Evaluacion Radiografica Con Ortopantomografia de La Proximidad Del Tercer Molar Inferior y El Nervio Alveolar Inferior y Su Correlacion en Parestesias Postquirurgicas PDF

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
POSTGRADO DE CIRUGIA BUCAL
EVALUACION RADIOGRAFICA CON

ORTOPANTOMOGRAFIA DE LA
PROXIMIDAD DEL TERCER MOLAR
INFERIOR Y EL NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR Y SU CORRELACION EN
PARESTESIAS POSTQUIRURGICAS.
Trabajo especial de Grado presentado ante la

Ilustre Universidad Central de Venezuela por
el Odontlogo Fernando Angls, para optar al
Ttulo de Especialista en Ciruga Bucal.
Caracas, Mayo 2010

POSTGRADO DE CIRUGIA BUCAL
EVALUACION RADIOGRAFICA CON

ORTOPANTOMOGRAFIA DE LA
PROXIMIDAD DEL TERCER MOLAR
INFERIOR Y EL NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR Y SU CORRELACION EN
PARESTESIAS POSTQUIRURGICAS.
AUTOR:
Od. FERNANDO ANGLES
TUTOR:
Dra. MARVIS ALLAIS
Caracas, Mayo 2010
Aprobado en nombre de la Universidad Central de Venezuela por el

siguiente jurado examinador:
Firma__________________________________________________
(Coordinador) (Nombre y Apellido)
Firma
_______________________________________________________
(Nombre y Apellido)
Firma__________________________________________________
(Nombre y Apellido)
Lugar
Fecha:________________________________________________
Observaciones:__________________________________________
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
INDICE DE CONTENIDOS
Pgina.
RESUMEN.
INTRODUCCIN.
REVISIN DE LA LITERATURA.
-
Neurona.
Morfologa neuronal.
Fisiologa de la transmisin nerviosa .
Sinapsis.
Troncos Nerviosos.
Lesiones neurolgicas.
Clasificacin de las lesiones nerviosas.
Signos clnicos de las lesiones nerviosas .
Fisiologa de la regeneracin nerviosa .
Reinervacin distal .
Pgina.
-
Nervio Alveola r Inferior.
Relacin del tercer molar mandibula r

con el conducto del NAI .
Odontectomia terceros molares mandibulares

tcnica quirrgica.
Parestesia postoperatoria como complicacin

de la odontectomia de terceros molares
mandibulares.
Prevencin.
Evaluacin del paciente con

lesiones neurolgicas .
Estesiografa (o cartografa) .
OBJETIVOS GENERALES.
OBJETIVOS ESPECFICOS.
METODOLOGA .
Lugar de la investigacin.
Pgina.
Procedimientos para garantizar aspectos ticos

en las investigaciones con sujetos humanos.
Muestra de Estudio .
Criterios de inclusin.
Criterios de exclusin.
Tipo de estudio.
Definicin de las variables .
Procedimiento.
Metodologa y anlisis estadstico.
RESULTADOS.
DISCUSIN.
CONCLUSIN.
REFERENCIAS.
ANEXOS.
INDICE DE FIGURAS
Pgina .
Figura 1. Neurona.
Figura 2. Tronco Nervioso.
Figura 3. Neuroapraxia.
Figura 4. Axonotmesis.
Figura 5. Neurotmesis.
Figura 6. Nervio Trigmino.
Figura 7. Nervio Alveolar Inferior.
Figura 8. Puntos de examen con estesimetro
Area peribucal.
INDICE DE TABLAS
Pgina.
Tabla 1. Interpretacin test monofilamento

Semmes Westein, Sorri Baru Brazil.
Tabla 2. Distribucion Pac. por edad y sexo .
Tabla 3. Tipos de parestesia .
Tabla 4. Signos radiogrficos en relacin con los casos de
lesin Neuronal.
Tabla 5. Relacin de tipo de parestesia con los signos
clnicos de lesin neuronal.
INDICE DE GRFICOS
Pgina.
Grafico 1. Distribucin de pacientes por sexo.

Grafico 2. Distribucin de pacientes por edad.
Grafico 3. Distribucin de pacientes con lesin
Neuronal.
Grafico 4. Distribucin de pacientes por tipo de
Lesin neuronal.
Grafico 5. Distribucin de pac. por tipo de parestesia
Grafico 6. Distribucin de signos radiogrficos
En pacientes con parestesia.
Grafico 7. Distribucin de signos radiogrficos

En la poblacin total estudiada.
INTRODUCCIN
La odontectoma de los terceros molares incluidos es uno

de
los
procedimie ntos
maxilofacial,
este
ms
puede
comunes
traer
en
consigo
ciruga
una
bucal
serie
y
de
complicaciones perioperato rias y postoperatorias, una de ellas es

la lesin del nervio dentario inferior, esta complicacin tiene
Segn la literatura 1 una frecuencia que va del 0,5% al 5% . Esto
se debe a que el nervio dentario inferior transcurre en una
posicin muy cercana al pice de los terceros molares inferiores
y en ocasiones pueden estar en ntima relacin, de ah que
durante las maniobras de odontectoma, od ontoseccin, luxacin
o curetaje, existe alto riesgo de lesin, especialmente en los
casos en que el tercer molar y el nervio
estn en intimo
contacto.
Una definicin anatmica precisa del canal mandibular con
respecto al tercer molar inferior, es de suma importancia para
prevenir lesiones al nervio alveolar inferior durante la extraccin
quirrgica de los terceros molares inferiores retenidos.
El nervio alveolar inferior, desciende en una direccin

anterior, presentando importantes relaciones intraseas con las
races de los molares inferiores. Entre el pice del tercer molar
inferior y el canal mandibular pueden establecerse varios tipos
de relaciones, que se pueden y deben identificar antes de la
ciruga
usando
el
diagnostico
imagenolgico.
El
estudio
preoperatorio debe llevarse a cabo radiogrficamente para la

identificacin de la cercana del diente retenido con el canal
mandibular.
La
ortopantomografa o radiografa panormica es usada
frecuentemente como el mtodo radiolgico de eleccin para la

ciruga
de
terceros
molares.
Esta
tcnica
provee
buena
informacin en 2 dimensiones, cfalo -caudal y mesio -distal, sin

embargo la informacin de la morfologa en sentido vestibulo lingual que nos presenta es deficiente.
A pesar de sus limitaciones, la radiog rafa panormica ha
demostrado ser muy til en la identificacin de la anatoma del
canal mandibular y sus variaciones, las cuales pueden disminuir
el riesgo de fracaso en los procedimientos invasivos en la
mandbula. (Guimares. 2006) 1
Varias caracterst icas radiogrficas se han usado como signo

de cercana relacin entre el canal y las races de los molares
inferiores. Entre estas caractersticas tenemos:
-
Aumento de la radio lucidez de los pices dentales en la

cercana del conducto.
Desviacin del condu cto del nervio dentario inferior
Perdida de la continuidad de la cortical del conducto.
Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al conducto

dentario inferior.
(Felez-Gutierrez 1997) 1 .
Aun cuando estos signos puedan indicar cercana entre los

pices y el nervio alveolar inferior, la relacin vestbulo lingual
no
se
evidencia
en
las
radiografas
convencionales,
para
localizar el conducto del nervio alveolar inferior varias tcnicas

han sido usadas, entre ellas la de primera eleccin es la
Tomografa Computarizada, especialmente si se sospecha que
las
races
estn
rodeando
el
nervio,
la
Tomografa
Computarizada Volumtrica nos da una vista amplia del conducto

del nervio dentario inferior y la relacin con los pices dentarios.
Una
nueva
Computed
tcnica
de
Tomography
Tomografia
(TACT)
llamada
est
Tuned Aperture
siendo
usada
para
determinar la orientacin de las races hacia el canal mandibular.

La desventaja de todas estas tcnicas imagenologicas, es la alta
dosis de radiacin a la que es sometido el paciente y los costos. 1
A pesar de que la Tomografia Computarizada es el examen
ideal para evaluar la relacin entre NAI y los terceros molares
mandibulares, se ha demostrado que los signos radiogrficos
encontrados
en
perfectamente
la
con
ortopantomografa
los
encontrados
en
se
relaciona n
la
Tomografa
Computarizada, por lo que es necesario determinar cules son

los signos radiogrficos que correlacionan con las lesiones
postoperatorias del NAI.
Debido
que
la
ortopantomografa
es
el
estudio
radiogrf ico de eleccin para planificar la odontectomia de los

terceros
molares 1 ,
Evaluar
la
el
utilidad
presente
de
la
trabajo
radiografa
tiene
como
panormica,
objetivo
para
la
prediccin de posibles lesiones al nervio alveolar inferior durante

la
odontectoma
de
los
terceros
molares
mandibulares
determinar cules son las evidencias radiogrficas que pueden

sugerir la posible lesin del NAI durante la odontectoma de los
terceros molares.
REVISIN DE LA LITERATURA
NEURONA
Las neuronas son un tipo de clulas del sistema ner vioso cuya
principal
caracter stica
es
la
excitabilidad
de
su
membrana
plasmtica; estn especializadas en la recepcin de est mulos y

conduccin del impulso ner vioso (en forma de potencial de accin )
entre ellas o con ot ros tipos celulares, como por ejempl o las f ibras
musculares de la placa motora. Son altament e dif erenciadas, la
mayor a de las neuronas no s e dividen una vez alcanzada su
madurez;
no
obstante,
una
minor a
lo
hace. 2
Las
neuronas
presentan unas caracter st icas morf olgicas t picas que sust entan sus
f unciones: un cuerpo celular o per icarion, central; una o var ias
prolongaciones cortas que generalmente transmiten impulsos hacia el
soma celular, denominadas
dendr itas; y una prolongacin larga,
denom inada axn o cilindroeje, que conduce los im pulsos desde el

soma hacia otra neurona u rgano diana. 3
Morfologa
Una
neurona
tpica
consta
de:
un
ncleo
voluminoso
central, situado en el soma; un pericarion que alberga los

orgnulos celulares tpicos de cualquier clula eucariota ; y
neuritas (esto es, generalmente un axn y varias dendritas) que
emergen del pericario n 3 .
Ncleo
Situado en el cuerpo celular, suele ocupar una posicin
central y ser muy conspicuo (visible), especialmente en las
neuronas pequeas. Contiene uno o dos nuclolos prominentes,
as
como
una
cromatina
dispersa,
lo
que
da
idea
de
la
relativamente alta actividad transcripcional de este tipo celular.

