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ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 295 306

A dor peditrica associada a procedimentos mdicos:


contributos da psicologia peditrica
Lusa Barros
Universidade de Lisboa

Resumo
A dor associada a procedimentos uma experincia de sofrimento frequente na infncia, mas tem sido
tradicionalmente subavaliada e subtratada. A no utilizao de estratgias eficazes para controle da
dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expe a criana a
sofrimento desnecessrio e consequncias significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanos mais significativos do campo da psicologia peditrica que contribuem para
uma melhor avaliao e controle da dor peditrica associada a procedimentos. Partindo da
apresentao do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o
Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), so apresentadas as principais estratgias de avaliao
e de interveno para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexo sobre
a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as
metodologias mais adequadas a cada situao.
Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianas, Avaliao, Estratgias.

Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology


Abstract
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub
evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive
procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary
suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most
relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of
pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the
Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main
assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the
need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies
to each situation.
Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.

Na ltima dcada, tem crescido um


importante movimento profissional e poltico
de ateno problemtica da dor. Inserida
nesse movimento, a Associao Americana da
Dor tomou a deciso de definir a dor como o 5
sinal vital, com a inteno clara de aumentar a
conscincia dos profissionais de sade em
relao importncia da identificao,
avaliao e gesto da dor (American Pain
Society, 1999).
Um pouco mais tarde, este movimento
generalizou-se tambm Pediatria. De fato, a
dor associada a procedimentos de rotina ou
como consequncia de tratamentos mais

complexos, prolongados ou repetidos, uma


experincia frequente na infncia (Cohen,
MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos
setenta, a constatao de que as crianas
apresentavam problemas comportamentais
durante e aps a hospitalizao levou ao
desenvolvimento de programas de preparao
da hospitalizao ou de tratamentos especficos
(Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes
programas consistiam essencialmente numa
combinao de informao sobre o que se
podia esperar durante os procedimentos de
diagnstico e tratamento e a prpria
hospitalizao, a que se acrescentaram

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Lusa Barros - Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa. Alameda da
Universidade, 1649-013, Lisboa, Portugal. Fone: 351217943655. Fax: 351217933408. E-mail: lbarros@fp.ul.pt.

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progressivamente estratgias de demonstrao,


modelagem e treino de estratgias de coping.
No geral, os resultados demonstraram uma
reduo da ansiedade nas crianas previamente
preparadas, de tal forma que em alguns pases
estes programas passaram a ser considerados
como uma prtica indispensvel em servios de
qualidade (Powers, 1999).
Os procedimentos mdicos invasivos,
desde os mais simples, como as vacinas ou
tratamentos dentrios, at aos mais exigentes e
complexos, como a aspirao de medula ou o
desbridamento no tratamento queimaduras, so
situaes que tm sido alvo de numerosos
ensaios e estudos de estratgias para controle
da dor e da ansiedade (Cummings, Reid,
Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak &
Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor
peditrica
tem
sido
tradicionalmente
subvalorizada e pouco considerada (Atkinson,
1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003).
Nomeadamente,
a
dor
associada
a
procedimentos e tratamentos continua a no ter
sempre o atendimento necessrio. A no
utilizao de estratgias para controle da dor
durante os procedimentos invasivos, expe a
criana a sofrimento desnecessrio (Taddio et
al., 2009; Young, 2005). Existe evidncia de
sequelas da dor associada a procedimentos
peditricos e no tratada, tais como ansiedade
antecipatria em futuros procedimentos
(Taddio, 1999) sensibilizao dor devido a
mudanas no modo como o sistema nervoso
processa a dor e eficcia reduzida de
analgsicos (Taddio & Katz, 2005),
dificuldades em realizar procedimentos
mdicos (Weisman, Bernstein, & Schechter,
1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995).
As razes para desvalorizar a necessidade
de tratamento so mltiplas, das quais se
destacam a falta de conhecimentos sobre os
processos
fisiolgicos
e
psicolgicos
associados dor e ansiedade, a no
generalizao da formao profissional nesta
rea e a prevalncia de ideias erradas sobre a
preveno da dor e ansiedade, quer dos pais
quer dos profissionais (Taddio et al., 2009).
Apesar da grande evoluo do conhecimento e
da produo de pesquisa nesta rea, continuam
a manter-se e reproduzir-se algumas ideias
erradas sobre a dor peditrica, a sua preveno
e controle, que em muito contribuem para um
atendimento inadequado criana (Barros,
2003; Taddio et al., 2009).

