SPO PENGKAJIAN LUKA

(GANGGREN)
RS Griya Waluya
J. Sultan Agung 68
Ponorogo

STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL

No Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman
1/1

Di tetapkan, Direktur
dr. Dewi Darmawati, MA

PENGERTIAN

Luka adalah gangguan integritas kulit

pengkajian luka adalah tindakan yang dapat dilakukan untuk mengetahui
kondisi luka yang terjadi pada pasien.

TUJUAN

Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan gangguan

integritas kulit

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Perisiapan alat :
sarung tangan
status pengkajian luka
alat ukur luka
spidol/pen
Ucapkan salam, perkenalkan diri
Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka pasien
cuci tangan, desinfektan dengan alkohol gel dan gunakan sarung tangan.
Balutan luka dibuka dan dicuci dengan sabun dan air hingga bersih
kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka :
1. mengukur luas luka, panjang x lebar x kedalaman/ketinggian
2. periksa adanya goa/undermining
3. menilai presentasi dasar luka ( merah,kuning,hitam)
4. menilai tepi luka (oedema,kallus,epitel)
5. menilai adanya bau tidak sedap/odour
6.inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka,catat ada perubahan suhu,warna kulit
atau kondisi abnormal
7.inspeksi stadium luka (grade 1,2,3 atau 4)
8.catat adanya tanda infeksi (rubor,kalor,dolor,fungsio laesa)
9.catat adanya nyeri tekan
10.catat kondisi eksudat (cairan, darah, pus) sesuai konsistensi dan jumlahnya
catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian
buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh pasien dan perawat PJ
(ETN/WOCN/CWCC)

UNIT TERKAIT