La envoltura nuclear, con multitud de poros nucleares , posee una
lmina nuclear muy desarrollada. Entre ambos puede aparecer el
cuerpo accesorio de Cajal , una estructura es frica de
1 m de
dimetro que corresponde a una acumulacin de protenas ricas

en los aminocidos arginina y tirosina 4 .
Pericarion
Diversos organelos llenan el
citoplasma que rodea al
ncleo. El organelo ms notable, por estar el pericarion lleno de

ribosomas libres y adheridos al retculo rugoso , es la llamada
sustancia de Nissl. Al microscopio ptico , se observan como
grumos
basfilos,
al
electrnico,
como
apilamientos
de
cisternas del retculo endoplasmtico. Tal abundancia de los

organelos relacionados en la sntesis proteica se debe a la alta
tasa
biosinttica
del
pericarion.
Estos
son
particularmente
notables en neuronas motoras somticas, como las del ucerno

anterior de la medula espinal o en ciertos ncleos de nervios
craneales motores. Los cuerpos de Nissl no solamente se hallan
en el pericarion sino tambin en las dendritas, aunque no en el
axn, y es lo que permite diferenciar de dendritas y axones en el
neurpilo 4 .
El aparato de Golgi, que se descubri originalmente en las
neuronas,
es
un
sistema
muy
desarrollado
de
vesculas
aplanadas y agranulares pequeas. Es la regin donde los

productos de la sustancia de Nissl posibilitan una sntesis
adicional. Hay lisosomas primarios y secundarios (estos ltimos,
ricos en lipofuscina, pueden marginar al ncleo en individuos de
edad avanzada debido a su gran aume nto). 4 Las mitocondrias,
pequeas
redondeadas,
poseen
habitualmente
crestas
longitudinales.
En
cuanto
al
citoesqueleto,
el
pericarion
es
rico
en
microtbulos (clsicamente denominados neurotbulos , que son

idnticos
filamentos
los
microtbulos
intermedios
de
clulas
(denominados
no
neuronales)
neurofilamentos
por
y
la
razn antes mencionada). 5 Los neurotbulos se relacionan con el

transporte rpido d e las molculas de protenas que se sintetizan
en el cuerpo celular y que se llevan a travs de las dendritas y el
axn. 6
Dendritas
Las
dendritas
son
ramificaciones
que
proceden
del
soma
neuronal. Consisten en proyecciones citoplasmticas envueltas

por una membrana plasmtica sin envoltura de mielina. En
ocasiones, poseen un contorno irregular, desar rollando espinas.
Sus
orgnulos
componentes
caractersticos
son:
muchos
microtbulos y pocos neurofilamentos, ambos dispuestos en

haces paralelos; muchas mitocondrias; cuerpos de Nissl, ms
abundantes
en
la
zona
adyacente
al
soma;
retculo
endoplasmtico
liso,
especialmente
en
forma
de
vesculas
relacionadas con la sinapsis. 3
Axn
El axn es una prolongacin del soma neuronal recubierta por
una o ms clulas de Schwann en el sistema nervioso perifrico
de vertebrados, con produccin o no de mielina. Puede dividirse
en forma centrfuga al pericarion, en: cono axnico, segmento
inicial, resto del axn 3 .
Cono axnico: Adyacente al per icar ion, es muy visible en las

neuronas de gran tamao. En l se obser va la pr ogresiva
desapar icin de los grumos de Nissl y la abund ancia de
microtbulos y neur of ilamentos, que en esta zona, se organizan
en haces paralelos que se proyectarn a lo largo del axn 7 .
Segmento inicial: En l com ienza, de existir, la mielinizacin

ext erna. En el cit oplasma, a esa altur a se detecta una zona rica
en material electronodenso en cont inuidad con la membr ana
plasmtica, constituido por mater ial f ilamentoso y part culas
densas; se asume que inter viene en la generacin del potencial
de accin que transmitir la seal sinptica. En cuanto al
citoesquelet o, posee esta zona la organizacin propia del resto
del axn. Los microt bulos, ya polar izados, poseen la pr otena
1 0 per o no la protena MAP-2. (Protenas que intervienen en la

f ormacin de los microtbulos, durante la f ormacin del axn o
las dendr itas) 7
Resto del axn : En esta seccin comienzan a aparecer los

ndulos de Ranvier y las sinapsis 8 .
Figura 1.
ww w. uta de o .e d u.c o/ .. . /ps ic ol o g ia /n e ur on a.j p g
FISIOLOGIA DE LA TRANSMISIN
NERVIOSA
La unidad bsica de la transmisin de impulso nervioso es
la sinapsis, lugar donde las seales pasan de la fibrilla nerviosa
terminal de una neurona hacia la siguiente neurona.
Sinapsis
La sinapsis
es una unin intercelular especializada entre
neuronas. En estos contactos se lleva a cabo la transmisin del

impulso nervioso. ste se inicia con una descarga qumica que
origina una corriente elctrica en la membrana de la clula
presinptica (clula emisora); una vez que este impulso nervioso
alcanza el extremo d el axn, la propia neurona segrega un tipo
de protenas (neurotransmisores) que se depositan en el espacio
sinptico, espacio intermedio entre esta neurona transmisora y la
neurona postsinptica (receptora). Estos neurotransmisores son
los encargados de ex citar o inhibir la accin de la otra neurona 9
Desde
el punto
de
vista
histolgico
y funcional,
una
neurona tiene tres zonas principales: el cuerpo o soma, las
dendritas y el axn. Estos dos ltimos elementos son los

encargados de establecer las relaciones sinpticas: las dendritas
son como antenas o tentculos que reciben la mayora de la
informacin que proviene de otras clulas; el axn, por su parte,
es el cable con el que una neurona se conecta a otras.
Las conexiones pueden establecerse a muy corto alcance,
a unos cientos de micrmetros a la redonda, o a distancias
mucho mayores. Las moto neuronas de la espina dorsal, por
ejemplo, se comunica n directamente con rganos como los
msculos
para
dar
lugar
al
movimiento
(sinapsis
neuromuscular). 1 0
Una sinapsis prototpica, como las que aparecen en los
botones
dendrticos ,
consiste
en
unas
proyecciones
citoplasmticas con forma de hongo desde cada clula que, al

juntarse, los extremos de ambas se aplastan uno contra otro. En
esta zona, las membranas celulares de ambas clulas se juntan
en una unin estrecha que permite a las molculas de seal
llamadas neurotransmisores pasar rpidamente de una a otra
clula por difusin. El canal de unin de la neurona postsinptica
es de aproximadamente 20 nm de ancho, y se conoce como
hendidura s inptica. 1 0
Estas sinapsis son asimtricas tanto en su estructura como

en su funcionamiento. Slo la neurona presinptica segrega los
neurotransmisores, que se unen a los receptores transmembrana
que la clula postsinptica tiene en la hendidura. El terminal
nervioso presinptico (tambin llamado botn sinptico o botn)
normalmente emerge del extremo de un axn, mientras que la
zona postsinptica normalmente corresponde a una dendrita, al
cuerpo celular o a otras zonas celulares.
La zona de la sinapsis donde se libera el neurotransmisor
se denomina zona activa. En las zonas activas, las membranas
de las dos clula s adyacentes estn unidas estrechamente
mediante protenas de adhesin celular. Justo tras la membrana
de la clula postsinptica aparece un complejo de protenas
entrelazadas denominado densidad postsinptica .
Las
protenas
de
la
densidad
postsinptica
cumplen
numerosas funciones, que van desde el anclaje y movimiento de

receptores de neurotransmisores de la membrana plasmtica,
hasta el anclaje de varias protenas regu ladoras de la actividad
de estos receptores. 1 0
TRONCOS NERVIOSOS.
Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas
agrupadas
en
fascculos
(funculos).
Cada
fascculo
est
compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras,

sensitivas
simpticas,
aunque
todas
ellas
pueden
estar
contenidas en un fascculo.
Cada fibra nerviosa (axn) est rodeada por una lmina de

tejido conectivo denominada endoneuro, cuya funcin es la
proteccin y nutricin de los axones. Los fascculos se hayan
rodeados uno por uno por una lmina de tejido conectivo definida
como perineuro y que contribuye a la fuerza tensil del nervio. Los
grupos
fascculares
se
agrupan
por
tejido
areolar
laxo
denominado epineuro que los nutre y protege. El tronco nervioso

constituido por numerosos fascculos presenta una movilidad
considerable dentro del epineuro. La proporcin entre tejido
nervioso y tejido conectivo vara segn el tipo de nervio y la
localizacin. El tejido conectivo entre los fascculos se denomina
tejido interfascicular siendo una prolongacin del epineuro. Los
fascculos se van ramificando y anastomosando entre ellos
formando un plexo nervioso intraneural que lleva a continuas
variaciones de la topografa fascicular (Sunderland). Dichas

interconexiones son frecu entes en los segmentos proximales e
infrecuentes
en
los
distales,
permitiendo
una
diseccin
interfascicular en los segmentos nerviosos distales sin lesionar

las
fibras
trminos
nerviosas
generales,
(Jabaley
el
mayor
colaboradores,
grado
de
1980) 11 .
En
an astomosis
interfascicular aparece a nivel del plexo lumbar y braquial. 11
El aporte vascular lo constituye un plexo vascular complejo,

compuesto por dos sistemas arteriales uno extrnseco y otro
intrnseco anastomosados entre s. El sistema extrnseco se
localiza en la superficie del nervio manteniendo una posicin
relativamente constante a lo largo de toda la longitud del nervio,
aportando de forma mesoneural un nmero de arterias nutricias
que varan en tamao y
intervalos irregulares. 11
nmero, penetrando en el nervio a
Figura 2.
LESIONES NEUROLGICAS
Las
lesiones
nerviosas
pueden
afectar
troncos
tanto
sensitivos como motores. En ciruga oral, la gran mayora de

estas temibles complicaciones (en especial desde el punto de
vista mdico legal) afecta troncos nerviosos sensitivos de la
segunda y tercera rama del V par craneal, en especial el nervio
alveolar inferior, el nervio lingual, el nervio palatino anterior, el
nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario. Las lesiones a los
nervios
facial,
glos ofarngeo
hipogloso
son
un
evento
extremadamente raro en este tipo de ciruga, ya que est fuera

de los campos quirrgicos que nos interesan. 1 2
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

NERVIOSAS
La clasificacin fue establecida por Seddon en 1943,
ampliada por Sun derland en 1951 y mejorada por Mackinnon. Las
clasificaciones segn estos autores son las siguientes:
Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos:
neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis. 11
Neuroapraxia: se define por un bloqueo de cond uccin

local del impulso nervioso, con parlisis distal, relacionada
con la compresin o estiramiento de un tronco nervioso
durante
una
intervencin
al
edema
postoperatorio
perineural, pero con integridad de los axones y de las

vainas de revestimiento d el nervio 1 2 , presentando una
recuperacin
funcional
Macroscpicamente
el
completa
nervio
no
(das
presenta
semanas).
lesiones,
histolgicamente aparecen segmentos desmielinizados. Al
no existir lesin axonal ni degeneracin Walleriana, no

existe regenera cin y con ello tampoco existe signo de
Tinel a nivel de la lesin.
La
degeneracin
walleriana,
consiste
en
la
desestructuracin del axn y de su vaina de mielina tras

una lesin en la parte proximal del axn o del soma
neuronal. 11
El signo de Tinel Es una sensacin de hormigueo
desencadenada por la estimulacin de la punta de las
fibras nerviosas en vas de regeneracin. 1 9
Figura 3.
Axonotmesis: se define por una discontinuidad anatmica

axonal,
pero
con
conserva cin
de
las
vainas
de
revestimiento del n ervio. Se produce una degeneracin

