Anda di halaman 1dari 4

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU)


1. Nama Masjid/Langgar/Surau

: ..

2. Alamat

: ..

3. Nama Pengurus

: ..

4. Tanggal pemeriksaan

: ..

5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel meiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
N
o
1
1
A.

Variabel Upaya
2
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
UMUM
1. Lokasi

2.Lingkungan / Halaman

BAGIAN DALAM
1. Lantai

Bobot
3

Komponen Yang
Dinilai
4

Nilai

Skore

( ) Tidak terletak di
daerah banjir
( ) Sesuai dengan
perencanaan tata
kota
( ) Bersih dan tertata
rapi
( ) Sistem drainase
berfungsi baik
( ) tidak terdapat
genangan air

( ) Bersih
( ) Kuat, kedap air
permukaan rata
( ) Tidak licin

4
3

5
4
3
3

2. Dinding

3. Atap

4. Langit - Langit

5. Pagar

6. Pencahayaan
7. Ventilasi

8
8

8. Alas sholat (Tikar, karpet,


sejadah, dan lain lain)

II.

FASILITAS SANITASI
1. Air bersih

2. Pembuangan air limbah

3. Tempat sampah

10

12

10

( ) Bersih
(
) Permukaan yang
selalu
kontak
dengan air kedap air
( ) Berwarna terang
( ) Tidak bocor/kuat
( ) Tidak
memungkinkan
terjadinya genangan
air
( ) Tinggi dari lantai
Min 2,5 m
( ) Kuat
( ) Berwarna terang
( ) Kuat
( ) Terpelihara
( ) Cukup terang
( ) Terdapat
perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi
udara
( ) Kondisi udara ruang
terasa nyaman
( ) Bersih dan dijemur
secara periodik
( ) Dibersihkan dan
dijemur secara
periodik
( ) Tersedia dengan
jumlah yang cukup
( ) Memenuhi
persyaratan fisik
( ) Air wudhu keluar
melalui kran-kran
khusus
( ) Air limbah mengalir
dengan lancar
( ) Saluran air limbah
kedap air dan sistim
tertutup
( ) Tersedia dengan
jumlah konsep
( ) Tempat sampah
terbuat dari bahan
yang kuat, tahan

5
3
2
6
4

5
3
2
6
4
10
5

5
6
4

4
3
3
6
4
5
5

(
2. Jamban dan urinoir

10

(
(

(
TOTAL BOBOT

100

Mengetahui,
Pengurus Masjid/Surau/Langgar

(
)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
MASJID/LANGGAR/SURAU

karat, kedap air dan


bertutup
) Tersedia TPS yang
2
memenuhi syarat
) Bersih dan tidak
berbau
) Lantai kedap air,
miring kearah
saluran
pembangunan
) Jamban pria dan
wanita terpisah
TOTAL SCORE

.,.19.
Petugas/Pemeriksa

DAN

(
PENENTUAN

LAIK

)
SEHAT

1 Komponen yang dinilai (kolom 4)


Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi pernyataan sebagaimana tercantum I
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.
2 Variabel upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai
dengan 100
3 Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom)
II KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
MASJID MASJID/LANGGAR/SURAU

1 Masjid/langgar/surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya
adalah seperti tabel berikut :
VARIABEL UPAYA
I
70 %

II
75 %