ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI Jalan Dr. A. Rivai Bukittinggi Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 21322 Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825
:No.RM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir Mohon diisi atau( ditempel stiker / label jika )ada
PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN
PEMBERIAN INFORMASI Pemberi informasi
: ............................................................................................................ Pelaksana tindakan : ............................................................................................................ Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ............................................................... NO 1.
JENIS INFORMASI Diagnosa
2.
Rencana tindakan
3.
Alasan penundaan
ISI INFORMASI
TANDA ()
tindakan 4.
Alternatif lain/ rencana tindakan
5.
selanjutnya Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya
Pemberi informasi
telah menerangkan hal hal diatas
secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang d beri tanda
......................................................... ............ Tanda tangan dan nama terang Penerima informasi
dan telah memahaminya.
......................................................... ....... Tanda tangan dan nama terang
