Anda di halaman 1dari 2

RSUD Dr.

ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI
Jalan Dr. A. Rivai Bukittinggi
Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 21322
Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825

:No.RM
:Nama
:Jenis Kelamin
:Tanggal Lahir
Mohon diisi atau(
ditempel stiker / label jika
)ada

PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN


PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi informasi

: ............................................................................................................
Pelaksana tindakan
: ............................................................................................................
Penerima informasi/ pemberi
persetujuan : ...............................................................
NO
1.

JENIS INFORMASI
Diagnosa

2.

Rencana tindakan

3.

Alasan penundaan

ISI INFORMASI

TANDA ()

tindakan
4.

Alternatif lain/
rencana tindakan

5.

selanjutnya
Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya

Pemberi informasi

telah menerangkan hal hal diatas


secara benar dan jelas serta
memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya
telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang d beri tanda

.........................................................
............
Tanda tangan dan nama terang
Penerima informasi

dan telah memahaminya.

.........................................................
.......
Tanda tangan dan nama terang