan
Kelebihan volume cairan
Intervensi
NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
dyspneu/ortopneu
PAP, dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Fluid Monitoring
211
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
212
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
213
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
214
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
215
Pain Management
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
216
PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
1.
2.
3.
4.
217
BAB II
Heart disease
A.
B.
Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
218
No
Diagnosa keperawatan
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Menunjukkan keadekuatan output
jantung ditunjukkan dengan tekanan
darah dan nadi normal, nadi perifer
kuat, kemampuan untuk mentoleransi
aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan
nyeri dada
Bebas dari efek samping pengobatan
yang digunakan untuk mencapai
keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan
penyakit jantung
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
219
Fluid Monitoring
220
221
NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
dyspneu/ortopneu
PAP, dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Fluid Monitoring
222
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
223
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
224
BAB II
VARICELLA
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
226
No
Diagnosa keperawatan
Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Intervensi
227
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
228
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Pain Management
NOC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
Definisi :
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
dan faktor presipitasi
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab
nyeri,
mampu
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
bantuan)
kurang dari 6 bulan.
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
Analgesic Administration
229
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
230
i akut
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
231
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
232
233