Anda di halaman 1dari 14

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1.

NAMA HOTEL

2.

ALAMAT HOTEL PENANGGUNG

JAWAB HOTEL

3.

JUMLAH KARYAWAN

4.

IZIN USAHA NO.

5.

PUSKESMAS/KECAMATAN

6.

NAMA PEMERIKSA/NIP.

7.

a. Beri tanda V pada kotak (

:
:
:
) (kolom 4), dan lingkari nilai

(kolom 5) untuk
komponen penilaian yang sesuai.
b.

Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai


(kolom5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).

No
.
1
I
A.

Variabel
2
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN

Bo
bot

Komponen Penilaian

Nilai

UMUM
Lokasi

Lingkungan

(
(
(
(
(
(
(

(
Bangunan

B
4
C
5

) Bersih
) Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus.
) Dapat mencegah masuk &
berkembang biak binatang
pengganggu lain
) Berpagar kuat

PENGGUNAAN RUANG
Pembagian ruang
KONSTRUKSI
Lantai

(
(

) Kokoh / kuat
) Tidak memungkinkan sebagai
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus

) Dipergunakan sesuai fungsinya

(
(

) Bersih
) Bahan kuat, kedap air,
permukaan rata
) Tidak licin
) Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah
saluran pembuangan.

1
1

6
Dinding

1
(
(
(
2

4
3
2
1
4
3
2
1
5
5

10

(
(

) Terhindar dari pencemaran kimia


) Terhindar dari pencemaran fisika
) Terhindar dari pencemaran
bakteri
) Tidak terletak di daerah banjir

) Bersih
) Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
) Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
4

4
3
2
2

4
3
2
1
5

) Berwarna terang

Atap

(
(

) Tidak bocor/kuat
) Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air

Langit-langit

(
(

) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m


) Bersih

Pintu

) Dapat dibuka, ditutup/dikunci


dengan baik
) Dapat mencegah masuknya
binatang pengganggu

(
10

Pencahayaan

(
(
(
(
(

II.

11

Kondisi ruang

(
(

5
5
2
2
2
2
2

) Tidak pengab
) Bebas kuman alpha sterptococus
haemoliticus dan kuman
pathogen
) Tidak berbau (H2S dan amoniak)
) Kadar gas beracun tidak melebihi
nilai ambang batas.
) Tingkat kebisingan tidak melebihi
persyaratan (kamar tidur < 40
dBA kantor < 75 dBA, dapur < 80
dBA ruang penunjukan < 90 dBA.

2
2

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Bersih
Luas minimal :
Bintang 1 = 20 m2
Bintang 2 = 22 m2
Bintang 3 = 24 m2
Bintang 4 = 24 m2
Bintang 5 = 26 m2
Peralatan ditata rapi
Suhu 18 280C
Kelembaban 40 70 %
Dinding, pintu, Jendela dan lainlain yang tembus
pandang/cahaya dilengkapi tirai.

4
2

(
(

) Bersih
) Tersedia jamban, kamar mandi &
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita

4
3

13

PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/RUANG
UMUM

(
(

B
12

) Ruang untuk kegiatan dengan


rsiko kecelakaan tinggi > 300 lux
) Ruang tamu > 60 lux
) Lampu tidur 5 lux
) Lampu baca > 100 lux
) Ruang relax > 30 lux

5
5

KHUSUS
Kamar Tidur

Ruang istirahat karyawan

2
2
2

1
1
1
1

) Ruang istirahat karyawan pria


terpisah dari ruangan karyawan
wanita.
) Tersedia lemari/locker

) Bersih
) Aliran air limbah lancar
) Sarana pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
) Perbandingan jumlah karyawan
dengan min. kamar mandi,
jamban & peturasan

4
3
2

4
Untuk karyawan Pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi, 2 jamban dan 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan.
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban.
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamban.

(
Kamar mandi, jamban &
peturasan

(
(
(
(

14

15

Kamar lena

(
(
(

) Bersih
) Udara ruang segar
) Tersedia lemari tertutup

16

Ruang cuci

(
(

) Bersih
) Tidak memungkinkan tercampur
nya lena bersih dengan lena
kotor
) Lantai tidak licin

(
17.