Barros, L.

Neste artigo, pretendemos apresentar e


sistematizar os avanos mais significativos do
campo da psicologia peditrica que podem
contribuir para um melhor atendimento da
criana em todas as situaes em que esta tem
de ser submetida a procedimentos de
diagnstico e de tratamento potencialmente
dolorosos ou ansiognicos.
A dor uma experincia individual e
subjetiva,
simultaneamente
sensorial
e
emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda
associada a procedimentos tipicamente breve,
porque termina quando acaba o procedimento
que implica o estiramento, contrao ou
invaso em alguma parte do corpo (Cohen,
McLaren, & Lim, 2007b).
Alguns profissionais tendem a valorizar a
administrao de analgsicos ou anestsicos
como soluo nica para o controle da dor
peditrica associada a procedimentos, desde a
aplicao de analgsicos tpicos at a tcnicas
de anestesia para tratamentos mais invasivos e
prolongados. Com efeito, verificou-se que o
uso dos anestsicos tpicos pode reduzir entre
20 a 50% a dor peditrica associada a
procedimentos, pelo que o seu uso adequado
deve, certamente, ser promovido (Shah,
Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso
a estes produtos nem sempre possvel,
adequado ou totalmente eficaz. A dor associada
a procedimentos est intimamente associada
ansiedade antecipatria, a qual no pode ser
controlada por analgsicos e anestsicos, pelo
que necessria a abordagem comportamental,
de forma isolada ou complementar ao uso de
analgesia ou anestesia. A deciso sobre a
aplicao
desses
produtos
escapa
completamente ao foco deste artigo ou
competncia da sua autora. O que nos interessa
aqui compreender melhor o fenmeno da dor
relacionada com os procedimentos peditricos e
quais os procedimentos psicolgicos e
comportamentais que podem contribuir para
controlar o sofrimento da criana.
Dor e perturbao emocional esto
associadas, embora sejam construtos distintos.
A dor definida pela Associao Internacional
para o Estudo da Dor como uma experincia
emocional e sensorial desagradvel, associada a
leso de tecidos real ou potencial, ou descrita
em termos desse tipo de leso (IASP, 2004). A
perturbao emocional descrita como
qualquer tipo de afeto negativo associado com
o procedimento (ansiedade, medo, stress)
(Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008).

Dor peditrica associada a procedimentos

A investigao psicolgica da dor peditrica


contribuiu de forma decisiva para a
compreenso da importncia das emoes na
percepo e modulao da dor. A dor aguda
est muito fortemente associada ao medo e
ansiedade. Ao nvel fisiolgico, a dor pode
causar elevao da frequncia cardaca e da
presso arterial, e a libertao de adrenalina
(Yaster & Deshpande, 1998). O componente
afetivo mais frequentemente associado dor na
criana a ansiedade (Katz, Kellerman, &
Siegel, 1980) de tal modo que as crianas
tendem a viver as experincias de forma global,
tendo dificuldade em distinguir entre o estar
assustado e o estar magoado ou dorido.
Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de
sofrimento fsico e reduzem a tolerncia dor.
Podemos portanto dizer que a ansiedade
potencializa a dor, e a dor promove a
ansiedade, num ciclo progressivamente mais
difcil de quebrar. Por esta relao ser to
importante, e por estes dois componentes serem
difceis de distinguir, alguns autores (Katz et
al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou
perturbao
comportamental
(behavioral
distress) para denominar as manifestaes
associadas a tratamentos ou leses, e que
envolvem os trs componentes referidos.

