2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle yang
memproduksi osteoid. Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang
ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel
tumor.
B. Faktor resiko
Penyebab pasti osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor
resiko terjadinya osteosarkoma, yaitu:
1. Pertumbuhan tulang yang cepat, terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma,
seperti yang terlihat bawa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja.
Lokasi osteosarkoma

paling sering pada metafisis, dimana area ini

merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

2. Faktor lingkungan: salah satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan
terhadap radiasi.
3. Predisposisi genetik: dysplasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,
echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma.
Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi
berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma.
C. Lokasi kanker
Osteosarkoma muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama
pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi.
Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%).
Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan
dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi
gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan
osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan
femur proximal.

Gambar Predileksi osteosarkoma

D. Klasifikasi
Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya maka
osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi yaitu:
1. Osteosarkoma klasik
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini
juga disebut osteosarkoma intramedular derajat tinggi (high grade intramedullary
osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa
3

muda, terbanyak pada femur distal. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di
kaki, tangan maupun kolumna vertebralis. Apabila pada kaki biasanya mengenai
tulang besar pada kaki belakang yaitu talus dan calcaneus, dengan prognosis jelek.

Gambar radiologi steosarkoma klasik

2. Osteosarkoma hemoragik atau telangiektasis
Telangiektasis osteosarkoma pada plain radiografi terlihat gambaran lesi yang
radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Terjadi dengan
umur yang sama dengan osteosarkoma klasik. Tumor ini mempunyai derajat
keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat
sulit karena tumor sedikit jaringan yang padat dan sangat vaskuler. Pengobatannya
sama dengan osteosarkoma klasik dan sangat resposif terhadap adjuvant
chemotherapy.

Gambar Osteosarkoma hemoragik atau telangiektasis

3. Parosteal osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan
tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblast dan
membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua
dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20-40 tahun. Bagian posterior dari
distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain juga
mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks
tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam
korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi,
melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya 80-90%.

Gambar Parosteal Osteosarkoma

4. Periosteal osteosarkoma
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang yang
merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroplastik dan sering terdapat
pada daerah proksimal tibia. Sering terdapat juga pada diafisis tulang panjang
seperti tulang femur dan bisa juga di tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada
umur yang sama dengan osteosarkoma klasik. Derajat metastasenya lebih rendah
dari osteosarkoma klasik yaitu 20-35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya
adalah dilakukan operasi marginal wide eksisi, dengan didahului preoperative
kemoterapi dan dilanjutkan sampai post operasi.

Gambar Periosteal Osteosarkoma

5. Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi
sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua misalnya bisa berasal dari
penyakit paget, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh
klasik dari osteosarkoma sekunder adalah yang berasal dari penyakit paget yang
disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh
osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi tersering adalah humerus, pelvis
dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan
waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah
inflamasi dari penyakit paget. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh
terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek
dengan 5 tahun survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang
tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena
toleransinya rendah.

Gambar Pagetic osteosarcomas

6. Osteosarkoma Intramedular Derajat Rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang
terletak intramuscular. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal
osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafisis tulang dan terbanyak pada daerah
lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua antara 15-65 tahun,
mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak
gambaran sklerotik pada daerah intramedular metafisis tulang panjang. Seperti
pada parosteal osteosarkoma, ostersarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang
baik dengan hanya melakukan local eksisi saja.

Gambar Osteosarkoma Intramedular Derajat Rendah

7. Osteosarkoma akibat radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.
Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan derajat
keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya
tinggi.
8. Multisentrik osteosarkoma
Disebut juga multifocal osteosarkoma. Variasi ini sangat jarang yaitu
terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini
sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih
dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase.

Gambar Multisentrik osteosarkoma

E. Stadium
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak
tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk
bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem
stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya
metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor
tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat
histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen
dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.
9

10

Stadium

Tingkat

IA

Rendah

IB

Rendah

Ekstrakomparmental

IIA

Tinggi

Intrakomparmental

IIB

Tinggi

Ekstrakomparmental

III

Lokasi
Intrakomparmental (di tulang atau otot yang
berasal)

Beragam dan metastasis

Beragam dan metastasis

Tabel Stadium osteosarkoma

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB.
Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien
tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastase (metastatic
osteosarkoma).
Klasifikasi tumor tulang menurut TNM
T = tumor induk

N = kelejar limfe regional

M = metastasis jauh

Tx = tumor tidak dapat

N0 = tidak ditemukan

M0 = tidak ditemukan

tumor di kelenjar limfe

metastasis jauh

T0 = tidak ditemukan

N1 = tumor di kelenjar

M1 = metastasis jauh

tumor primer
T1 = tumor terbatas di

limfe regional

dicapai

dalam periosteum
T2 = tumor menembus
periosteum
T3 = tumor masuk organ
atau struktur sekitar
tulang

Tabel Klasifikasi tumor tulang

10

11

F. Gejala klinis
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien
didiagnosa. Gejala yang paling sering adalah nyeri, terutama pada saat aktifitas dan
terdapat massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun
peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang
terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur
patologis. Nyeri pada ekstremitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat
pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala
sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada
paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan
keterlibatan paru yang luas. Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada
tempat utama tumor:

Massa: massa yang dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan
hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan

osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.

Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada
pemeriksaan fisik.
Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang sangat

jarang terjadi.
G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan
penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum
pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi.
Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase
(LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP
pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai
metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan
nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang
mempunyai nilai LDH normal. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting
termasuk:
LDH (Lactate Dehydrogenase)
ALP (Alkaline Phosphatase)
Hitung darah lengkap
Hitung trombosit
11

12
-

Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit: Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,
phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
Urinalisis

2. Radiografi
Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu:
Osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama
Osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang
Campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang
3. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan
campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau
sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,
tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.
Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.
Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.
Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna
dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat
ketika tumor telah menembus kortek.
Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan
multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan
proses yang agresif. Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan
gambaran litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas
tumor berbatas tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst.
Osteosarkoma

Small-cell

terlihat

sama

dengan

gambaran

osteosarkoma

konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik.

Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran
seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya
perubahan periosteal dan massa jaringan lunak. Gnathic tumor dapat berupa litik,
12

13

sklerotik atau campuran dan sering terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan
ekstensi pada jaringan lunak. Osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai
gambaran radiolusen dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal
dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran
massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul
dari permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor
berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti
osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

Gambar Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan
difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak

13

14

Gambar Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

4. CT Scan
CT scan dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos
membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya
pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada
pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross14

15

sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan
penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT scan dapat
memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada
gambaran foto polos. Serta sangat membantu ketika perubahan periosteal pada
tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. Namun jarang digunakan untuk evaluasi
tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna
untuk menentukan metastasis pada paru. CT scan sangat berguna dalam evaluasi
berbagai

osteosarkoma

varian.

Pada

osteosarkoma

telangiectatic

dapat

memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat

membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras
diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.
5. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor

karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan
lunak. MRI merupakan teknik pencitraan yang paling akurat untuk menentukan
stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen
pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan
antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting.
Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari
kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur
yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang
mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan
epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan
sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa
ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis
yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip
metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah
dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder
pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan
skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan
interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor
ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan
15

16

tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk
menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang
terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat
menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.
6. Ultrasonography (USG)

USG tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.
Berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien
dengan implant prostetik, mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya
yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT scan
atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun USG dapat
memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa
digunakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.
7. Patologi Anatomi
Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarcoma dengan
pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang
menyolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid. Gambaran
patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.
8. Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi
dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada high grade
osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif.
Selain itu untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperatif kemoterapi,
yang mana lebih terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor
menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.
H. Diagnosa Banding
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentuk massa pada tulang sering sulit
dibedakan baik secara klinis maupun dilihat dari pemeriksaan penunjang, yaitu:
1. Ewing sarcoma
Tumor ganas yang jarang didapat. Menyerang usia muda, kebanyakan
dibawah usia 20 tahun dengan prevalensi kurang lebih 80%. Lebih banyak pada
16

