(kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai. b.
Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai
(kolom5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
No . 1 I A.
Variabel 2 PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
Bo bot
Komponen Penilaian
Nilai
UMUM Lokasi
Lingkungan
( ( ( ( ( ( (
( Bangunan
B 4 C 5
) Bersih ) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga dan tikus. ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang pengganggu lain ) Berpagar kuat
PENGGUNAAN RUANG Pembagian ruang KONSTRUKSI Lantai
( (
) Kokoh / kuat ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus
) Dipergunakan sesuai fungsinya
( (
) Bersih ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata ) Tidak licin ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan.
1 1
6 Dinding
1 ( ( ( 2
4 3 2 1 4 3 2 1 5 5
10
( (
) Terhindar dari pencemaran kimia
) Terhindar dari pencemaran fisika ) Terhindar dari pencemaran bakteri ) Tidak terletak di daerah banjir
) Bersih ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 4
4 3 2 2
4 3 2 1 5
) Berwarna terang
Atap
( (
) Tidak bocor/kuat ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
Langit-langit
( (
) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
) Bersih
Pintu
) Dapat dibuka, ditutup/dikunci
dengan baik ) Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
( 10
Pencahayaan
( ( ( ( (
II.
11
Kondisi ruang
( (
5 5 2 2 2 2 2
) Tidak pengab ) Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman pathogen ) Tidak berbau (H2S dan amoniak) ) Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas. ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA ruang penunjukan < 90 dBA.
2 2
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Bersih Luas minimal : Bintang 1 = 20 m2 Bintang 2 = 22 m2 Bintang 3 = 24 m2 Bintang 4 = 24 m2 Bintang 5 = 26 m2 Peralatan ditata rapi Suhu 18 280C Kelembaban 40 70 % Dinding, pintu, Jendela dan lainlain yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai.
4 2
( (
) Bersih ) Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita
4 3
13
PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG UMUM
( (
B 12
) Ruang untuk kegiatan dengan
rsiko kecelakaan tinggi > 300 lux ) Ruang tamu > 60 lux ) Lampu tidur 5 lux ) Lampu baca > 100 lux ) Ruang relax > 30 lux
5 5
KHUSUS Kamar Tidur
Ruang istirahat karyawan
2 2 2
1 1 1 1
) Ruang istirahat karyawan pria
terpisah dari ruangan karyawan wanita. ) Tersedia lemari/locker
) Bersih ) Aliran air limbah lancar ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup ) Perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar mandi, jamban & peturasan
) Bersih ) Udara ruang segar ) Tersedia lemari tertutup
16
Ruang cuci
( (
) Bersih ) Tidak memungkinkan tercampur nya lena bersih dengan lena kotor ) Lantai tidak licin
( 17.
Gudang
( (
( ( ( III
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18
Kualitas air
11
( ( (
) Bersih ) Gudang bahan makanan, bahan berbaya, alat kantor, alat rumah tangga,dll terpisah satu sama lain ) barang yang disimpan ditata rapi ) dilengkapi dengan rak ) tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
) Memenuhi syarat fisik
) Memenuhi syarat kimia ) Memenuhi syarat bakteriologis
Kualitas air
25
) Memenuhi syarat radioaktivitas
) -
19
( ( (
Toilet untuk umum
( ( (
Kamar mandi dan jamban untuk
penghuni/tamu yang menginap
10
( ( ( (
23
Pengolahan sampah - Tempat sampah
) Memiliki sasaran pengolaghan
iar limbah ) Air limbah mengalir dengan lancar ) Saluran air limbah sisitim tertutup ) Saluran air limbah kedap air ) Bersih dan tidak berbau ) letaknya tidak berhubungan 4
22
6 2
Pembuangan air limbah
Untuk hotel bintang 4 & 5 terse
dia air minum 750 1/ hari/ tempat tidur Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/ Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/ Untuk hotel bintang 1 tersedia air minum minimal 150 1/hari/ Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan Distribusi air menggunakan sisitim pirpipaan Terhindar dari cemaran silang
4 3 2 1
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu ) Lantai kedap air tidak licin Lantai miring kearah saluran pembuangan ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet karyawan wanita. ) Bersih dan tidak berbau ) Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur dan kamar tamu ) Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur - Di dalam kamar dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban. ) Lantai kedap air, mudah dibersihkan, 2 3 % ke arah saluran pembuangan. ) Terbuat dari bahan yang kuat,
1 3 3 2 2 2 5
ringan, tahan karat dan kedap air.