Dor peditrica modelos


explicativos
Ao longo dos tempos, tm sido propostos
diversos modelos explicativos para a
experincia da dor peditrica. Em seguida,
referimos dois modelos que nos parecem
essenciais para uma compreenso adequada da
dor associada a procedimentos peditricos e
para uma melhor integrao dos instrumentos
de avaliao e das estratgias de interveno
mais eficazes.
Modelo Bio-comportamental de Varni
O modelo bio-comportamental proposto
por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a
explicar tanto a dor aguda como a dor crnica,
continua a ser o mais estudado e aplicado, e
tambm o mais completo pois contempla
determinantes e consequncias imediatas e a
mdio prazo, e tambm as estratgias de
confronto
que
a
criana
utiliza
espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo
os procedimentos mais simples podem implicar
uma experincia dolorosa e de sofrimento. Esta
experincia vai ser influenciada por mltiplos

297

determinantes prximos e distantes, e vai, ela


prpria, constituir-se em determinante de
futuras experincias do mesmo tipo, ou
consideradas pela criana como semelhantes.
Segundo Varni (1995), a compreenso do
fenmeno de dor aguda infantil s pode ser
verdadeiramente compreendido se atendermos
a:
a) Antecedentes da dor, que tm um papel
causal no incio do episdio doloroso, ou na
exacerbao da intensidade da dor.
b) Concomitantes da dor, que ocorrem s
durante o episdio doloroso, tais como o medo
ou a ansiedade.
c) Consequncias da dor, que persistem
aps o alvio da dor e incluem a perturbao
comportamental, cognitiva e emocional.
d) Mediadores da percepo e do
comportamento de dor, que incluem
predisposies
biolgicas,
(tais
como
elementos
genticos,
idade,
sexo),
caractersticas individuais (tais como o
temperamento e o desenvolvimento cognitivo),
ambiente familiar (funcionamento, modelos de
dor, estilo educacional), avaliao cognitiva
(significaes sobre dor).
e) Estratgias de coping ou processos no
qual a criana se envolve e que incluem
estratgias cognitivas e/ou comportamentais
para enfrentar e lidar com o episdio doloroso
ou com o medo e ansiedade associados. Estas
estratgias podem ser mais ou menos eficazes
ou adaptativas, em funo das suas
consequncias no alvio da dor e da perturbao
emocional.
Trata-se portanto de um modelo
integrativo que pretende explicar a experincia
subjetiva de dor e perturbao, atendendo a
determinantes prximos e distantes, e
considerando o efeito de mediadores ou
moderadores desta experincia
Modelo Interactivo
Agudo de Blount

para

Distress

O modelo Interactivo para o Distress


Agudo proposto Blount e colaboradores
(Blount et al., 1989) contribui para a explicao
da perturbao associada aos procedimentos
invasivos peditricos com base na influncia
mtua entre a criana, os pais e os profissionais
durante o procedimento doloroso. Trata-se de
um modelo transacional que chama a ateno
para as interaes que se passam imediatamente
antes, durante e aps o procedimento, entre a

298

Barros, L.

criana, o profissional e os familiares


acompanhantes.
Valoriza,
pois,
os
determinantes prximos e contextuais da
situao, oferecendo importantes pistas para a
alterao da experincia infantil atravs da
mudana dos comportamentos concretos dos
adultos envolvidos. Estes autores consideram
que alguns comportamentos dos adultos, tais
como os comentrios securizantes, de empatia e
de crtica, tendem a preceder os indicadores de
perturbao da criana, enquanto outros
comportamentos tais como as instrues para
utilizar a respirao profunda ou a distrao
podem estar associados ao coping da criana. E
enfatizam o impacto que o comportamento da
criana tem no prprio comportamento dos
adultos responsveis. Diversos estudos
demonstraram
que
uma
percentagem
importante da varincia no confronto e na
perturbao comportamental da criana podem
ser explicados pelos comportamentos dos pais e
dos profissionais de sade durante o
procedimento (Blount, Bunke, Cohen, &
Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, &
McClellan, 2002).