Gudang

(
(

(
(
(
III

PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI

18

Kualitas air

11

(
(
(

) Bersih
) Gudang bahan makanan, bahan
berbaya, alat kantor, alat rumah
tangga,dll terpisah satu sama
lain
) barang yang disimpan ditata rapi
) dilengkapi dengan rak
) tinggi rak dari lantai minimal 20
cm

) Memenuhi syarat fisik


) Memenuhi syarat kimia
) Memenuhi syarat bakteriologis

Kualitas air

25

) Memenuhi syarat radioaktivitas

)
-

19

(
(
(

Toilet untuk umum

(
(
(

Kamar mandi dan jamban untuk


penghuni/tamu yang menginap

10

(
(
(
(

23

Pengolahan sampah
- Tempat sampah

) Memiliki sasaran pengolaghan


iar limbah
) Air limbah mengalir dengan
lancar
) Saluran air limbah sisitim
tertutup
) Saluran air limbah kedap air
) Bersih dan tidak berbau
) letaknya tidak berhubungan
4

22

6
2

Pembuangan air limbah

Untuk hotel bintang 4 & 5 terse


dia air minum 750 1/ hari/
tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia
air minimal 500 1/hari/
Untuk hotel bintang 2 tersedia
air minimal 300 1/hari/
Untuk hotel bintang 1 tersedia
air minum minimal 150 1/hari/
Air tersedia pada setiap tempat
kegiatan secara
berkesinambungan
Distribusi air menggunakan
sisitim pirpipaan
Terhindar dari cemaran silang

4
3
2
1

langsung dengan dapur, kamar


tidur, ruang tamu
) Lantai kedap air tidak licin
Lantai miring kearah saluran
pembuangan
) Toilet untuk pria terpisah dengan
toilet karyawan wanita.
) Bersih dan tidak berbau
) Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, kamar
tidur dan kamar tamu
) Perbandingan jumlah kamar
mandi dan jamban dengan
tempat tidur
- Di dalam kamar dilengkapi
dengan kamar mandi dan
jamban.
) Lantai kedap air, mudah
dibersihkan, 2 3 % ke arah
saluran pembuangan.
) Terbuat dari bahan yang kuat,

1
3
3
2
2
2
5

ringan, tahan karat dan kedap air.


) Permukaan bagian dalam halus
dan rata
) Mempunyai tutup yang mudah di
buka/tutup tanpa mengotori
tangan
) Jumlah dan volume tempat
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari.
) Mudah diisi dan dikosongkan
setiap hari.
) Tidak permanen
) Tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan binatang
) Mudah dijangkau oleh kendaraan
pengangkut sampah.
) Frekwensi pengosongan/
pengang kutan sampah minimal 3
x 24 jam

(
(
(
(
- Tempat pengumpul sampah
sementara.

10

(
(
(
(

24

Peralatan pencegahan masuknya


serangga dan tikus

(
(

IV

KARYAWAN

25

Pakaian kerja

(
(
(
(

26

Surat keterangan sehat dari


dokter yang masih berlaku

(
(
(
(
(
(

1
27

2
Sertifikat khusus penyehatan
makanan bagi petugas
pengolahan makanan

) Dilengkapi dengan alat yang


dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus.
) Sarana penyimpanan air harus
tertutup dan bebas jentik nyamuk.

) Karyawan dilengkapai dengan


pakaian kerja
) Dipakai saat kerja
) Bersih
) Utuh/tidak sobek
) 80-100% jumlah karyawan
memiliki
) 60-79% jumlah karyawan
memiliki
) 40-59% jumlah karyawan
mamiliki
) 20-39% jumlah karyawan
memiliki
) 1-19% jumlah karyawan memiliki
) 0% jumlah karyawan memiliki

4
(
(
(
(
(

) 80-100% jumlah karyawan


memiliki
) 60-79% Karyawan memiliki
) 40-59% Karyawan mamiliki
) 20-39% Karyawan memiliki
) 1-19% Karyawan memiliki

28

Pemeriksaan rectalswab bagi


penjamah makanan

) 0% Karyawan memiliki

) 80-100% Karyawan penjamah


makanan
) 60-79% Karyawan penjamah
makanan
) 40-59% Karyawan penjamah
makanan
) 20-39% Karyawan penjamah
makanan
) 1-19% Karyawan penjamah
makanan
) 0% Karyawan penjamah
makanan

(
(
(
(
(
V

PELAYANAN MAKANAN DAN


MINUMAN

29

Dapur

(
) di ruang dapur minimal tersedia :
tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan
makanan
tempat pengolahan
tempat persiapan
tempat administrasi