Walleriana
del
mun
distal
hasta
sus
ramificaciones
terminales, mientras que el mun proximal se degenera

hasta el primer nudo de Ranvier. Despus se produce a
partir del mismo una regeneracin axonal proximal dirigida
a receptores perifricos especficos. Tanto el perineuro
como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin
nerviosa ser de aproximadamente 1 a1,5 mm. por da 11
siguiendo la gua representada por las vainas nerviosas
sanas. La recuperacin funcional p uede producirse si la
regeneracin sucede en su totalid ad, pero puede necesitar
varios meses. 1 2
Figura 4.
Neurotmesis:
es
la
lesin
nerviosa
ms
severa,
equivalente a una disrupcin fisiolgica completa tanto de

los axones como de las vainas de revestimi ento del nervio,
pudiendo
no
momento. 11
esquemas
La
existir
una
degeneracin
expuestos
seccin
nerviosa
Walleriana,
ante riormente,
en
sigue
mientas
el
los
que
la
regeneracin, al carecer de la gua suministrada por las

vainas nerviosas, puede producirse en forma desordenada
con
la
formacin
del
denominado
neuroma
de
amputacin. 1 2
Tras la lesin, la funcin nerviosa se degenera de forma
secuencial:
temperatura,
motora,
dolor
sensibilidad
y
propioceptiva,
componente
simptico.
recuperacin nervio sa se refleja en sentido inverso.
Figura 5.
tacto,
11
La
Sunderland ampli la clasificacin sobre la base que la

axonotmesis presenta un pronstico muy variado. Subdividi la
axonotmesis de Seddon en tres grados, dependiendo del grado
de lesin del componente cone ctivo del nervio. 11
CLASIFICACION DE SUNDERLAND 1951
Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin

funcional es completa al cabo de semanas o meses. 11
Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero

los axones estn fisiolgicame nte interrumpidos. Dado que
el endoneuro est ntegro, la regeneracin axonal est
dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se
puede esperar una recuperacin funcional completa. El
tiempo de recuperacin depende del nivel de la lesin
(generalmente
meses),
dado
que
los
axones
regenerarse distalmente hasta el rgano diana.
11
deben
Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro

el perineuro. La recuperacin funcional es incompleta por
una serie de razones: la primera es una lesin retrgrada
de los cuerpos celulares de mayor grado, que puede llegar
a destruir la neurona o retrasar su recuperacin. En
segundo
lugar,
aparece
fibrosis
interfascicular
por
presentar una lesin del endoneuro, lo que interfiere en la

regeneracin axonal. La tercera, es el resultado de un
mayor lapso de tiempo para inervar al rgano diana, que ha
podido sufrir cambios secundarios a la denervacin, que
impidan una recuperacin completa. 11
Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido

cicatricial
que
contiene
los
fascculos
nerviosos
interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis

interfascicular es ms acusada, por lo que la recuperacin
es mnima. Presenta un signo de Tinel a nivel de la lesin
que
no
reseccin
progresa
del
hacia
segmento
distal.
ste
lesionado
quirrgica o la reconstruccin nerviosa. 11
grado
pre cisa
reparacin
la
la
Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en

lesiones abiertas siempre est indicada una exploracin
quirrgica.
La
recuperacin
funcional
espo ntnea
no
existe. 11
La clasificacin de Sunderland 1951 presenta una descripcin

anatmica de la lesin nerviosa, estando su utilidad clnica en
debate. La mayora de las lesiones no se pueden clasificar en un
slo grado, dado que las lesiones mixtas son frecuentes a nivel
de los nervios perifricos. Por ello, Mackinnon ha descrito un VI
grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de
Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado. 11
SIGNOS
CLINICOS
DE
LAS
LESIONES
NERVIOSAS
Los sntomas consecuentes de una lesin nerviosa de un

nervio sensitivo pueden ser diferenciados en:
Hipoestesia:
sensibilidad
reducida
en
el
territorio
de
el
territorio
de
inervacin.
Parestesia:
sensibilidad
alterada
en
inervacin.
Disestesia: sensibilidad alt erada asociada con dolor en el

territorio de inervacin.
Anestesia: ausencia de sensibilidad en el territorio de

inervacin.
Hiperestesia: sensibilidad acentuada en el territorio de

inervacin.
Por otra parte, los signos de lesin de un nervio motor pue den
estar representados por una paresia (dis funcin motora parcial
de los msculos inervados) o por una parlisis (ausencia de
movilidad de los msculos inervados). 1 2
FISIOLOGA
DE
LA
REGENERACIN
NERVIOSA
Durante
las
primeras
seis
horas,
se
produce
una
regeneracin axonal de varios milmetros desde el ndulo de

Ranvier
terminal
a travs de los espacios creados por la
retraccin de las clulas de Schwann. Dicho primer brote axonal

es sustituido durante las primeras 27 horas por un brote axonal
permanente, que presenta su citoesqueleto conformado, creando
una
unidad
Inicialmente
regeneradora
constituida
delimitada
por
por
el
fibras
perineuro.
amielnicas
independientemente del nervio de origen, pudiendo llegar a ser

mielnicas posteriormente. A nivel del extremo distal de cada
brote
axonal
se
encuentra
una
filopodia
rica
en
actina
denominada cono de crecimiento; dicho cono es una estructura

mvil especializada como aparato explorador, presentando una
afinidad por la superficie interna de la lmina basal de las
clulas de Schwann.
El cono segrega proteasas que disuelven la matriz a su

paso para facilitar el camino hacia su rgano diana. Un retraso
en la regeneracin axonal de varios das a semanas atribuible al

tejido cicatricial, puede llevar a la formaci n de un neuroma
secundario (neuroma de amputacin) y a la incapacidad del cono
de alcanzar el rgano diana, quedando perdido en el tejido
extraperineural, clnicamente se ve reflejado por dolor crnico y
ausencia de recuperacin funcional. 11
El cono de c recimiento responde a cuatro clases de factores:
(1) Factores Neurotrficos.
(2) Factores Promotores axonales.
(3) Factores Sintetizadores de matriz.
(4) Factores Metablicos.
Los factores neurotrficos son protenas macromoleculares

presentes
en
re ceptores
motores
sensitivos
denervados.
Tambin se localizan a ni vel de las clulas de Schwann, a yudan

en la supervivencia, extensin y maduracin neuronal. El factor
neurotrfico original es un factor de crecimiento que, aparte de
promover la superviven cia y el crecimiento axonal, tambin
presenta una funcin quimiotctica como gua de la regeneracin
axonal y afecta a la morfologa del cono de crecimiento. Otros
factores neurotrficos son: factor neurotrfico ciliar y el factor de

crecimiento del nervio motor, que tambin juegan un papel
importante en la supervivencia y la regeneracin neuronal.
Los
factores
promotores
axonales
son
glicoprotenas
unidas a algn substrato que promueven el crecimiento axonal.

La laminina, uno de los componentes mayoritar ios de la lmina
basal de las clulas de Schwann, est unida al colgeno tipo IV,
a proteoglicanos, entactina y se ha demostrado que aceleran la
regeneracin axonal. La fibronectina, molculas de adhesin
neuronal y N -cadherin son otros factores promotore s axonales.
El
fibringeno
es
un
factor
sintetizador
de
matriz,
polimeriza junto a la fibronectina para formar una matriz de

fibrina, que es un importante substrato para la migracin celular
en la regeneracin nerviosa. 11
Los factores metablicos son un conjunto de sustancias

que facilitan la regeneracin nerviosa, pero no pueden ser
clasificadas en ninguno de los tres grupos anteriores. Entre ellos
se incluyen
factores de
crecimiento fibroblsticos cidos
bsicos, insulina, factor de crecimiento simila r a la insulina,
leupeptin,
inhibidor
de
la
proteasa
derivado
de
la
gla,
estimulacin elctrica y hormonas (tiroideas, corticotropinas,

estrgenos y testosterona). 11
REINERVACIN DISTAL
Tras
la
denervacin,
las
estructuras
distales
estn
sometidas a una serie de cambios. En lesiones de nervios

perifricos
mayores
(plexo
braquial)
presentar osteoporosis por la
el
hueso
ausencia de
comienza
movimiento, las
articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis,

retracciones y rigideces. Los msculos comienzan a atrofiarse
presentando una fibrosis intersticial, pero permaneciendo viables
un mnimo de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un
30% en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el segundo y
alcanzando una atrofia muscular relativamente estable entre un
60
y 80%
al
cuarto
mes,
aproximadamente.
sta
atrofia
muscular se ve reflejada en los cortes histolgicos por un

descenso importante del volumen de las fibras musculares, de
aproximadamente un 80 -90%. El nmero de placas motoras
aumenta y los msculos presentan un estado de hipersensibilidad
que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la progresin de
la fibrosis, disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional

tras la reinervacin si sta no ocurre a lo largo del primer ao.
Distalmente los nervios sensitivos buscan sus rganos

diana (corpsculos de Meissner, corpsculos de Ruffini y clulas
de Merkel). Existe unanimidad sobre la degeneracin de los
rganos sensitivos distales, pero el lapso de tiempo en el cual
permanecen
funcionalmente
reinervables
no
est
tan
claro,
presentando un rango entre uno y varios aos. Al igual que

ocurre con la reinervacin muscular, a mayor precocidad de
reinervacin, mayores son las posibilidades de una recuperacin
funcional completa. 11
NERVIO ALVEOLAR INFERIOR.

El nervio alveolar es un nervio mixto, rama terminal del
nervio maxilar inferior o mandibular (v3), que a su vez es rama
terminal del nervio trigmino (V par craneal), tras separarse en el
ganglio de Gasser, el trigmino emite tres ramifi caciones, el
nervio oftlmico o (v1), el nervio maxilar superior o (v2) y el
nervio maxilar inferior o mandibular (v3), este se dirige hacia
abajo
adelante
temporobucales,
emitiendo
ramos
para
ramos
el
velo
colaterales
del
temporales,
paladar
ramos
ariculotemporales.
Posteriormente se divide en sus ramos terminales, Lingual
y Alveolar Inferior, este ltimo, sigue el recorrido hacia abajo y
adelante entre los msculos pterigoideos, acompaado por el
nervio lingual (ramo terminal del nervio mandibular) y la arteria
alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), la cual lo irriga,
antes de penetrar en el hueso de la mandbula por el agujero
mandibular emite
dos ramos colaterales, el ramo comunicante
con el nervio lingual y el nervio del msculo milohioide o que

inerva al msculo homnimo y al vientre anterior del msculo
digastrico.
Finalmente, penetra en el conducto mandibular (conducto
del nervio alveolar inferior) por el agujero mandibular, ubicado a
mitad de la altura de la rama mandibular, por detrs d e la lingula
de la mandbula, acompaado por la arteria alveolar inferior
recorre el conducto mandibular en cercana a las races de los
molares, emitiendo ramificaciones para cada raz, inervando as
los dientes de cada
hemiarcada, desde los molares has ta el
canino, tambin emite ramos gingivales inervando as hueso y

enca.
A nivel del foramen o agujero mentoniano, el nervio

alveolar inferior se bifurca dando sus ramos terminales, El Plexo
Alveolar Inferior que inerv a los dientes anteroinferiores y El
Nervio Mentoniano que inerva la piel y mucosa del labio inferior y
la piel del mentn. 1 3
Figura 6.
RELACION DEL TERCER MOLAR

MANDIBULAR CON EL CONDUCTO DEL
NAI.
El nervio alveolar inferior, despus de entrar en el hueso
por el foramen mandibular, desci ende en una direccin anterior,
recorre el conducto mandibular en cercana a las races de los
molares, emitiendo ramificaciones para cada raz, inervando as
los dientes de cada
hemiarcada; presentando importantes
relaciones intraseas con las races de los molares inferiores.