Instrumentos de avaliao
A nossa capacidade de reconhecer e
avaliar a dor peditrica e o sofrimento
associado a episdios dolorosos afeta
necessariamente a nossa capacidade de agir
para controlar esse sofrimento. As crianas,
sobretudo
as
mais
pequenas,
so
particularmente difceis de avaliar, pois no
possuem ainda uma elevada competncia para
identificar e diferenciar sensaes, ou a
sofisticao de vocabulrio para expressar
diferentes nveis de perturbao (Cohen et al.,
2007). No entanto, esta avaliao uma
condio necessria para definir quais os
procedimentos
mais
eficazes
e
para
implementar uma gesto eficaz da dor
peditrica. Nas duas ltimas dcadas, tem
havido um grande desenvolvimento dos estudos
sobre mtodos e instrumentos para avaliar a dor
aguda e associada a procedimentos (Finley &
McGrath, 1996; ORourke, 2004; Stinson,
Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von
Baeyer & Spagrud, 2007).
Na identificao da experincia de dor e
perturbao, importa ter em conta indicadores
fisiolgicos (frequncia respiratria, presso
arterial), comportamentais (choro, agitao,
contrao muscular), emocionais (medo,

ansiedade) e cognitivos (avaliao subjetiva da


experincia). Medidas dirigidas a diferentes
indicadores tm apresentado resultados
diferentes e com baixas correlaes entre si,
sugerindo que podem estar a medir construtos
diferentes e alertando para a relevncia de usar
mais do que um tipo de medida, sobretudo
quando se pretende validar a eficcia de
estratgias interventivas (Cohen et al., 2007).
No entanto, sempre que possvel devem
privilegiar-se medidas de autoavaliao, visto
que a dor sobretudo uma experincia
subjetiva. Existe evidncia suficiente da
possibilidade de se usarem medidas de
autorrelato com crianas a partir dos 4 anos de
idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a
complexidade destas medidas e as dificuldades
na sua aplicao, a combinao com medidas
observacionais ou fisiolgicas pode ser
particularmente interessante (Nilsson , Finnstro,
& Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud,
2007).
Dispomos hoje de um conjunto de
medidas observacionais e de autoavaliao com
validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008).
Destas, destacarei as que mais se adequam
dor associada a procedimentos.
Escalas de Observao
Comportamentais
As Escalas de Observao comportamental
so instrumentos de observao e registo de
indicadores de sinais de dor e de perturbao
antes, durante e aps o procedimento. So
instrumentos que monitorizam comportamentos
observveis e operacionalmente definidos.
Estas
medidas
observacionais
so
particularmente importantes quando a criana
tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva
ou verbal para exprimir-se; est demasiado
perturbada ou muito restringida devido a
ligaduras, ventilao mecnica ou drogas; cujos
autorrelatos foram anteriormente considerados
exagerados, irrealistas ou desvalorizados por
motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer
& Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende
captar a interao entre os diferentes
intervenientes no processo (Blount et al., 1989).
Estas escalas consistem em checklists
comportamentais que identificam a presena ou
frequncia de determinados comportamentos,
ou escalas que combinam o registo de presena
com um registo de intensidade ou frequncia,
normalmente sobre a forma de escalas de
Lickert.

Dor peditrica associada a procedimentos

299

Uma das mais utilizadas o Observational


Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBDR, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contm 8
comportamentos (procura de informao,
choro, grito, necessidade de restrio fsica)
indicadores de distress e avaliados numa
escala que mede a intensidade da perturbao
com 4 pontos. O observador regista se cada um
dos comportamentos est a ocorrer ou no em
cada intervalo de 15 segundos. O CAMPISRevised (Blount et al., 1997) inclui uma escala
de distress da criana na qual se registam os
comportamentos com base na frequncia, e
ainda cdigos adicionais para monitorizar os
comportamentos indicadores de coping na
criana, os comportamentos neutros da criana,
os comportamentos dos adultos que facilitam o
distress, os comportamentos dos adultos que
promovem o coping e ainda os comportamentos
neutros dos adultos. Ambas estas escalas
alcanaram a categoria de validade bem
estabelecida, isto , um instrumento sobre o
qual pelo menos duas equipas publicaram
estudos com evidncia emprica atestando boas
propriedades psicomtricas (Cohen et al.,
2007).