30

Ruang makanan

) Luas dapur sekurang-kurangnya


40% dari ruang makanan atau
27% luas bangunan
) Dilengkapi
alat
pengeluaran
udara panas / bau-bauan
) Dilengkapi sungkup asap
) tersedia fasilitas penyimpananpenyimpanan makanan panas
dan dingin
) Perlengkapan
ruang
makan
selalu bersih
) Ukuran ruang cukup memadai
(minimal 0,85% M2/ kursi
) Tempat peragaan makanan jadi
dapat menjamin tidak tercemar
nya makanan
) Tersedia fasilitas cuci tangan

(
(
(
(
(
(
(

2
2
2
3
3
2
2

31

Bahan makanan dan makanan


jadi

(
(
(

) Kondisi Bahan Makanan Baik


) Kondisi makanan jadi baik
) suhu penyimpanan & penyajian
makanan memenuhi syarat

3
3
2

32

Peralatan & perlengkapan

) Sebelum di pergunakan dalam ke


adaan bersih
) tahan
karat
dan
tidak
mengandung logam beracun
) Utuh, tidak retak/gompel dan
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang / berkembang
biak kuman

(
(

3
3


A.N. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
Mengetahui :
Pimpinan Hotel,
1. (.)
NIP.
(.)
2. (.)
NIP.
3. (.)
NIP.

PENILAIAN PEMERIKSAAN HOTEL MELATI


1.

Nama Hotel

2.

Alamat Hotel/No.Telp

3.

Nama Pemimpin / Penanggung jawab :

4.

Jumlah Karyawan

5.

Izin Usaha nomor

6.

Puskesmas/ Kecamatan

7.

Nama pemeriksa / NIP

8.

a. Beri tanda V pada kotak [

:
] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5)

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

] Terhindar dari pencemaran


Kimia

I.
A.

PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN UMUM
UMUM
1. Lokasi

SK
ORE
6

[
[
2. Lingkungan

[
[
[

B.
C.

] Terhindar dari pencemaran


Fisika
] Terhindar dari perencanaan
bakteri
] Tidak terletak didaerah banjir
] Bersih
] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/
berkembang biak serangga
dan tikus
] Dapat mencegah masuknya &
berkembang biak binatang
pengganggu lain
] Berpagar kuat
] Kokoh / Kuat
] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang /
berkembang biak serangga
dan tikus

3
2
1
4
3

3. Bangunan

[
[
[

PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang

] Dipergunakan sesuai
fungsinya

10

KONSTRUKSI
5. Lantai

[
[

] Bersih
] bahan kuat, kedap air
permukaan rata
] Tidak licin
] yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadi
genangan air (miring kearah
saluran pembuangan)
] Bersih
] Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
] Permukaan bagian dalam
mudah dibersihkan
4
] Berwarna terang
] Tidak bocor/kuat
] Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
] Tinggi dari lantai min 2,5 m
] Bersih
] Dapat dibuka, ditutup/dikunci
dengan baik.
] Dapat mencegah masuknya
binatang pengganggu
] Ruang untuk kegiatan dengan
resiko kecelakaan tinggi > 300
lux
] Ruang tamu > 60 lux
] Ruang tidur 5 lux
] Lampu baca > 100 lux
] Ruang relax > 30 lux

4
3

[
[

6. Dinding

[
[
[

7. Atap

8. Langit-langit

9. Pintu

[
[
[
[
[
[
[

10. Pencahayaan

[
[
[
[
[

1
5
5

2
1

4
3
2
5
1
5
5
6
4
5
5
2
2
2
2
2

II
A.

PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/ RUANG
UMUM
11. Kondisi ruang

[
[
[
[
[

B.

KHUSUS
12. Kamar tidur

[
[
[

13. Ruang istirahat karyawan

[
[

14. Kamar mandi, jamban dan


peturasan

[
[
[
[
[

] Tidak pengab
] Bebas kuman alpha
sterptococus haemoliticus dan
kuman pathogen
] Tidak berbau (H2S dan
amoniak)
] Kamar gas beracun tidak
melampaui ambang batas
] tingkat kebisingan tidak
melebihi persyaratan (kamar
tidur <40 dBA, kantor < 75 dbA
dapur < 80 dBA dan ruang
pertunjukan < 90 dBA )

2
2

] Bersih
] Luas minimal
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2
] Diding pintu, jendela yang
tembus pandangan / cahaya
dilengkapi tirai
] Bersih
] Tersedia jamban kamar mandi
dan peturasan yang terpisah
untuk karyawan pria dan
wanita.
] Ruang istirahat karyawan
terpisah dari ruang karyawan
wanita.
] Tersedia kamar / locker
] Bersih
] Aliran air limbah lancar
] Sarana pembuangan air
limbah kedap air dan tertutup
] perbandingan jumlah
karyawan dengan min. kamar
mandi, jamban dan peturasan.
Untuk karyawan pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia
3 kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan.
- 51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar mandi, 2
jamban dan 3 peturasan.