) Permukaan bagian dalam halus dan rata ) Mempunyai tutup yang mudah di buka/tutup tanpa mengotori tangan ) Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari. ) Mudah diisi dan dikosongkan setiap hari. ) Tidak permanen ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah. ) Frekwensi pengosongan/ pengang kutan sampah minimal 3 x 24 jam
( ( ( ( - Tempat pengumpul sampah sementara.
10
( ( ( (
24
Peralatan pencegahan masuknya
serangga dan tikus
( (
IV
KARYAWAN
25
Pakaian kerja
( ( ( (
26
Surat keterangan sehat dari
dokter yang masih berlaku
( ( ( ( ( (
1 27
2 Sertifikat khusus penyehatan makanan bagi petugas pengolahan makanan
) Dilengkapi dengan alat yang
dapat mencegah masuknya serangga dan tikus. ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk.
) Karyawan dilengkapai dengan
pakaian kerja ) Dipakai saat kerja ) Bersih ) Utuh/tidak sobek ) 80-100% jumlah karyawan memiliki ) 60-79% jumlah karyawan memiliki ) 40-59% jumlah karyawan mamiliki ) 20-39% jumlah karyawan memiliki ) 1-19% jumlah karyawan memiliki ) 0% jumlah karyawan memiliki
4 ( ( ( ( (
) 80-100% jumlah karyawan
memiliki ) 60-79% Karyawan memiliki ) 40-59% Karyawan mamiliki ) 20-39% Karyawan memiliki ) 1-19% Karyawan memiliki
28
Pemeriksaan rectalswab bagi
penjamah makanan
) 0% Karyawan memiliki
) 80-100% Karyawan penjamah
makanan ) 60-79% Karyawan penjamah makanan ) 40-59% Karyawan penjamah makanan ) 20-39% Karyawan penjamah makanan ) 1-19% Karyawan penjamah makanan ) 0% Karyawan penjamah makanan
( ( ( ( ( V
PELAYANAN MAKANAN DAN
MINUMAN
29
Dapur
( ) di ruang dapur minimal tersedia : tempat pencucian peralatan - tempat penyimpanan bahan makanan tempat pengolahan tempat persiapan tempat administrasi
30
Ruang makanan
) Luas dapur sekurang-kurangnya
40% dari ruang makanan atau 27% luas bangunan ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas / bau-bauan ) Dilengkapi sungkup asap ) tersedia fasilitas penyimpananpenyimpanan makanan panas dan dingin ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% M2/ kursi ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemar nya makanan ) Tersedia fasilitas cuci tangan
( ( ( ( ( ( (
2 2 2 3 3 2 2
31
Bahan makanan dan makanan
jadi
( ( (
) Kondisi Bahan Makanan Baik
) Kondisi makanan jadi baik ) suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat
3 3 2
32
Peralatan & perlengkapan
) Sebelum di pergunakan dalam ke
adaan bersih ) tahan karat dan tidak mengandung logam beracun ) Utuh, tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak kuman
( (
3 3
A.N. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Mengetahui : Pimpinan Hotel, 1. (.) NIP. (.) 2. (.) NIP. 3. (.) NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN HOTEL MELATI
1.
Nama Hotel
2.
Alamat Hotel/No.Telp
3.
Nama Pemimpin / Penanggung jawab :
4.
Jumlah Karyawan
5.
Izin Usaha nomor
6.
Puskesmas/ Kecamatan
7.
Nama pemeriksa / NIP
8.
a. Beri tanda V pada kotak [
: ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5)
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
NO
VARIABEL UPAYA
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
] Terhindar dari pencemaran
Kimia
I. A.
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM UMUM 1. Lokasi
SK ORE 6
[ [ 2. Lingkungan
[ [ [
B. C.
] Terhindar dari pencemaran
Fisika ] Terhindar dari perencanaan bakteri ] Tidak terletak didaerah banjir ] Bersih ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ berkembang biak serangga dan tikus ] Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang pengganggu lain ] Berpagar kuat ] Kokoh / Kuat ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak serangga dan tikus
3 2 1 4 3
3. Bangunan
[ [ [
PENGGUNAAN RUANG 4. Pembagian ruang
] Dipergunakan sesuai fungsinya
10
KONSTRUKSI 5. Lantai
[ [
] Bersih ] bahan kuat, kedap air permukaan rata ] Tidak licin ] yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadi genangan air (miring kearah saluran pembuangan) ] Bersih ] Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 4 ] Berwarna terang ] Tidak bocor/kuat ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air ] Tinggi dari lantai min 2,5 m ] Bersih ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik. ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu ] Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux ] Ruang tamu > 60 lux ] Ruang tidur 5 lux ] Lampu baca > 100 lux ] Ruang relax > 30 lux
4 3
[ [
6. Dinding
[ [ [
7. Atap
8. Langit-langit
9. Pintu
[ [ [ [ [ [ [
10. Pencahayaan
[ [ [ [ [
1 5 5
2 1
4 3 2 5 1 5 5 6 4 5 5 2 2 2 2 2
II A.
PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG UMUM 11. Kondisi ruang
[ [ [ [ [
B.
KHUSUS 12. Kamar tidur
[ [ [
13. Ruang istirahat karyawan
[ [
14. Kamar mandi, jamban dan
peturasan
[ [ [ [ [
] Tidak pengab ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman pathogen ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) ] Kamar gas beracun tidak melampaui ambang batas ] tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur <40 dBA, kantor < 75 dbA dapur < 80 dBA dan ruang pertunjukan < 90 dBA )
2 2
] Bersih ] Luas minimal - Single bed 4,5 m2 - Twin bed = 8 m2 ] Diding pintu, jendela yang tembus pandangan / cahaya dilengkapi tirai ] Bersih ] Tersedia jamban kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan wanita. ] Ruang istirahat karyawan terpisah dari ruang karyawan wanita. ] Tersedia kamar / locker ] Bersih ] Aliran air limbah lancar ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup ] perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar mandi, jamban dan peturasan. Untuk karyawan pria - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan. - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan. - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 2 jamban dan 3 peturasan.
4 5
4 Untuk karyawan wanita : - 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 1 jamban.
2 2 2
1 4 3
2 1 4 3 2 1
III
15. Kamar lena
16. Ruang cuci
17. Gudang
[ [ [ [ [
] ] ] ] ]
[ [ [
] ] ]
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 18. Kualitas air
11
[ [ [ [
] ] ] ]
19. Kuantitas air
25
[ [ [
] ] ]
[ [
] ]
20. Pembuangan air limbah
21. Toilet untuk umum
22. Kamar mandi dan jamban
untuk penghuni/tamu yang menginap
10
21 s/d 40 karyawan tersedia
2 kamar mandi dan 2 jamban 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban Bersih Udara ruang tertutup Tersedia lemari tertutup Bersih Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena kotor Lantai tidak licin Bersih Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain. Barang yang disimpan tertata rapih Tinggi rak dan lantai min 20 cm Dilengkapi dengan rak Memenuhi syarat fisik Memenuhi syarat kimia Memenuhi syarat bakteriologis Memenuhi syarat radiologis aktivitas Tersedia air min, 120 l/hari/lt/ tempat tidur. Air yang tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan. Memiliki sarana pengolahan air limbah Air limbah mengalir dengan lancar. Saluran air limbah dengan sistim tertutup. Saluran air limbah kedap air Bersih dan tidak berbau Letaknya tidak berhubungan dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu. Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan. Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita Bersih dan tidak berbau Letak tidak berhubungan dengan dapur, kamar tidur,
4 3 3 4 3 3 3 3
2 1 1 4 3 2 1 4 6 3 3 2 2 4 3 2 1 4 3
23. Pengolahan sampah
- Tempat sampah
[ [ [ [ [ [
- Tempat pengumpulan sampah sementara
[ [ [
24. Peralatan pencegahan
masuknya serangga dan tikus
[ [
IV
KARYAWAN 25. Pakaian kerja
26. Surat keterangan sehat dari
dokter yang masih berlaku
[ [ [ [ [
ruang tamu ] Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, min. 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur : Perbandingan jamban dengan tempat tidur min. 1 s/d 6 TT = 1 jamban 7 s/d 14 TT = 2 jamban 15 s/d 24 TT = 3 jamban 25 s/d 36 TT = 4 jamban 37 s/d 48 TT = 5 jamban 4 49 s/d 60 TT = 6 jamban - Lantai kedapa air, mudah di bersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran pembuangan
] Terbuat dari bahan yang kuat,
ringan, tahan karat dan kedap air. ] Permukaan bagian dalam halus dan rata. ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka/tutup tanpa mengotori tangan. ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produk sampah per hari ] Mudah diisi dan dikosongkan ] Sampah dari tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hari. ] Tidak permanen ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang ] Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah min. 3 x 24 jam. ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk.
] Karyawan dilengkapi dengan
pakaian kerja. ] Dipakai pada saat kerja ] Bersih ] Utuh/tidak sobek ] 80 100% jumlah karyawan memiliki ] 60 79% jumlah karyawan
1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
3 2 1 10 8
[ [ [ [ Total bobot
98
memiliki. ] 40 59% jumlah karyawan memiliki ] 20 39% jumlah karyawan memiliki ] 1 19% jumlah karyawan memiliki ] 0% jumlah karyawan memiliki Total Nilai / Skore