Entre
el
pice
del
tercer
molar
inferior
el
canal
mandibular pueden establecerse varios tipos de relaciones, como

la simple cercana de la raz al conducto NAI, curvaturas
radiculares cercanas al conducto, races ro deando el conducto
del NAI, entre otras, que se pueden y deben identificar antes de
la
ciruga,
usando
el
diagnostico
imagenolgico,
para
la
identificacin de la cercana del diente retenido con el canal

mandibular. 1 4
Figura 7.
La
ortopantomografa
radiograf a
panor mica
es
el
mtodo imagenolgico radiogrfico ms utilizado mundialmente

para el diagnostico y planificacin de la odontectoma de los
terceros molares mandibulares. 1 4
La ortopantomografa o radiograf a panormica es una
tcnica radiolgica que representa, en una nica pelcula, una
imagen general de los maxilares, la mandbula y los dientes, por
tanto, es de primordial utilidad en el rea dentomaxilomandibular,
ya que ampla el campo de diagnstico en un 70% y reduce la
dosis de radiacin de la superficie cutnea en un 90% con
respecto a las series radiogrficas periapicales. 1 5
El sistema se basa en los principios de la tomografa o
radiografa por secciones, en la cual se obtiene de la forma ms
ntida posible la imagen de un plano del objeto, a la vez que se
difumina todo aquello que se encuentra fuera del mismo. El

elemento fundamental en est e mtodo es el uso de diafragmas
lineales, estrechos y largos, en forma de ranura. Son dos: uno va
colocado entre el tubo y la cabeza del paciente, otro entre la
cabeza y la pelcula; ambos enfrente el uno del otro para dejar
pasar un haz de radiacin line al sumamente fino. Al girar el tubo,
el haz de rayos gira con un determinado centro de rotacin o
varios centros, actuando sobre el objeto situado ms all del
centro
rotacional.
Debido
la
limitacin
realizada
por
los
diafragmas, solo se impresiona la pa rte de la pelcula que

aparece
en
cada
momento
detrs
de
la
hendidura
correspondiente. 1 5
Las ventajas de la ortopantomograf a son: 1 5
Mayor amplitud de registros en una sola pelcula
Reconocimiento de las interrelaciones funcionales,

patolgicas
de
sus
e fectos
sobre
el
sistema
masticatorio.
Posibilidad de comparacin entre ambos lados.
Baja dosis de radiacin.
Comodidad
para
ortopantomograf a
el
paciente,
lo
que
especialmente
hace
til
la
en
exploraciones sistemticas .
Las desventajas de la ortopantomog rafa son: 1 5
Menor nitidez y prdida de detalle.
Deformacin y magnificacin de la imagen.
Defectuosa visualizacin de los senos y el tercio

medio de la cara.
No hay localizacin bucopalatina o bucolingual de

cuerpos extraos.
Superposicin de
estructuras
normales que simulan
alteraciones.
Esta tcnica provee buena informacin en 2 dimensiones,
cfalo-caudal y mesio-distal, sin embargo la informacin
en
sentido vestibulo -lingual que nos presenta es deficiente 1 4 , por lo

cual aun cuando nos proporcione bue na informacin sobre la
cercana de los pices al conducto del NAI en sentido cfalo
caudal, la relacin vestbulo lingual
de los mismos, no se
evidencia en las radiografas panormicas, ni en ninguna otra

radiografa convencional;
para localizar el co nducto del nervio
alveolar inferior, varias tcnicas han sido usadas, entre ellas la
de primera eleccin, o el Gold Standar, es la Tomografa

Computarizada, especialmente si se sospecha que las races
estn
rodeando
el
nervio,
la
Tomografa
Computarizada
Volumtrica nos da una vista amplia del conducto del nervio

dentario inferior y la relacin con los pices dentarios.
Nuevas
tcnicas de Tomografa, Tuned Aperture Computed Tomography

(TACT) estn siendo usadas para determinar la orientacin de
las races hacia el canal mandibular 1 .
Las tomograf as nos presentan informacin adicional cuando hay
una cercana relacin del canal del NAI con la races de los
dientes, por su capacidad de presentar una vista transversal de
la
mandbula
mostrar
con
exactitud
la
posicin
de
las
estructuras anatmicas de relevancia. 1
La desventaja de todas estas tcnicas imagenolgicas, es

la alta dosis de radiacin a la que es sometido el paciente, cerca
de 300 veces mayor a la que se somete al paciente en una Rx.
Panormica en caso de una TC. Y 10 veces mayor en el caso de
un Cone Beam CT. , la poca disponibilidad de los tomgrafos y
los elevados costos para el paciente. 1
Por estas razones y a pesar de sus limitaciones, la

radiografa
panormica
ha
demostrado
ser
muy
til
en
la
identificacin
de
la
anatoma
del
canal
mandibular
sus
variaciones, las cuales pueden disminuir el riesgo de fracaso en

los procedimientos invasivos en la mandbula. 1
Segn
Felez-Gutierrez
en
1997,
describe
caractersticas radiogrficas ob servables en
varias
las radiografas
panormicas, que sugieren la estrecha relacin del conducto del

NAI con las races del los dientes postero inferiores, en especial
el tercer molar mandibular.
1, 28
Estos signos se han venido utilizando como signo de

cercana relacin entre el canal y las races de los molares
inferiores a la hora de evaluar el riesgo de lesin del NAI durante
la ciruga de los terceros molares mandibulares. 1
Entre estas caractersticas tenemos 1 , 2 8 :

-

Desviacin del conducto del nervio dentario inferior
Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al conducto

dentario inferior.
pices en forma de islas.
(Felez-Gutierrez 1997).
Guimares,
en
comparativamente
su
estudio
de
2006.
Evalu
los signos radiogrficos por Felez -Gutierrez
en radiografas panormicas de 19 pacientes con evidencia de

cercana de las races de los terceros molares mandibul ares al
conducto del NAI, con los datos aportados por las tomografas
computarizadas que se le realizaron, concluyendo que : La
presencia
de
signos
radiogrficos
encontrados
en
la
ortopantomografia, representa en la mayora de los casos una

relacin real e ntre el tercer molar mandibular incluido y el
conducto del NAI, y por ende sugiere un riesgo de dao al nervio
en el momento de la ciruga. 1
Momen en un metanlisis realizado en el 2010 concluye,
que La radiografa panormica sugiere una precisin razon able,
en la evaluacin preoperatoria, de la relacin del 3 molar
mandibular y el canal del NAI. 1 6
ODONTECTOMIA TERCEROS MOLARES

MANDIBULARES TCNICA QUIRRGICA.
El
principio
bsico
de
la
tcnica
quirrgica
para
la
odontectoma de los terceros molares ma ndibulares retenidos es
la tcnica de la seccin, se hace la osteotoma para descubrir la

corona, el diente se divide para que una buena parte de la
corona
races
quede
separada
pueda
ser
removida,
obteniendo as el espacio suficiente para la luxacin. 1 7

Descripcin de la tcnica: Bajo anestesia local, sedacin
endovenosa o anestesia general, segn sea el caso, se realiza
una incisin distal y oblicua hasta mesial del 7, festoneando o no
el 7, se realiza la elevacin de un colgajo mucoperiostico a
espesor completo, se procede a ubicar el diente retenido y a
realizar
la
osteotoma
para
descubrir
la
corona,
una
vez
descubierta la corona, se hace osteotoma a expensas de la cara

interna de la cara Vestibular para eliminar las posibles trabas,
se
procede
con
la
odontoseccin
que
puede
ser,
una
hemiseccin total del diente o solo la seccin de la corona, as

se gana el espacio para la elevacin del resto del diente,
haciendo todos los cortes necesarios , cuidando la cercana con
el NAI y otras estructuras an atmicas vecinas. 1 7
PARESTESIA POSTOPERATORIA COMO

COMPLICACIN DE LA ODONTECTOMIA DE
TERCEROS MOLARES MANDIBULARES.
La odontectoma de terceros molares mandibulares, es el
procedimiento quirrgico ms practicado en la ciruga bucal,
entre sus complicaciones postoperatorias estn, entre otras, los
cambios
en
la
sensibilidad
del
NAI
(parestesias)
como
consecuencia del dao neuronal producido por la ciruga o por el

proceso inflamatorio peri neural postoperatorio. La parestesia
postoperatoria del NAI tras la odontectoma de terceros mo lares
mandibulares, ha sido estudiada desde 1960 con Howe and
Poyton, los estudios previos han reportado que la incidencia de
esta complicacin va desde el 0,4% (Sisk y col.1986.) hasta el
8,4% (Lpez y col. 1995). 1 8
Muchos son los factores que han sido sugeridos como
predisponentes
esta
complicacin
postoperatoria,
algunos
inherentes al operador como la experiencia del cirujano, el

desconocimiento de la anatoma y los relacionados a iatrogenias.
Factores
inherentes
la
ciruga
como
la
tcnica
de
instrumentacin, fractura e impulsin de las races al canal del
NAI, la fractura de instrumentos,
e l uso de fresas quirurgicas y
extensas osteotomas. Pero quizs los factores predisponentes

ms importantes son los inherentes a la condicin anatmica y
ubicacin del diente en si, como lo son, el grado de inclusin de
la cordal inferior y la relacin de las races dentarias con el
conducto del NAI. 1 8
PREVENCIN
Los
requisitos
complicaciones
fundamentales
ne urolgicas,
estn
para
minimizar
representados
por
las
una
evaluacin preoperatoria apropiada, por el conocimiento de la

anatoma local y por una manualidad quirr gica adecuada.
Durante la intervencin, el tronco nervioso eventualmente bajo
riesgo debe ser identificado y protegido de los traumas, en
especial de aquellos provocados por instrumentos cortantes o
rotatorios.
En el caso de haces neurovasculares, como por ejemplo el

alveolar inferior, nunca debe ser utilizada la diatermocoagulacin
ante la presencia de un sang rado relevante, debido al riesgo de
lesiones neurolgicas irreversibles.
Respetando
estos
parmetros,
los
porcentajes
de
lesiones
nerviosas no justificadas son muy contenidas. 1 2
EVALUACION DEL PACIENTE CON