4
5

4
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2
kamar mandi dan 1 jamban.

2
2
2

1
4
3

2
1
4
3
2
1

III

15. Kamar lena

16. Ruang cuci

17. Gudang

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[

]
]
]

PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air

11

[
[
[
[

]
]
]
]

19. Kuantitas air

25

[
[
[

]
]
]

[
[

]
]

20. Pembuangan air limbah

21. Toilet untuk umum

22. Kamar mandi dan jamban


untuk penghuni/tamu yang
menginap

10

21 s/d 40 karyawan tersedia


2 kamar mandi dan 2
jamban
41 s/d 70 karyawan tersedia
3 kamar mandi dan 3
jamban
Bersih
Udara ruang tertutup
Tersedia lemari tertutup
Bersih
Tidak memungkinkan
tercampurnya lena bersih dan
lena kotor
Lantai tidak licin
Bersih
Gudang bahan makanan,
bahan berbahaya, alat kantor
alat rumah tangga, dll terpisah
satu sama lain.
Barang yang disimpan tertata
rapih
Tinggi rak dan lantai min 20
cm
Dilengkapi dengan rak
Memenuhi syarat fisik
Memenuhi syarat kimia
Memenuhi syarat bakteriologis
Memenuhi syarat radiologis
aktivitas
Tersedia air min, 120 l/hari/lt/
tempat tidur.
Air yang tersedia pada setiap
tempat kegiatan secara
berkesinambungan.
Memiliki sarana pengolahan
air limbah
Air limbah mengalir dengan
lancar.
Saluran air limbah dengan
sistim tertutup.
Saluran air limbah kedap air
Bersih dan tidak berbau
Letaknya tidak berhubungan
dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu.
Lantai kedap air, tidak licin,
lantai miring kearah saluran
pembuangan.
Toilet untuk pria tersedia
dalam toilet wanita
Bersih dan tidak berbau
Letak tidak berhubungan
dengan dapur, kamar tidur,

4
3
3
4
3
3
3
3

2
1
1
4
3
2
1
4
6
3
3
2
2
4
3
2
1
4
3

23. Pengolahan sampah


- Tempat sampah

[
[
[
[
[
[

- Tempat pengumpulan
sampah sementara

[
[
[

24. Peralatan pencegahan


masuknya serangga dan
tikus

[
[

IV

KARYAWAN
25. Pakaian kerja

26. Surat keterangan sehat dari


dokter yang masih berlaku

[
[
[
[
[

ruang tamu
] Perbandingan jumlah kamar
mandi dengan tempat tidur,
min. 1 kamar untuk setiap 1
s/d 10 kamar tidur :
Perbandingan jamban dengan
tempat tidur min.
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
4
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedapa air, mudah di
bersihkan, kemiringan 2-3 %
kearah saluran pembuangan

] Terbuat dari bahan yang kuat,


ringan, tahan karat dan kedap
air.
] Permukaan bagian dalam
halus dan rata.
] Mempunyai tutup yang mudah
dibuka/tutup tanpa mengotori
tangan.
] Jumlah dan volume tempat
sampah sesuai dengan produk
sampah per hari
] Mudah diisi dan dikosongkan
] Sampah dari tiap ruangan
diangkut/dikosongkan tiap hari.
] Tidak permanen
] Tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan
binatang
] Frekwensi pengosongan/
pengangkutan sampah min. 3
x 24 jam.
] Dilengkapi dengan alat yang
dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
] Sarana penyimpanan air harus
tertutup dan bebas jentik
nyamuk.

] Karyawan dilengkapi dengan


pakaian kerja.
] Dipakai pada saat kerja
] Bersih
] Utuh/tidak sobek
] 80 100% jumlah karyawan
memiliki
] 60 79% jumlah karyawan

1
1
1
1
1
1
1
1
5
5

3
2
1
10
8

[
[
[
[
Total bobot

98

memiliki.
] 40 59% jumlah karyawan
memiliki
] 20 39% jumlah karyawan
memiliki
] 1 19% jumlah karyawan
memiliki
] 0% jumlah karyawan memiliki
Total Nilai / Skore

6
4
2
0

Mengetahui :
Pimpinan Hotel,

(.)

A.N. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

(.)
NIP.