Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN PENELITIAN

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuisioner
yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subjek yang
memenuhi criteria penelitian.
Kuisioner terdiri dari empat bagian :
Bagian 1 Kuisioner Data Demografi (KDD)
Bagian 2 Kuisioner Pengetahuan keluarga tentang pengeobatan
Bagian 3 Kuisioner Sikap keluarga tentang Pengobatan
Bagian 4 Kuisioner Kepatuahan minum obat pasien skizofrenia
Tanggal
I.

kode :

Kuisioner Data Demografi


Petunjuk pengesian : Istilah data dibawah ini dengan check list () pada
kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.
Pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga yang merawat pasien :
1. Keluarga yang merawat pasien :
Nama
:
Jenis Kelamin :
Laki Laki
Umur
:
2. Tingkat Pendidikan

Perempuan

Tidak Sekolah
SD

SLTA
Akademi

SLTP

S1
Lain, sebutkan..

3. Hubungan dengan pasien

4. Sudah berapa lama pasien/


anggota keluarga mengalami sakit
II. Kuesioner pengetahuan keluarga pasien skizofrenia tentang pengobatan.
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang
disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban.

III.

N
O
1

PERNYATAAN

Obat harus diminum sesuai dengan dosis yang


telah diberikan oleh Rumah Sakit

Obat harus diberikan sesuai dengan saran


dokter

Obat yang di tebus harus sesuai dengan resep


yang diberikan oleh dokter

Obat yang ditebus harus sesuai dengan nama


pasien

Penderita Skizofrenia harus minum obat sesuai


dengan jadwal pemberian obat

Penderita Skizofrenia sekali-sekali boleh tidak


minum obat

Obat boleh dihentikan jika penderita telah


merasa baik

Obat harus disimpan ditempat yang sejuk dan


aman

1
0

Membawa pasien Kontrol ke Rumah Sakit jika


obat telah habis

Penderita
Skizofrenia
harus
pengobatan secara terus menerus

YA

TID
AK

menjalani

Kuisioner Sikap Kelurga terhadap Pengobatan.


Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang
disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban.
Ket :
SS : Sangat Setuju
TS : Tidak Setuju
R : Ragu-Ragu

S : Setuju
N

STS : Sangat Tidak Setuju


S

Pernyataan

T
S

Obat harus diberikan sesuai dengan

dosis obat

Obat harus diminum sesuai dengan

cara pemberian obat

Obat harus diminum sesuai dengan

waktu pemberian obat

Obat yang ditebus harus sesuai

dengan nama penderita

Obat kadang-kadang boleh tidak

diminum

Keluarga memberikan obat ketika

penderita kambuh

Keluarga

minum obat jika penderita telah

merasa baik
Keluarga mendukung

untuk minum obat

Keluarga

.
1

diminum dan ditelan oleh penderita


Obat yang diberikan kepada

penderita

resep

boleh

menghentikan

memastikan

harus

sesuai

IV. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat

penderita
obat

dengan

Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang


disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban.
N
O
1

PERNYATAAN

Pasien meminum obat sesuai dengan dosis


yang telah diberikan oleh Rumah Sakit

Obat harus diberikan sesuai dengan saran


dokter

Obat harus ditebus sesuai dengan resep dari


dokter

Obat yang ditebus harus sesuai dengan nama


pasien

Pasien Skizofrenia harus minum obat sesuai


dengan jadwal pemberian obat

Penderita Skizofrenia sekali-sekali boleh


tidak minum obat

Pasien tidak mengehentikan obat yang


dikonsumsi sebelum waktunya
Pasien/keluarga pasien tidak menebuus resep
obat karena obat terlalu mahal dan jaraknya
jauh
Keluarga selalu mengajak Pasien control
berobat sehari sebelum obat yang
dikonsumsi pasien habis

1
0

Pasien Skizofrenia selalu meminum obat


secara teratur

YA

TIDA
K