17

kaum pria. Dengan gejala klinis penderita mengeluh sakit dengan disertai adanya
benjolan. Kemungkinan ada suhu badan yang meninggi, berkeringat berlebih,
leukositosis dan laju endap darah meningkat. Terletak di diafisis tulang panjang,
paling sering pada femur, humerus, tibia, ulna dan fibula, dapat juga mengenai
tulang-tulang tipis. Pada pemeriksaan radiologi tampak proses destruksi tulang
dengan batas yang tidak jelas. Pembentukan tulang reaktif baru oleh periosteum
bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran onion skin atau tegak lurus yang
nampak sebagai sunbrust. Pada MRI menunjukkan kerusakan kortek dan
gangguan pada jaringan lunak sekitarnya. Pada pemeriksaan patologi anatomi
terdapat gambaran highly cellular, neoplasma infiltrat dengan bagian yang padat,
round cell dengan sitoplasma yang jernih round blue cell tumor, dan adanya
ekstensif nekrosis yang ditunjukkan dengan gambaran occasional homer-wright
rossetes.
2. Osteomielitis
Osteomielitis adalah peradangan tulang dan rongga sumsum tulang. Letak
infeksi bervariasi sesuai usia. Pada anak, biasanya terkena adalah metafisis tulang
panjang, pada dewasa biasanya mengenai korpus vertebra. Gejala klinis seperti
demam, malaise, leukositosis, nyeri lokal, pembengkakan dan kemerahan tanpa
keluhan sistemik. Kelainan tulang mungkin tidak terlihat pada radiografi selama
lebih dari seminggu setelah onset. Selama periode ini dapat terjadi destruksi
tulang. Pada osteomielitis kronis, ditemukan tulang nekrotik yang tersisa
(sekuestrum) dan dikelilingi oleh suatu cincin tulang reaktif (involucrum).
3. Osteoblastoma
Osteoblastoma adalah tumor dengan ukuran yang lebih besar dari osteoid
osteoma, lebih jarang dan paling sering terjadi di tulang vertebra. Perbedaannya
adalah tidak mempunyai prostaglandin yang menyebabkan reaksi jaringan. Terjadi
pada dewasa muda (10-20 tahun) dengan keluhan nyeri pada tulang yang
bersangkutan. Pada pemeriksaan penunjang radiologi, tampak daerah osteolitik
dengan pinggir yang tidak/sedikit sklerotik mirip abses tulang. Pada pemeriksaan
patologi anatomi gambarannya mirip dengan osteoid osteoma namun lebih agresif
dengan ukuran lebih dari 2 cm. Terdapat osteoblas dan osteoklas seperti giant cell
berhubungan dengan osteoid spikula dan disertai dengan struma fibrous yang
menunjukkan vaskularitas prominen.
4. Giant cell tumor (osteoklastoma)
17

18

Osteoklastoma adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel

raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Bersifat jinak tetapi
secara lokal agresif. Mengenai golongan umur dewasa muda terutama antara 2035 tahun. Jarang terjadi pada anak-anak dan manula. Lokasinya pada epifisis
tulang panjang yang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat yang paling sering
terjadi adalah proksimal tibia, distal femur dan distal radius. Juga dapat ditemukan
di pelvis dan sacrum. Keluhan rasa nyeri yang terus bertambah pada bagian tulang
yang mengalami lesi. Pada pemeriksaan radiologi tampak daerah osteolitik di
epifisis dengan batas yang jelas dan memberikan kesan multilokuler gambaran
soap bubble. Terjadi penipisan kortek. Pemeriksaan patologi anatomi terdapat
stroma yang vaskuler dengan banyak sel-sel datia/giant cell, mitosis dan sel
raksasa berinti banyak mirip osteoklas.
I. Penatalaksanaan
Preoperatif diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada
80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi. Osteosarkoma merupakan
tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam
manajemen rutin.
Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi, osteosarkoma ditangani secara primer hanya
dengan pembedahan. Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik,
lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paruparu. Penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien degan
osteosarkoma. Dengan tujuan mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer
lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya
mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga
dapat memberikan parameter faktor prognosa.
Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin dan methotrexate
dosis tinggi dengan leucovorin. Tetapi kemoterapi tetap dilanjutkan 1 tahun setelah
dilakukan pembedahan tumor.
Pembedahan
Tujuan utama reseksi adalah keselamatan pasien. Batas radikal, didefinisikan
sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot)
biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi terapi dengan reseksi terlihat lebih
baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat
18

19

5 years survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan
hanya radikal amputasi.
Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun >
80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan
pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan,
dapat dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi
individual, sebagai berikut:
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai

pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil.

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,

terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: Rekonstruksi sendi dengan menggunakan prosthesis dapat soliter
atau expendable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien

remaja.
Rotationplasty: Sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal
femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga
alternative pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh
darah diperbaiki dengan cara end to end anostomosis untuk mempertahankan
patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 o
dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat

sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau
pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor.
Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy,
namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral
thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral

thoracotomies untuk metastase yang bilateral.

J. Prognosis

19

20

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor,
adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah
kemoterapi
a) Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor
yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi yang lebih
distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi
lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang
paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada
pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma dengan tingkat survival sebesar 2050%.
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukan prognosa yang lebih buruk
dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur.
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih
baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai
metastase pada saat di diagnosis, dengan paru-paru merupakan tempat tersering
lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi
metastase, jumlah metastase, dan respectability dari metastase. Pasien yang
menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah
kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara
keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien degan nodul pulmoner yang
sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifocal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena
osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor
sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.
e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
20

21

Kebanyakan protocol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada
pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90%
dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih
baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.
Angka keselamatan setelah 5 tahun untuk pasien osteosarkoma sekitar 63%
(1974-1994). Presentasi secara umum rendah untuk bertahan hidup. Biasanya
pasien meninggal karena telah terjadi penyebaran secara hematogen ke paru-paru
dan hati, serta tulang-tulang lain.

21