criana, permitindo assim comparar a avaliao


do observador e da prpria criana. No entanto,
existe alguma dvida sobre a validade destas
medidas quando utilizadas por observadores,
visto que os resultados so contraditrios e
alguns
estudos
mostraram
baixa
correspondncia entre as medidas subjetivas da
criana e as avaliaes de pais ou de
profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002;
Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo
que realizamos com crianas de idade prescolar durante a vacinao, verificamos que a
avaliao de pais e enfermeiros era
ligeiramente mais elevada do que a das
crianas, mas enquanto a dos pais estava
correlacionada com a das crianas, a dos
enfermeiros no estava (Pedro, Barros, &
Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianas
entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a
ansiedade relacionada com a consulta de
odontologia autoavaliada pelas crianas era
ligeiramente mais baixa do que a ansiedade
avaliada pelos odontologistas, e que havia
igualmente pouca concordncia entre estas duas
avaliaes (Barros & Buchanan, no prelo)

Escalas de Auto-Avaliao da Dor e/ou


Ansiedade
As escalas de autoavaliao da dor e/ou
ansiedade incluem medidas globais e subjetivas
que registam uma impresso global sobre a
experincia subjetiva de dor ou de
ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas
numricas ou anlogos visuais. Uma das mais
conhecidas a Escala de Faces Revista (FPS-R;
Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, &
Goodenough, 2001) em que a criana escolhe
entre 6 caras, do neutro ao dor elevada,
aquela que melhor representa a sua experincia.
De igual modo, a Escala de Anlogo Visual
(VAS) consiste numa linha de 10 cm com
pontos-ncora desde sem dor at a pior dor
possvel, na qual a criana, a partir dos 3 anos,
marca o ponto que representa a intensidade da
dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker
(Hester, 1979) em que a criana, a partir dos 4
anos, escolhe o nmero de fichas (de 1 a 4)
representando o nmero de pedaos de dor
que sente, demonstraram ser instrumentos com
eficcia e validade bem estabelecida,
segundo os critrios j referidos antes.
Estas escalas tambm podem ser utilizadas
por familiares ou profissionais para caracterizar
a sua avaliao sobre a experincia global da

Estratgias de Controle da Dor e/ou


Ansiedade
As estratgias mais estudadas e validadas
para controle da dor associada a procedimentos
so as de orientao cognitivo-comportamental,
que foram consideradas como um tratamento
bem estabelecido segundo os exigentes critrios
Chambless (Chambless et al., 1998) e
consistem
geralmente
num
pacote
interventivo com vrios componentes (Uman
et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo
menos uma estratgia comportamental, baseada
nos princpios comportamentais e da teoria da
aprendizagem e dirigida modificao de
comportamentos especficos, com pelo menos
uma estratgia cognitiva visando alterar estilos
de pensamento negativo relacionado com a
ansiedade
e
substituir
pensamentos
inadaptativos por atitudes ou crenas positivas
e que podem conduzir a copings positivos.
Algumas implicam o uso de estratgias
controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais
(o adulto distrai a criana), outras de estratgias
controladas apenas pela criana (a criana usa
uma autoinstruo positiva) e ainda noutros
casos
o
adulto
intervm
como
orientador/treinador da criana (o adulto d
instrues criana para respirar fundo). No

300

geral, os pacotes estudados implicam uma


combinao de mais do que uma estratgia.
Estas
sero
em
seguida
abordadas
separadamente:
Estratgias Comportamentais
a)
Exerccios
respiratrios:
so
metodologias que visam simultaneamente
alguma forma de diverso da ateno e algum
estado de relaxamento global. O objectivo
ajudar a criana a manter-se ativa durante o
procedimento, em vez de se manter passiva e
submissa, e aprender a controlar a dor e a
ansiedade
Envolve
normalmente
uma
respirao profunda e diafragmtica que pode
ser concretizada com o auxlio de bales,
apitos, ou bolas de sabo, sendo facilmente
usada com crianas a partir dos 3 anos
(Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009).
b) Distraco comportamental: para alm
dos exerccios respiratrios, outro tipo de
estratgias comportamentais podem ser usadas
para dirigir a ateno da criana para estmulos
diferentes do procedimento, tais como ver um
pequeno filme ou jogo de vdeo simples
(Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe
alguma evidncia de que a distrao passiva em
que a criana v um vdeo mais eficaz que
uma actividade em que a criana tem que tomar
a iniciativa, como um brinquedo ou jogo
(MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a
distrao controlada pelo enfermeiro parece ser
mais eficaz do que a controlada pelos pais
(Chambers et al., 2009).
c) Relaxamento muscular: so estratgias
que visam ajudar a criana a relaxar a parte do
corpo envolvida no procedimento (brao,
perna) ou um reflexo geral de acalmia"
(Stroebel,1982). O mais comum envolve
solicitar a tenso e relaxamento dum membro,
alternadamente. Outro tipo de tcnica adequada
para as crianas mais novas envolve pedir
criana que bata palmas com muita fora, e
depois sinta os braos cansados e a ficarem
muito leves como algodo (Humphrey &
Humphrey, 1981).
d) Dessensibilizao sistemtica: envolve
a exposio gradual e progressiva a uma
hierarquia de estmulos que provocam medo ou
ansiedade
associados
ao
procedimento
invasivo, tais como as injeces ou tratamentos
dentrios, ao mesmo tempo que se ajuda a
criana a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a
situaes em que existem experincias
negativas anteriores, como por exemplo para