LESIONES NEUROLGICAS
El paciente debe ser o bservado en el tiempo, para evaluar
las variaciones de intensidad de la sintomato loga del rea
afectada.
Las eventuales variaciones deben ser registradas sobre una
historia especfica. Para evaluar el componente sensitivo se
utilizan tres pruebas:
Prueba de puncin con la punta de un estilete;
Prueba tctil con la punta de un pincel pequeo;
Prueba propioceptiva de discriminacin de dos puntos
estimulados simultneamente.
En el caso de neuropraxis, la hipoestesia -parestesia-anestesia
del territo rio de inervacin del nervio es temporal y puede durar
desde algunas horas a algunas semanas. Si la molestia sensitiva
se prolonga, debe hipotetizarse un dao anatmico verdadero. 1 2
Tambin es usado para la evaluacin el denominado signo

de Tinel, este signo se busca desde la parte distal a la proximal
mediante pequeas percusiones a lo largo del trayecto del nervio
lesionado. La sensacin de hormigueo debe irradiarse hacia la
periferia, ser desagradable, aunque no dolorosa y persistir en el
tiempo.
La
presencia
de
este
signo,
sera
un
indicio
de
la
regeneracin axonal, de la que es posible seguir la evolucin

mediante la repeticin peridica de la prueba. 1 9
Estas pruebas son de carcter cualitativo, no miden el

grado de sensibilidad sino la presencia o no de s ensibilidad,
adems
introducen
una
variable
extra,
la
subjetividad
del
paciente, ya que se basan esencialmente en cmo interpreta el

paciente la percepcin del estmu lo que le aplica el terapeuta.
En medicina, sobre todo en el rea de traumatologa y

ciruga de manos, y en el rea de la medicina interna (pacientes
con neuropata diabtica), se han venido utilizando otro tipo de
pruebas
aparte
de
las
pruebas
de
sensibilidad
tctil
anteriormente sealadas, como las pruebas de cartografa de
dficit
sensiti vo
Estesimetria,
as
como
otro
tipo
de
evaluaciones, como Sensibilidad Trmica, Sensibilidad Vibro

tctil, Sensibilidad de Proteccin ante el Dolor, para determinar
el grado de dao neurolgico, as como evaluar el progreso de la
enfermedad o la recuper acin. 1 9 , 2 1
ESTESIOGRAFA (O CARTOGRAFA)
Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema, la
topograf a de los trastornos sensitivos, l a exploracin sistemtica
del miembro lesionado permite revelar las zonas en que se
modifica la percepcin y de est a manera, marcar poco a poco el
territorio que presenta un dficit de sensibilidad. Esta cartografa
puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a la
presin, al calor, al dolor, etc.); la prueba se practica siempre
desde la zona sana hasta la z ona lesionada; el estmulo depende
del tipo de sensibilidad que quiere valorarse. 1 9
Respecto a la sensibilidad y a la presin, esta exploracin

se puede efectuar tambin con ayuda de los monofilamentos de
Semmes-Weinstein. 1 9
El Estesimetro Semmes -Weinstein es un dispositivo de

monofilamentos de nailon, de dimetros diferentes y dispuestos
en sentido perpendicular a un tallo rgido. Se escalonan de
manera que la fuerza necesaria y suficiente para curvarlos
(segn su dimetro) corresponda a un gramaje pr eciso de fuerza
de aplicacin sobre la superficie de la piel (desde 0,05 gr hasta
300 gr). El dimetro de referencia para una prueba depende de
las capacidades perceptivas del sitio a evaluar. El monofilamento
se aplica durante 2 segundos, con una pausa de 8 segundos
entre dos aplicaciones. 1 9
El uso del estesimetro para medir la sensibilidad a la

presin
es
una
tcnica
comn
para
la
evaluacin
de
la
neuropata diabtica midiendo los cambios de sensibilidad , sobre

todo en las extremidades superiores e infe riores, permitiendo
evaluar asi la evolucin de la enfermedad. 2 1 , 2 2
Cada fabricante provee una tabla de interpretacin, para el

test de sensibilidad de su estesimetro para manos y para
miembros inferiores , en el caso de la compaa Sorri Bauru
Brasil, presenta la siguiente tabla de interpretacin para el test
en mano.
FILAMENTO
INTERPRETACION
( P r im er a r es pu es ta a l
Fi l am ent o)
Verde (0,05g)
Azul (0,2g)
Violeta (2,0g)
Rojo oscuro (4,0g)
Naranja (10,0g)
Rojo (300g)
Ninguna Respuesta
Sensibilidad Normal
Parestesia leve, sensibilidad disminuida
con dificultada de discriminacin de
presin fina
Parestesia Moderada, disminucin de
sensibilidad protectora, permanece lo
suficiente para evitar lesiones, dificultad
para discriminar fio y calor.
Parestesia moderada, p rdida
de la
sensibilidad protecto ra, pudiendo sentir
presin profunda y dolor.
Parestesia severa, perdida de la
sensibilidad profunda.
Parestesia severa, perdida de la
sensibilidad profunda y dolor.
Interrupcin del impulso nervioso por dao
neuronal, severo, Parestesia severa,
perdida de la sensibilidad profunda y
dolor.
M a n u a l d e l E s t e s i o m e t r o S e m m e s -W e i n s t e i n , S o r r i B a u r u B r a s i l .
29
Ta b l a 1
La estesiografa es un marcador fiable de la evolucin de la

sensibilidad cutnea (salvo en c aso de disestesias acentuadas) y
til en cada fase de la recuperacin. 1 9
La palma de la mano es un area muy inervada y con una

alta sensibilidad al tacto y la presin, muy parecida a la
sensibilidad tctil del rea facial, por ello se puede transpolar las
tablas
de
evaluacin
la
regin
de
la
cara
mas
especficamente a la evaluacin de la perdida de sensibilidad del

NAI.
Actualmente
existe
solo
un
reporte
del
uso
del
estesimetro en el rea maxilofacial, Bradleg en 1976 llevo a

cabo un estudio , en el cual, se uso los monofilamentos de
Semmes-Weinstein, para medir la sensibilidad de la lengua en la
evaluacin del reflejo innato de succin en infantes nacidos pre
termino versus los nacidos a trmino y los adultos. 2 0
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la utilidad de la radiografa panormica en la

prediccin de lesiones del nervio alveolar inferior, durante
la odontectoma de los terceros molares mandibulares.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar la utilidad de la radiografa panormica, para

determinar la rela cin entre las races de los terceros
molares mandibulares y el conducto del nervio alveolar
inferior.
Determinar cules son las evidencias radiogrficas que

pueden sugerir la posible lesin del nervio alveolar inferior
durante
la
mandibulares.
odontectoma
de
los
terc eros
molares
Relacionar la evidencia radiogrfica sugerente de

de
posible
lesin
del
nervio
postoperatorio del paciente.
alveolar
inferior,
riesgo
con
el
METODOLOGA
MATERIALES Y METODOS:
Lugar de la investigacin:
Esta investi gacin fue realizada en las instalaciones del
Postgrado
de
Ciruga
Bucal
de
la
Universidad
Central
de
Venezue la, en la Facultad de Odontologa.
Procedimientos para garantizar aspectos ticos en las

investigaciones con sujetos humanos:
Se dise un Consentimiento Informado que contiene:
Anexo 3
Los beneficios, riesgos e inconvenientes para los pacientes en
estudio.
Se describi precisa, detalladamente y con palabras sencillas
el propsito del procedimiento, sus objetivos, la duracin del estudio y las

alternativas posibles del tratamiento aplicado. Adems le fue informado a
los pacientes la libertad que tienen de poder retirarse cuando lo deseen.
Confidencialidad.
Lista de drogas, herramientas, materiales y procedimientos a
utilizar y realizar.
Esta investigacin observ y cumpli con las normas ticas que sirven
para promover el respeto a todos los seres humanos y protegen su salud y
sus derechos individuales, enmarcadas en La Declaracin de Helsinki de
la Asociacin Mdica Mundial. Principios ticos para las investigaciones
mdicas en seres humanos. Adoptada por la 18 Asamblea Mdica
Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la :
29 Asamblea Mdica Mundial Tokio, Japn, Octubre 1975
35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, Octubr e 1983
41 Asamblea Mdica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989
48 Asamblea General Somerset W est, Sudfrica, Octubre
1996
y la 52 Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre
2000
Nota de Clarificacin del Prrafo 29, agregada por la

Asamblea General de la AMM, W ashington 2002
Nota de Clarificacin del Prrafo 30, agregada por la

Asamblea General de la AMM, Tokio 2004
Y aprobado por el Comit de Biotica de la Facultad de

Odontologa de la UCV.
Anexo 4
Muestra de Estudio:
La poblacin de esta investigac in est constituida por
cincuenta y ocho (58) pacientes masculinos y femeninos que
acudieron
indicacin
al Postgrado
de
de
realizar
Ciruga
Bucal de
odontectomia
de
la
UCV ,
terceros
con
molares
inferiores, presentando evidencia radiogrfica de proximidad del

tercer molar inferior con el conducto del NAI, e ntre los meses de
Junio 2009 a Marzo 2010.
Se seleccionaron pacientes basados en los criterios de
inclusin,
los
que
se
les
informo ,
que
odontectomia de los terceros molares , tenan
posterior
la
la posibilidad de
presentar parestesia del nervio alveolar inferior y los cuales

firmaron un consentimiento libre e informado aprobado por el
comit de biotica de la Facultad de Odontologia UCV .
Criterios De Inclusin:
Pacientes que requ eran extraccin de terceros molares

retenidos o semiretenidos en proximidad con el NAI .
Pacientes que estuviero n de acuerdo con pa rticipar en el

protocolo y firmaron el consentimiento informado.
Pacientes sin alteraciones sistmicas.
Criterios De Exclusin:
Pacientes que presentaban alteraciones sistmicas.
Pacientes que pres entaban alguna alteracin neurolgica o

de sensibilidad en el rea de la cara.
Pacientes con barba que imposibilitaba n la toma de la

sensibilidad en la piel de la cara.
Pacientes que no desearo n ser parte del protocolo o no

desearon firmar el consentimiento informado.
Tipo de Estudio:
Estudio clnico transversal, Descriptivo, Observacional.
Definicin de las Variables:

Signos radiogrficos (Factor de riesgo),
Parestesia del Nervio Dentario Infer ior (Variable resultado).
Procedimiento:
Fueron
Postgrado
de
evaluados todos los pacientes que asistieron al

Ciruga
Bucal
de
la
Universidad
Central
de
Venezuela, que cumplieron con los criterios de inclusin desde

junio de 2009 a marzo de 2010, fueron clasificados segn la
presencia o ausencia de evidencia radiogrfica de la cercana de
la raz del tercer molar mandibular con el conducto del nervio
dentario inferior.
El tipo de estudio radiogrfico usado
fue la radiografa
panormica, que se evalu por un solo analista, previamente

entrenado
y calibrado,
utilizando
la
clasificacin
Gutierrez 1997, modificada por Gomes en 2001,
de
Felez -
cual identific
los signos que sugeran que el pice se encontraba en relacin

con el conducto del nervio alveolar in ferior tales como:
-

Desviacin del conducto del nervio alveolar inferior
Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas a l conducto

dentario inferior.
pices dentarios truncados o en forma de islas.

