Anexa la HCL, nr. 178/24.11.2016 RATIE DE CONSIMTAMANT Subsemnatul/a (nume, prenume).. . , domiciliat/8 in localitatea - Strada, SDE ny Dl nnn SEs Bre judetul . posesor al BYCI Seria mewn RUMTU! , eliberat de : ladatade... CNP o declar EXPRES pe propria rispundere, cunoscdnd ed declarajie false se pedepsesc conform leg penale, imi exprim in mod expres consimfmantul ca S.C. Publitrans 2000 S.A. sé utilizeze gi prelucreze datele mele cu caracter personal: numele gi prenumele, inifiala tatalui/mamei, adresa de domiciliv/regedinta, seria si numarul actului de identitate, codui numeric personal, nr. dosarului de pensie, semnatura, prin mijloace manuale/automatizate destinate Social) a abonamentelor de cAldtorie pe mijloacele de transport in comun cu autobuze din Municipiul Pitesti sia datelor cu caracter personal continute de cdtreacestea” ‘Am luat la cunostinfi cd aceste date vor fi tratate confidential si cd imi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 67/2001 pentru protectia persoanclor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal silibera cixculafic a acestor date, cu modificarile si completérile ulterioare, in special urmatoarele drepturi: dreptul la informare, dreptul la acces de date, dreptul la intervenjii asupra datelor, dreptul de a nu fi supus tnei decizii individuale, dreptul la opozitie, dreptul la stergerea datetor, dreptul dea se adress justtiei. ‘Dau prezenta declaratie spre a-mi folosi la eliberarea unui abonament lunar de cdlatorie pemijloacele de transport in comun cu autobuze din Municipiu! Pitesti pentru: [FJ abonament lunar peo linie subventionat 100%, pentru persoanele cu varsta peste 65 de ani; Ej abonament lunar peo linie subventionat 100%, pentru beneficiarii Legii 416/2001; 5 abonament lunar toate linile subventionat 100%, pentru beneficiari decretului Legit 18/1990 si Legit 189/2000; Gabonament hunar pe o linie/doud linii subventionat 90%, pentru pensionari c: un venit net din pensii mai mic de 800 lei inclusiv gi varsta pana la 65 de ani; (CJ abonament lunar pe o linie/doua linii subventionat 50%, pentru pensionari cu un venit net din pensii mai mare de 800 lei si varsta pana la 65 de ani, D1 abonament lunar pe linie/doua linii subventionat 50% pentru donatori de singe. Siconsimt ca in temeiul Legii nr. 67/2001 privind protectia persoanelor cu privire laprelucrareadatelor cu caracter personal, sa-mi fie refinut’ o copie dups BIT si cuponul de pensie, acolo unde este cazul, conforme cx originalul certificate de casierul vanzator. Refuzul titularului de completare a tuturor datelor din prezenta declaratie precum si refuzul predarii copiilor dupa actele mai sus mentionate, conduce la neeliberarea abonamentului solicitat. Prezenta constituie document justificativ in baza carcia se clibereaz abonamentele de calitorie, itrucat acoperirea financiard a costului acestora se face din surse ale bugetului asigurdrilor sociale gi/sau din bugetul local al Municipiului Pitesti DECLARANT. ‘CERTIFIC REALITATEA SI Numele gi prenumele .. EXACTITATEA DATELOR Semnature cn so Data “ Name prenume casier Semnature ..