Barros, L.

iniciar o tratamento odontolgico a uma criana


que anteriormente foi tratada sem recurso a
anestesia.
e) Reforo/Incentivo: envolve atribuir
criana um prmio ou diploma se a criana se
mantiver quieta e colaborante e utilizar as
estratgias respiratrias ou outras previamente
combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody,
& Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen,
Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O
objetivo manter a criana quieta e
colaborante, o que permite ao profissional
realizar o procedimento da forma mais rpida e
eficaz, ou que a criana realize exerccios
respiratrios que permitem manter a criana
distrada e evitar a perturbao emocional mais
severa.
Estratgias Cognitivas
a) Informao: envolve formas de explicar
os diferentes passos do procedimento,
disponibilizando
informao
sensorial
associada com o procedimento (Powers, 1999;
Uman et al., 2008). Pode estar associada a
sugestes sensoriais que visam modificar a
experincia durante o procedimento (vais
sentir umas ccegas).
b) Distraco Cognitiva:
envolve
qualquer estratgia cognitiva que dirija a
ateno da criana para estmulos diferentes do
procedimento, tais como a conversa no
relacionada com o procedimento, contar at 10
ou de 10 para 1, descrever ou identificar
elementos numa imagem, fazer jogos de
nmeros ou de palavras. As estratgias que
exigem uma participao cognitiva mais ativa
da parte da criana implicam um maior grau de
envolvimento atencional e podem ser mais teis
para situaes prolongadas como uma consulta
de odontologia. Estas metodologias so mais
eficazes na fase antecipatria e inicial do
procedimento, enquanto a respirao controlada
mais eficaz na parte final. As estratgias de
distrao, comportamental e cognitiva, tm sido
das mais estudadas e validadas empiricamente
(Uman et al., 2008).
c) Imagtica: a imaginao emotiva foi
inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz
(1962) para o tratamento de fobias infantis.
Pergunta-se criana qual o seu heri ou
personagem de fico favorito. Depois
constri-se uma histria que inclui este
personagem favorito a ajudar a criana a
confrontar o procedimento. Pode referir os
poderes especiais do heri que ajuda a criana a

Dor peditrica associada a procedimentos

manter-se quieta e a usar estratgias


respiratrias. Tambm se usa a imaginao para
centrar a ateno da criana em imagens
incompatveis com a experincia de dor e
ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque
de diverses ou floresta encantada). Neste caso,
o recurso imagtica tem objetivos de
distrao
cognitiva
ou
mesmo
de
dessensibilizao. A imagtica desenvolvida e
ensaiada antes do procedimento, e orientada
pelos pais ou profissional/psiclogo durante o
procedimento.
d) Hipnose: a induo hipntica utilizada
para promover a dissociao da experincia
dolorosa, fornecendo sugestes de imagens e
fantasias, semelhante s usadas na imagtica,
mas exigindo um grau de envolvimento da
ateno da criana muito mais intenso. Tal
envolvimento obtido atravs da mobilizao
das vrias dimenses sensoriais (viso, audio,
olfato, paladar) e de uma narrativa bastante
ativa e dinmica. Mostrou consistentemente ser
mais eficaz do que o controle e pelo menos to
eficaz como a distrao, em procedimentos
envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009;
Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um
trabalho preparatrio relativamente prolongado
e a participao dum profissional treinado, pelo
que se considera mais adequado para
procedimentos
mais
invasivos
e/ou
prolongados.
e) Autoinstruo positiva: a criana
instruda para repetir frases curtas e positivas
de autoincentivo e reforo durante o
procedimento, que funcionam simultaneamente
como
estmulo
distrativo
e
como
reforo/incentivo
ao
comportamento
colaborante (Powers, 1999).
f) Modificao de memrias sobre
procedimentos j ocorridos: visa ajudar a
criana que teve episdios dolorosos e
ansiognicos anteriores a modificar essas
memrias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz,
1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a
reconhecer a prxima situao como
claramente diferente e mais controlvel do que
a experincia negativa passada. No existe
suficiente evidncia da eficcia deste
procedimento (Uman et al., 2008).
Estratgias complementares
Na maioria dos casos, utilizam-se
complementarmente, como parte do pacote
interventivo,
algumas
metodologias
comportamentais para facilitar a aquisio de