(Felez-Gutierrez 1997, Gomes 2001) 1
Dependiendo del tipo de evidencia encontrada el evaluador
determin el riesgo de lesin al nervio al momento de la ciruga.

Para
identificar
evitar alteraciones de
sensibilidad
preexistentes al tratamiento , se realizaron previo a la ciruga,

pruebas de sensibilidad del nervio alveolar inferior, midiendo el
umbral de presin y sensibilidad con un estesimetro Semmes Weinstein segn la tcnica desarrollada por el fabricante, que
consiste en hacer suaves toques con los diferentes filamentos
del estesimetro (la forma de hacerlo es ejerciendo la presin
necesaria para que el filamento se comience a doblar) sobre la
piel de la regin del labio inf erior, se instruy al paciente a que
levantase la mano cuando sintiera el estimulo y para evitar

errores en la percepcin el procedimiento se repiti en tres
puntos estandarizados.
Los puntos de examen se identificaron de la siguiente
forma:
Punto labial (L):
Ubicado sobre el labio inferior en el punto
medio, de la lnea media labial y la comisura labial.

Punto de la comisura labial (CL): Ubicado en el punto anatomico
de la comisura labial.
Punto del mentn (M): Ubicado a 2 cm en una lnea imaginaria
trazada perpendicular desde el punto CL.
Figura 8.
Todos los datos como edad, sexo, lado de la intervencin,

tipo
de
signo
radiogrfico
encontrado,
tiempo
operatorio
evaluacin
de
la
sensibilidad
pre
postoperatoria
recolectados en una ficha de reco leccin de datos.
fueron
Anexo 2
Los pacientes fueron intervenidos, bajo el proto colo de

tcnica
quirrgica
del
Postgrado
de
Ciruga
B ucal
de
la
Universidad Central de Venezuela, con anestesia local, anestesia

general o sedacin intravenosa, segn ameri t el caso, por
residentes del Postgrado , siguiendo el protocolo de analgesia
preoperatoria con Ibuprofeno de 400 mg. 1 hora antes de la
ciruga, o Acetaminofen 500mg 1 hora antes de la ciruga
(pacientes
alrgicos
preventiva
con
los
Amoxicilina
AINES.)
500
mg
antibitico
1
hora
terapia
antes
del
procedimiento y 1/ 8 horas durante 7 das postoperatorios, o

Clindamicina 300 mg una hora antes del procedimiento y 1 / 6
horas durante 7 das postoperatorio ( paciente alrgicos a las
penicilinas).
La tcnica quirrgica consisti en hacer una incisin de
espesor
total,
levantamiento
de
colgajo
mucoperiostico,
osteotoma a expensas de la cara interna de la cara vestibular,

odontoseccin (cuando fue necesario), luxacin, extraccin del
diente propiamente dicha, revisin del alveolo, lavado, reposicin
del colgajo y sntesis de los tejidos con seda negra 3 -0,
proporcion al paciente las indicaciones postoperatoria.
se le
Los paciente fueron citados a los 7 das de la ciruga para

retiro de puntos y evaluacin de la cicatrizacin, en esta cita
control se interrog al paciente segn cuestionario estandarizado
y se realiz la medicin de cualquier cambio en el umbral de
presin con el estesimetro , usando la misma tcnica antes
descrita para el preoperatorio, los datos fueron registrados para
su posterior anlisis .
Anexo 1
Metodologa Y Anlisis Estadstico:

Los datos obtenidos se registraron mediante cuadros y
grficos relacionados con
las variables. El anlisis de los
mismos se llevo a cabo a travs de cifras absolutas y re lativas.

Adems, al analizar los resultados, se utilizaron medidas de
tendencia central, frecuencias, promedios y porcentaje, pruebas
de sensibilidad y especificidad.
Todos los anlisis estadsticos fueron realizados mediante
el uso del programa SPSS versi n 16 para Mac OS X.
Se hizo tambin previo al test uso de la prueba paramtrica
de Lilliefors para comprobar el carcter de Normalidad en la
muestras de pacientes, el cual no resulto estadsticamente
significativo, se hizo uso entonces de la prueba no par amtrica

de rangos de W ilcoxon para los anlisis estadsticos con un
p<0,05.
Se desarrollo tambin una correlacin de los valores de
parestesia en relacin a los perodos de tiempo determinados y
las caractersticas clnicas presentes.
RESULTADOS.
Fueron evaluados 58 pacientes con 110 casos de terceros
molares donde radiogrficamente se observaba signos de la
cercana del 3 molar mandibular con el canal del NAI, el 67 ,24%
39/58 de los pacientes eran del gnero femenino y el 32,76 %
19/58 de gnero masculino .
Grafico 1
Grafico 1
Distribuidos por edad en los siguientes intervalos: 38,6%

22/58 en las edades comprendidas entre 18 y 22 aos, 31,58%
18/58 entre 22 y 25 aos, 22,81% 13/58 entre 26 y 29 aos y
7,02% 4/58 comprendidos entre 30 y 34 aos de edad.
Grafico 2
Grafico 2
INTERV. DE EDAD
18 A 21
22 A 25
26 A 29
30 A 34
TOTAL
MEDIA
DESVIACION
F
19
9
9
2
39
9,75
6,99
M
3
9
4
2
18
4,50
3,11
TOTAL DE PAC.
22
18
13
4
57
14,25
7,76
%
38,60
31,58
22,81
7,02
100,00
25,00
13,62
Ta b l a 2 . D i s t r i b u c i o n p o r e d a d y s e x o
De los 110 casos con posibilidad de dao al nervio alveolar

inferior evaluados con el estesimetro Semmes -Weinstein, 14
presentaron evidencias clnicas de dao neuronal, 9 parestesia s
y 5 hiperalgesias teniendo una prevalencia total de 12,73% de

pacientes con dao neuronal posterior al acto quirrgico
Grafico 3,
una prevalencia para la parestesia del 8,18% de los pacientes

estudiados
hiperalgesia.
una
prevalencia
de
Grafico 4
Grafico 3
4,55%
de
pacientes
con
Grafico 4
Los resultados de la evaluacin pre quirrgica arrojaron

que 4/110 (3,63%) casos, presentaban alteracin sensorial de
tipo parestesia leve al test de presin en gramos, con las fibras
Semmes-Weinstein, previo a acto quirurgico , dos de los casos
2/4
evoluciona ron
parcialmente
la
satisfactoriamente,
sensibilidad
(en
dos
un
caso
de
los
1/4
tres
recuper
puntos
evaluados) y en el ltimo de los casos 1/4 se mantuvo la

alteracin sensorial.
Para facilitar la lectura del estesimetro se clasificaron las

parestesia s segn la variacin en cantidad de presin en gramos
en leve, moderada y severa , utilizando las tablas de clasificacin

proporcionadas
por
neuropata diabtica .
el
fabricante
para
la
evaluacin
de
la
Ta b l a 3
FILAMENTO
(gr.)
TIPO PARESTESIA
Verde (0,05g)
Azul (0,2g)
Violeta (2,0g)
Rojo oscuro (4,0g)
Naranja (10,0g)
Rojo (300g)
Sensibilidad Normal
Parestesia Leve
Parestesia Moderada
Parestesia Moderada
Parestesia Severa
Parestesia Severa
Ta b l a 3 . Ti p o s d e pa r e s t e s i a
Entre los resultados ob tenidos se encuentran 9/14 casos

(71%) de parestesias leves, 5/14 casos (29%) de parestesias
moderadas y no se registro ningn caso de parestesia severa .
Grafico 5
Adems se obtuvo que el 100% de los casos fueron

parestesias transitorias con un promedio de resolucin de 2
semanas para los casos de parestesia leve y de 3,75 semanas
para
los
casos
de
parestesia
ninguna parestesia permanente.
moderada ,
no
registrndose
Grafico 5
Al evaluar los signos r adiogrficos y relacionarlos con los

casos de lesin neuronal, se obtuvo que la n 3 Perdida de la
continuidad de la cortical del conducto, se present en el 100%
de los casos, el n 1 Aumento de la radio lucidez de los pices
dentales en la cercana del conducto, se present en el 85,72%
de los casos, el signo n 2 Desviacin del conducto del nervio
dentario inferior, se present en el 50% de los casos y el signo
n 4 Dilaceracin o curvaturas radiculares cercana s al conducto
dentario inferior, se present en el 14,28% de los casos, el signo
n 5 pices en forma de isla, no se presento en ninguno de los
casos de dao al NAI evaluados en el estudio .
Grafico 6
Al evaluar las correlaciones de parestesia asoci adas a los

signos
radiogrficos
el
resultado
fue
estadsticamente
significativo en todos los casos, las correlacione tuvieron un

p<0,05 segn Pearson r=0,90 para la categora 1 de signo
radiogrfico, r=0,87 categora 2, r=0,89 categora 3, r=0,92
categora 4 y r=0,90 categora 5.
Grafico 6
1.
Aumento de la radio lucidez de los pices dentales en la cercana del conducto

NAI.
2.
Desviacin del conducto del NAI.
3.
4.
Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al con ducto del NAI.
5.
pices en forma de isla.

Grafico 6
Al evaluar los signos radiogrficos y relacionarlos con

el total de la poblacin estudiada , se obtuvo que la n 3 Perdida
de la continuidad de la cortical del conducto, se present en el
80% de los casos, el n 1 Aumento de la radio lucidez de los
pices dentales en la cercana del conducto, se present en el
82,73% de los casos, el signo n 2 Desviacin del conducto del
nervio dentario inferior, se present en el 47,27% de los casos y
el signo n 4 Dilace racin o curvaturas radiculares cercanas al
conducto dentario inferior, se present en el 16,36 % de los
casos, el signo n 5 pices en form a de isla, se present en el
10,91%de los evaluados en el estudio .
Grafico 7
Al evaluar la correlacion de los singno s radiograficos

asociados al total de la poblacion estudiada, observamos que
para lo signos radiograficos 1, 2 y 3
presentaron correlaciones
estadisticamentes significativas segn W ilcoxon con un p< 0,05,

mientras
que
para
los
signos
tambien
presentaron
correlaciones estadisticamentes significativas segn W ilcoxon,

pero con un p< 0,1.
Grafico 7
1.
Aumento de la radio lucidez de los pices dentales en la cercana del conducto

NAI.
2.
3.
Perdida de la continuidad de la cortica l del conducto.
4.
Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al conducto del NAI.
5.
pices en forma de isla.