301

um comportamento ou competncia novos, tais


como a modelagem, para ajudar a criana a
realizar um comportamento complexo, como o
ensaio comportamental, e para garantir a sua
aplicao correta durante o procedimento, tais
como a instruo e orientao por um adulto,
que pode ser o profissional ou um familiar
previamente treinado para tal (coaching)
(Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001).
Estas metodologias facilitam a correta
aplicao das estratgias anteriormente
referidas e so muitas vezes necessrias para
assegurar a sua eficincia.

Atitudes dos adultos durante o


procedimento
Para alm das estratgias especficas
escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e
a dor da criana, alguns estudos baseados no
paradigma transaccional (Blount et al., 1989;
Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto
potencial das atitudes dos adultos durante os
procedimentos na perturbao ou no recurso a
estratgias de coping por parte da criana.
Como evidente, um adulto calmo e seguro
ajuda a criana a organizar-se e confiar.
Constatou-se que as crianas em idade escolar
so bastante sensveis ao nvel de
profissionalismo e segurana que atribuem ao
profissional (Barros & Goes, no prelo).
Atitudes de calma, a conversa no relacionada
com o procedimento, o modo como o adulto
posiciona a criana, podem ter impacto positivo
na reao da criana. Infelizmente, tambm se
verifica o contrrio. Pais tensos e ansiosos e
profissionais pouco preparados e igualmente
ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaam a
criana, contribuem para aumentar a ansiedade
da criana. De forma aparentemente paradoxal,
verificou-se igualmente que algumas atitudes
bem-intencionadas e eventualmente adequadas
a outras situaes de interaco profissionalcriana, como a racionalizao (tens de levar a
vacina para no teres doenas), a atribuio
de controle criana (diz-me quando queres
que comece) ou a empatia (pois , tens razo,
isto muito aborrecido) podiam ter um
impacto negativo contribuindo par aumentar a
ansiedade e a perturbao da criana (Pedro et
al., 2009). Estes resultados, embora parciais e
carecendo de maior comprovao, so um
contributo importante para enfatizar a
necessidade de uma slida formao dos
profissionais
para
este
procedimentos.

302

Profissionais que conhecem e dominam


estratgias simples e eficazes de controle da dor
e ansiedade associada a procedimentos tero
certamente menor probabilidade de recorrer a
atitudes pouco eficazes ou descontroladas,
menos nas situaes mais difceis. Podendo,
assim, constituir se como bons modelos e
orientadores para os pais que acompanham as
crianas durante os procedimentos (Kleiber et
al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet &
McGrath,1998).