Grafico 7
Para
poder
comparar
la
correlacion
de
los
signos
radiogrficos en relacin con los casos de lesin neuronal y el

total de la poblacin estudiada, se realiz un anlisis de varianza
para, comparar los niveles de variacin entre las variables,
observndose que para el signo 1 se presentaron unos valores
de prevalencia de
pacientes
con
80% en la poblacin total y 85,71% en los

lesin
neu ronal,
obtenindose
as
que
estadsticamente no hay diferencia significativa, para el signo 2

presentaron unos valores de prevalencia de
47,27% en la
poblacin total
50% en los pacientes con lesin neuronal,
presentndose una diferencia estadsticam ente significativa con

p< 0,05
, para el signo 3 una
prevalencia de 82,73 % en la
poblacin total y 100% en los pacientes con lesin neuronal con

una diferencia estadsticamente significativa con p< 0,05, la
prevalencia para el signo 4 fue, 16,36% en la poblacin total
14,29% en los pacientes con lesin neuronal, con una diferencia

estadsticamente significativa con p< 0,1, el signo 5 pices en
forma de isla, no se le pudo hacer anlisis de varianza ya que no
se present en ningn caso de lesin neur onal.
PAC.
C/PAREST.
SIGNOS RADIOGRAFICOS
Aumento de la radio lucidez de los pices en
cercana del conducto NAI
Ta b l a 4 .
TOTAL
POBLACIN
12 85,71

Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al
conducto del NAI.
pices en forma de isla
88
%
80
50
52 47,27
14
100
91 82,73
2 14,29
18 16,36
12 10,91
Tabla 4. Signos radiogrficos en relacin con los casos de lesin neuronal y el total de la poblacin estudiada
Correlacionando el tipo de parestesia con el postoperatorio

del paciente encontramos que en el 100% de los casos de
parestesia
moderada
se
observo
signos
clnicos
de
lesin
neuronal, mientras que en la parestesia leve se observ so lo en
10% de los casos, siendo el signo ms observado, sensacin de

adormecimiento del labio inferior (en el 100% de los ca sos), la
sensacin de corrientazos en el labio inferior se observ en un
40% y por ltimo la mordedura del labio inferior se observ en un
20%.
Ta b l a 5 .
Signos clinicos de lesion neuronal
P.
P. LEVE % MOD.
Sensacin de adormecimiento del labio inferior.
11,11
100
Sensacin de corrientazos en el labio inferior.
40
Mordedura del labio inferior.
20
Ta b l a 5 . Relacin de tipo de parestesia con los signos clnicos de lesin neuronal.
DISCUSIN
La
Ortopantomografa
radiografa
panormica
es
la
tcnica imagenolgica mas utilizada, por los cirujanos bucales y

maxilofaciales,
para la planificacin de la odontectomia de los
terceros molares 1 4 , a pesar que se conocen sus limitaciones, una

parte de la literatura concluye que la radiografa panormica
presenta una precisin razonable en la evaluacin preoperatoria
de la relacin del tercer molar mandibular con el conducto del
NAI,
recomendando
tomografas
necesidad
estudios
computarizadas,
de
mayor
ms
solo
exactitud
lo
especficos
en
los
casos
justifique,
como
donde
mediante
las
la
una
evaluacin de riesgo beneficio 1 6 , 2 8 .

Estudios como el Guimares en e l 2006 1 en el que se
comparan los signos observables en radiograf as panormicas y
los datos arrojados por las tomografas computarizadas, reportan
que en el 92% de los casos evaluados, representaba una
relacin estrecha verdadera entre el tercer molar ma ndibular y el
conducto del NAI, y con ello un factor de riesgo de lesin
neuronal a tomar en cuenta al momento de la ciruga.
Algunos
panormica
autores
como
que
mtodo
han
estudiado
de
prediccin
la
de
radiografa
parestesias
postoperatorias, concluyen que la panormica presenta una baja

sensibilidad (42 a 66%) y especificidad (66 a 75%) en cuanto a la
prediccin de lesiones del NAI durante la odontectomia de los
terceros molares se refiere , Amorim en 2008, concluye que solo
el 3,77% 6/159 de los pacientes donde se haba identificado
signos
de
riesgo,
presentaron
parestesia
postoperatoria,
resultado similar presenta el presente estudio donde solo 14/110

pacientes 12,73%, presentaron algn tipo de lesin neuronal
posterior al acto quirrgico. 2 7 ,
14
La estesiografia usando el Test de sensibilidad con los

monofilamentos Semmes W einstein, ha demostrado ser de
mucha
utilidad
en
el
rea
la
medicina
interna,
por
su
sensibilidad y confiabilidad, al evaluar con notable xito, los

cambios
en
la
sensibilidad
de
los
miembros
superiores
inferiores en pacientes que sufren de neuropata diabtica. 2 1 ,
22
El mtodo de evaluacin de la parestesia postoperatoria del

NAI mas reportado en la literatura es la anamnesis en el
postoperatorio en busca de signos de lesin ne uronal 1 4 , 2 5 , este
tipo de mtodo de evaluacin es subjetivo, por estar sujeto a la
interpretacin particular de cada paciente y cualitativa, porque
solo
permite
sensorial,
clasificar
la
imposibilitando
presencia
no
de
la
cuantificar
evaluar
alteracin
el
tipo
de
alteracin.
El presente estudio introduce por primera vez el uso de los
monofilamentos
Semmes
W einstein,
como
mtodo
de
evaluacin de la parestesia postope ratoria del NAI, lo cual

permiti: cuantificar los cambios en la sensibilidad, del rea
facial inervada por el nervio dentario inferior, posterior a la
ciruga de los terceros molares mandibulares, clasificar dichos
cambios en tipos de lesin neuronal, permit i tambin, captar
cambios
de
sensibilidad
que
por
ser
muy
leves
pasaran
inadvertidos en el paciente y que de otra forma no serian

diagnosticados,
por
ltimo,
permiti
realizar
un
verdadero
seguimiento al postoperatorio del paciente y registrar cambios

que indicasen una evolucin satisfactoria o la resolucin de la
complicacin,
que
con
cualquier
otro
mtodo
sera
menos
eficiente.
Si se observa los resultados de prevalencia del estudio y se
compara con lo que se encuentra en la literatura, de inmediato
es de notar que el 12,73% de prevalencia es un poco abultado en
comparacin con, la incidencia
que
de parestesia en la literatura,
presenta una amplia gama que va desde
el
0,4% (Sisk y
col.1986.) hasta
el
8,4% (Lpez y col. 1995), que en el mayor
de los casos aun es mucho menor que la incidencia del estudio,

esto puede explicars e, por la utilizacin de un mtodo ms
sensible para la medicin de la sensibilidad, como lo es el uso
del estesimetro Semmes -Weinstein, el cual nos permite medir y
diferenciar con mayor exactitud diferencias en la sensibilidad pre
y postoperatoria, que
con otros mtodos de evaluacin
no se
logra, adems nos permite, identificar un tipo de signo clnico del

dao neuronal, que no ha sido reportado antes en ningn estudio
que evale la lesin del NAI, como lo es la presencia de
hiperalgesias leves 5/110 4. 55%, que en otros estudios como el
de Sisk y col.1986, Lpez y col. 1995, Anwar 2001, Guimares
2006 y Amorim 2008 no se reportan . 1 8 , 1 , 1 4 , 1 6
Ahora bien, aun
si se evala solo la prevalencia de
parestesias 8,18% 9/110, sigue estando entre las ms altas de la

literatura y esto es debido en parte a lo anteriormente expuesto
sobre la utilizacin de un instrumento de medicin ms sensible,
que
permite,
debido
su
exactitud,
captar
cambios
de
sensibilidad que por ser muy leves pasaran inadvertidos al

paciente, y que en otros estudios pasaran por falsos negativos,
tambin permite identificar a un pequeo grupo de pacientes
4/110 (3,63%) casos, presentaban alteracin sensorial de tipo
parestesia leve al test de presin en gramos, previo al acto

quirrgico, lo cual es un dato que no haba sido reportado en la
literatura, donde se reporta que todos los casos de alteracin de
la sensibilidad ocurren posterior al acto quirrgico .
18,1,14,16
Al evaluar los signos Radiogrficos y relacionarlos con los

casos de lesin neuronal, se obtuvo que en 1 lugar la Perdida
de la continuidad de la cortical del conducto , se present en
el 100% de los casos, en 2 el signo Aumento de la radio
lucidez de los pices dentales en la cercana del conducto , se
present en el 85,72% de los casos, 3 el signo Desviacin del
conducto del nervio dentario inferior , se present en el 50%
de los casos, 4 la Dilaceracin o curvaturas radiculares
cercanas al conducto dentario inferior , se present en el
14,28% de los casos y por ltimo 5 el signo pices en forma
de isla, no se presento en ninguno de los casos de dao al NAI
evaluados en el estudio , pequeas diferencias se encontraron al
compararlo con el estudio de Amorim 2008, quien en 1 lugar
presenta el
Aumento de la radio lucidez d e los pices
dentales en la cercana del conducto (33,3%), en 2
Perdida
de la continuidad de la cortical del conducto (10,7%), en 3

lugar
Dilaceracin
conducto
dentario
curvaturas
inferior
radiculares
(5,6%),
en
cercanas
Desviacin
al
del
conducto del nervio dentario inferior (3,1%) y por ultimo en 5

lugar pices en forma de isla (2,5%)
Al evaluar los signos Radiogrficos relacionados con los

casos de lesin neuronal y comparndolos con los de toda la
poblacin estudiada, se observa que en los do s casos se
mantiene la misma proporcin y tendencia, sin embargo la
Perdida de la continuidad de la cortical del conducto, se present
en el 100% de los casos de lesin neuronal y Desviacin del
conducto del NAI, se present en el 47,27% de los casos, en a mbos
casos presentaron una diferencia estadsticamente significativa
con p< 0,05, por lo cual se puede inferir que, si bien la presencia
de estos dos signos radiogrficos son un mayor factor de riesgo,
no hay un signo ni asociacin de los mismos, que sea un riesgo
determinante de que se produzca un
dao al NAI durante la
odontectomia de terceros molares mandibulares, ms bien otras

variables entran en juego, como lo son, la peri cia del cirujano, la
osteotoma, la inflamacin postoperatoria, etc., lo cu al concuerda
con lo reportado por Amorim 2008 1 4 , sin que esto le reste valor
ni calidad diagnostica preoperatoria y de prevencin, a la
radiografa panormica, ni a los signos que sugieren la estrecha
relacin del conducto del NAI con las races del los d ientes
postero inferiores descritos por Felez -Gutierrez en 1997
1, 14
CONCLUSIN
La
radiografa
panormica
presenta,
una
precisin
de
diagnostico ms que razonable, para la evaluacin de la relacin

del tercer molar mandibular y el conducto del nervio alv eolar
inferior.
En cuanto a la evaluacin de la utilidad de la
radiografa
panormica en la prediccin de lesiones del nervio alveolar

inferior,
durante
la
odontectoma
de
los
terceros
molares
mandibulares, ciertos signos observables en esta, descritos po r

Felez-Gutierrez
en 1997, sugieren una verdadera y estrecha
relacin del tercer molar mandibular y el conducto del NAI,

siendo
esta
relacin
un
factor
de
riesgo
real,
pero
no
determinante a que ocurran parestesias postoperatorias a la

odontectomia de las cordales inferiores.
De los 110 casos evaluados donde se encontr evidencia
radiogrfica de riesgo a lesin neuronal en la ciruga, el 12,73%
presentaron algn tipo de de lesin neuronal, donde el 64 fueron
parestesias y el 36% fueron hiperalgesias, de la s cuales el 100%
fueron
parestesias transitorias, con un promedio de resolucin
de 2 semanas para los casos de parestesia leve y de 3,75
semanas
para
los
casos
de
parestesia
moderada,
no
registrndose ninguna parestesia permanente.
Los principale s signos radiogrficos que sugieren riesgo

de lesin neuronal son en 1 lugar Perdida de la continuidad de
la cortical del conducto, se present en el 100% de los casos de
lesin neuronal y en un 80% de los casos en la poblacin total
estudiada, en 2 Desviacin del conducto del NAI, se present en el
50% de los casos de lesin neuronal y en el 47,27% de los casos
del resto de la poblacin estudiada , en ambos casos presentaron
una
relacin
concluyendo
estadsticamente
que
representan
significativa
un
riesgo
con
real,
p<0,05,
pero
no
determinante, ya que no son la nica variable que interviene en

la complicacin, tambin debera tomarse en cuenta las variables
inherentes a la ciruga, como la pericia del cirujano, la posicin
de
la
cordal,
el
uso
de
instrumental rotatorio,
el
tipo
de
osteotoma, el tipo de odonto seccin , el tiempo operatorio y la

inflamacin post operatoria, entre otras, lo cual hace muy difcil
la prediccin exacta y acertada de lesiones del nervio alveolar
inferior.
El uso de los mo nofilamentos Semmes W einstein como

mtodo de evaluacin de la s alteraciones sensoriales, permite
cuantificar los cambios en la sensibilidad, del re a facial.
Los resultados de la evaluacin pre quirrgica arrojaron

que 4/110 (3,63%) casos, presentaban alteraci n sensorial de
tipo parestesia leve al test de presin en gramos, con las fibras
Semmes-Weinstein, previo a acto quirrgico.
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Manual del Estesiometro Semmes -Weinstein, Sorri
Bauru Brasil.
ANEXOS
1. Cuestionario postoperatorio.
CUESTIONARIO.
N de ficha: _____
Fecha:_____
1. Usted h sentido alguna diferencia en su lbio inferior posterior a

La ciruga?
2. Usted siente alguna de estas sensaciones
Dolor:__________
Hormigueo:__________
Ardor:__________
Entumecimiento:__________ Otros:__________
3. Se ha mordido El lbio accidentalmente despus de la ciruga. ?
4. Se h quemado El lbio con lquidos calientes despus de la
ciruga.?
2. Hoja de evaluacin de la sensibilidad preoperatoria y

postoperatoria.
Universidad
Central
de
Venezuela.
Postgrado de Ciruga Bucal.
Protocolo de Trabajo Especial de Grado
Od. Fernando Angls
Hoja de evaluaci n
postoperatoria
de
la
sensi bi lidad
F icha
Nombre
Edad
Sexo
F icha
Nombre
Edad
Sexo
F icha
Nombre
Edad
Sexo
preoperatoria
Punto
Examen
M
CL
L
Punto
Examen
M
CL
L
Punto
Examen
M
CL
L
Test Pre- 1Test.

Qx
Post-Qx
2Test.
Post-Qx
Test Pre- 1Test.

Qx
Post-Qx
2Test.
Post-Qx
Test Pre- 1Test.

Qx
Post-Qx
2Test.
Post-Qx
3. Consentimiento Informado.
POSTGRADO DE CIRUGA BUCAL
Consentimiento Informado
Yo,
mayor de edad y domiciliado en
C.I.
,
certifico que
he autorizado voluntariamente y sin coaccin alguna mi participacin en el

estudio clnico, del cual a continuacin recibo la informacin relacionada al
ttulo y las generalidades del mismo.
Titulo del Estudio
EVALUACION RADIOGRAFICA CON ORTOPANTOMOGRAFIA DE LA

PROXIMIDAD DEL TERCER MOLAR INFERIOR Y EL NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR Y SU CORRELACION EN PARESTESIAS POSTQUIRURGICAS.
He sido informado que en el estudio se revisara mi historia clnica y ser evaluada la

radiografa panormica en la cual se identificaran signos que sugieran que el pice de los
terceros molares se encuentra en relacin con el conducto del nervio alveolar inferior,
Dependiendo del tipo de evidencia encontrada el evaluador determinara el riesgo de lesin
al nervio al momento de la ciruga.
Tambin he sido informado que previo a la ciruga se evaluara la sensibilidad del nervio
dentario inferior, midiendo el umbral de presin y sensibilidad con un estesimetro
Semmes-Weinstein segn la tcnica desarrollada por el fabricante, que consiste en hacer
suaves toques con los diferentes filamentos del estesimetro (la forma de hacerlo es
ejerciendo la presin necesaria para que el filamento se comience a doblar) sobre la piel de
la regin del labio inferior, y que este procedimiento ser repetido a los 7 das del post
operatorio donde se medir cualquier cambio en el la sensacion de presin y se me
interrogara segn cuestionario estandarizado, el cual me fue presentado, los datos sern
registrados para su posterior anlisis En el caso de que se me diagnostique parestesia
postoperatoria del nervio alveolar inferior, se me canalizara para recibir tratamiento y
control de esta patologa.
He sido informado que la ciruga se realizara bajo el protocolo de tcnica quirrgica del
postgrado de ciruga bucal de la Universidad Central de Venezuela, con anestesia local,
anestesia general o sedacin intravenosa, segn amerite el caso, por residentes del
postgrado de ciruga bucal de la Universidad Central de Venezuela , siguiendo el protocolo
de analgesia preoperatoria con Ibuprofeno de 400 mg. 1 hora antes de la ciruga, o
Acetaminofen 500mg 1 hora antes de la ciruga ( pacientes alrgicos a los AINES.) y
antibitico terapia preventiva con Amoxicilina 500 mg 1 hora antes del procedimiento y 1/8
horas durante 7 das postoperatorios, o Clindamicina 300 mg una hora antes del
procedimiento y 1/6 horas durante 7 das postoperatorio ( paciente alrgicos a las
penicilinas).
Certifico, as mismo, que he sido informado que as como soy completamente libre de
participar o no en este estudio de investigacin, igualmente me puedo retirar del
estudio en cualquier momento sin tener que dar explicacin alguna. El investigador
responsable del estudio me ha garantizado que de no querer participar o en el caso de
retirarme, ello no me traer ningn inconveniente ni perder ningn derecho como
paciente del servicio. He sido informado que durante o despus de la investigacin el
auspiciado del estudio o las autoridades sanitarias podrn revisar o inspeccionar los
resultados de la investigacin, incluyendo mis datos personales, pero que ello ser
realizado de manera estrictamente confidencial y que ningn dato o resultado que me
identifique personalmente podr ser divulgado por ningn medio oral, escrito o
electrnico.
En Caracas a los _____ das del mes de ________________ de 2009
_________________________
________________________
Firma del investigador

C.I:
Firma y CI del paciente

C.I:
4. Carta aprobacin del Comit de Biotica de la Facultad

de Odontologa de la UCV .

Evaluacion Radiografica Con Ortopantomografia de La Proximidad Del Tercer Molar Inferior y El Nervio Alveolar Inferior y Su Correlacion en Parestesias Postquirurgicas PDF

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Evaluacion Radiografica Con Ortopantomografia de La Proximidad Del Tercer Molar Inferior y El Nervio Alveolar Inferior y Su Correlacion en Parestesias Postquirurgicas PDF

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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

EVALUACION RADIOGRAFICA CON

Trabajo especial de Grado presentado ante la

Caracas, Mayo 2010

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

EVALUACION RADIOGRAFICA CON

Caracas, Mayo 2010

Aprobado en nombre de la Universidad Central de Venezuela por el

Fisiologa de la transmisin nerviosa .

Clasificacin de las lesiones nerviosas.

Signos clnicos de las lesiones nerviosas .

Fisiologa de la regeneracin nerviosa .

Nervio Alveola r Inferior.

Relacin del tercer molar mandibula r

Odontectomia terceros molares mandibulares

Parestesia postoperatoria como complicacin

Evaluacin del paciente con

Procedimientos para garantizar aspectos ticos

Definicin de las variables .

Metodologa y anlisis estadstico.

Tabla 1. Interpretacin test monofilamento

Grafico 1. Distribucin de pacientes por sexo.

Grafico 7. Distribucin de signos radiogrficos

La odontectoma de los terceros molares incluidos es uno

complicaciones perioperato rias y postoperatorias, una de ellas es

El nervio alveolar inferior, desciende en una direccin

preoperatorio debe llevarse a cabo radiogrficamente para la

ortopantomografa o radiografa panormica es usada

frecuentemente como el mtodo radiolgico de eleccin para la

informacin en 2 dimensiones, cfalo -caudal y mesio -distal, sin

Varias caracterst icas radiogrficas se han usado como signo

Aumento de la radio lucidez de los pices dentales en la

Desviacin del condu cto del nervio dentario inferior

Perdida de la continuidad de la cortical del conducto.

Dilaceracin o curvaturas radiculares cercanas al conducto

Aun cuando estos signos puedan indicar cercana entre los

localizar el conducto del nervio alveolar inferior varias tcnicas

Computarizada Volumtrica nos da una vista amplia del conducto

determinar la orientacin de las races hacia el canal mandibular.

Computarizada, por lo que es necesario determinar cules son

radiogrf ico de eleccin para planificar la odontectomia de los

prediccin de posibles lesiones al nervio alveolar inferior durante

determinar cules son las evidencias radiogrficas que pueden

plasmtica; estn especializadas en la recepcin de est mulos y

dendr itas; y una prolongacin larga,

denom inada axn o cilindroeje, que conduce los im pulsos desde el

central, situado en el soma; un pericarion que alberga los

relativamente alta actividad transcripcional de este tipo celular.

dimetro que corresponde a una acumulacin de protenas ricas

citoplasma que rodea al

ncleo. El organelo ms notable, por estar el pericarion lleno de

cisternas del retculo endoplasmtico. Tal abundancia de los

notables en neuronas motoras somticas, como las del ucerno

aplanadas y agranulares pequeas. Es la regin donde los

microtbulos (clsicamente denominados neurotbulos , que son

razn antes mencionada). 5 Los neurotbulos se relacionan con el

neuronal. Consisten en proyecciones citoplasmticas envueltas

microtbulos y pocos neurofilamentos, ambos dispuestos en

relacionadas con la sinapsis. 3

Cono axnico: Adyacente al per icar ion, es muy visible en las

Segmento inicial: En l com ienza, de existir, la mielinizacin

del axn. Los microt bulos, ya polar izados, poseen la pr otena

1 0 per o no la protena MAP-2. (Protenas que intervienen en la