Intervir com os profissionais, com


os familiares ou com a criana
Quando se fala em definir e implementar
abordagens para reduzir a dor e a perturbao
da criana durante os procedimentos invasivos,
podemos questionar-nos quais as estratgias
mais eficazes e se o treino e formao se deve
dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos,
criana ou aos profissionais. Atendendo ao
modelo transacional, sabemos que o
comportamento de qualquer um dos
participantes afeta o dos outros. Assim, importa
analisar qual o locus da interveno mais eficaz
e tambm quais as intervenes que tm maior
eficincia e menor custo, para que a sua
aplicao se possa generalizar mais facilmente.
Esta anlise e a concomitante tomada de
deciso tm, evidentemente, de ter em conta
uma perspectiva desenvolvimentista que nos
permite contextualizar as competncias da
criana e do adolescente para compreender e
interpretar o fenmeno de dor e para dar
sentido ao procedimento mdico, assim como
para aprender e utilizar estratgias de coping de
forma mais ou menos controlada e autnoma
(Barros, 2003; Uman et al., 2008).
O desenvolvimento e aprendizagem da
criana implicam mudanas na forma como a
criana expressa a dor e ansiedade, como a
compreende e interpreta e, tambm, nas
estratgias que capaz de utilizar e que so
potencialmente mais eficazes.
A criana muito pequena expressa
geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma
intensa e muito evidente, chorando, agitando-se
descontroladamente. Nesta fase, todo o controle
da situao cabe aos adultos, que podem
recorrer a estratgias muito simples de consolo
fsico e de distrao da criana, seguidas de
consolo fsico. Tratamentos mais prolongados
ou aversivos implicam geralmente o recurso a
anestesia, pois no possvel obter a

Barros, L.

colaborao ativa da criana durante os


mesmos.
A partir dos 3 anos, a criana comea a
expressar a dor de forma menos intensa e,
progressivamente, a ser capaz de exagerar ou
minimizar a expresso de dor, consoante as
expectativas que tem em relao ao efeito dessa
mesma expresso. , pois, a partir desta idade
que as estratgias de distrao e de reforo da
colaborao adquirem maior eficcia e
pertinncia. No entanto, as estratgias
continuam a ter que ser controladas pelos
adultos, que devem transmitir a segurana de
que a criana necessita, controlar a ateno da
criana ou orient-la para o uso de estratgias
respiratrias ou de autoinstruo. O profissional
que executa o procedimento tem um papel
central no controle de toda a sequncia de
acontecimentos, nas instrues que d aos pais
e criana. A interveno deve, igualmente,
dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer
um racional claro de quais as atitudes que
melhor permitem criana controlar-se e aos
profissionais (Melhuish & Payne 2006) que
podem facilmente incorporar estratgias
simples nas rotinas de tratamento e evitar as
atitudes menos adequadas (Sweet &
McGrath,1998). No caso de procedimentos
mais complexos e invasivos como o
desbridamento de queimaduras, o recurso
hipnose pode ser a opo mais adequada.
No caso das crianas mais velhas e
adolescentes, cognitivamente mais sofisticados,
possvel integrar estratgias mais complexas e
que exigem uma participao mais ativa da
parte da criana. No entanto, a escolha da
estratgia deve igualmente ter em conta a
durao e exigncia do tratamento. Quanto
mais o procedimento prolongado, exige
imobilizao, e potencialmente doloroso, ou
tem de ser repetido, ou quanto mais a criana
est sensibilizada por experincias anteriores
negativas ou expectativas deturpadas sobre o
procedimento, mais ser necessrio preparar a
criana e os familiares para usarem uma
combinao de estratgias comportamentais e
cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando
antecipadamente (Barros, 2003).

Concluses
Ao longo deste trabalho, pretendemos
evidenciar a necessidade de reconhecer,
valorizar e avaliar a dor e a perturbao
associada a procedimentos peditricos e a

Dor peditrica associada a procedimentos

premncia de formar os profissionais para


adotarem as estratgias mais eficazes para
controlarem esse sofrimento. Existe atualmente
um conjunto de metodologias de avaliao e de
interveno que foram consideradas como
vlidas e eficazes. O seu uso no representa um
acrscimo de trabalho ou de custos e pode
evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos
profissionais.
Finalmente, importa desenvolver grelhas
de anlise e de deciso para selecionar as
estratgias mais adequadas. A deciso das
estratgias a usar deve ter em conta a evidncia
emprica da eficcia relativa, mas tambm o
tipo de procedimento, a idade e maturidade da
criana, a existncia ou no de experincias
anteriores sensibilizadoras, de modo a
selecionar um pacote com um grau de
complexidade e exigncia adequado a cada
situao.

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Enviado em Junho de 2010
Aceite em Outubro de 2010
Publicado em Dezembro de 2010