Soal-soal multi choise syarat dokumentasi dan model pendokumentasian 1-25 soal
1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diperlukan adanya sistem
pendokumentasian yang baik. Oleh karena itu perlu mengetahui syarat pendokumentasian, guna sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan. Pilihlah syarat dokumentasi yang paling benar di bawah ini! a. Tidak boleh mencoret-coret tulisan b. Jangan mencoret tulisan yang salah c. Boleh mencoret-coret tulisan yang salah d. Cukup diberi garis pada tulisan yang salah, beri paraf dan kemudian ganti yang benar e. Jika ada kesalahan, cukup berilah garis pada tulisan yang salah Kunci jawaban :D 2. Dalam memberi komentar atau menulis hal yang bersifat mengkritik klien / tenaga kesehatan lain, dapat ditulis hanya dengan diberi uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan. Pernyataan diatas termasuk kedalam? a. Syarat dokumentasi b. Apa itu dokumentasi c. Tujuan dokumentasi d. Maksud dari dokumentasi e. Prinsip-prinsip dokumentasi Kunci jawaban :A 3. Dokumentasi dalam kebidanan merupakan sebagai sarana komunikasi terjadi dalam tiga arah. Kebawah untuk melakukan instruksi, keatas untuk memberi laporan, kesamping (Lateral) untuk memberi saran. Apakah pernyataan diatas termasuk ke dalam syarat dokumentasi? a. Pernyataan diatas termasuk syarat dokumentasi b. Iya, termasuk syarat dokumentasi c. Tidak, pernyataan tersebut termasuk tujuan dokumentasi d. Tidak, pernyataan tersebut termasuk prinsip dokumentasi e. Semua jawaban salah Kunci jawaban :C 4. Dalam melakukan pendokumentasian terhadap pelayan kesahatan, di dukung oleh alat tulis yang akan digunakan. Sebutkan alat tulis yang dihindari saat menulis pendokumentasian! a. Pena b. Pena hitam c. Penggaris d. Buku, dapat diganti dengan menggunakan komputer e. Pensil Kunci jawaban :E
5. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap,
obyektif dan dapat dipercaya, karena hal tersebut dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada. Pernyataan di atas termasuk? a. Defenisi dokumentasi b. Syarat dokumentasi c. Tujuan dokumentasi d. Jawaban a dan c benar e. Semua jawaban salah Kunci jawaban :B 6. a. Simplicity (kesederhanaan) b. Conservatism (akurat) c. Precision (ketepatan) d. Irrefutability (jelas dan obyektif) e. Confidentiality (rahasia). Dari pernyataan di atas apakah Convervatism atau akurat termasuk syarat dokumentasi? a. Iya b. Iya, syarat dokumentasi yang ke-2 c. Tidak, karena pernyataan di atas termasuk prinsip dokumentasi yang ke-2 d. Iya , syarat dokumentasi yang pertama e. Semua jawaban salah Kunci jawaban :C 7. Dalam melakukan koreksi terhadap kesalahan pendokumentasian, hendaknya dig anti segera mungkin dan disertai dengan kesalahan tindakan. Pernyataan di atas termasuk? a. Syarat dokumentasi b. Prinsip dokumentasi c. Tujuan dokumentasi d. Aspek manajemen e. Aspek hukum Kunci jawaban :A 8. ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Pernyataan di atas termasuk ke dalam? a. Aspek legal b. Aspek administrasi c. Aspek hokum d. Syarat dokumentasi e. Aspek penelitian Kunci jawaban :D
9. Disaat melakukan dokumentasi hendaknya hindari spekulasi atau perkira-kiraan
situasi terhadap klien. Pernyataan diatas termasuk? a. aspek pendidikan b. aspek administrasi c. syarat dokumentasi d. prinsip dasar dokumentasi e. tujuan pokok dokumentasi Kunci jawaban :B 10. Semua catatan pendokumentasian harus ditulis dengan menggunakan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, hindari juga pengguna pensil. Mengapa dalam penulisan dokumentasi penggunaan pensil sangat dihindari? a. harus ditulis dengan tinta hitam b. karena bukan anak SD lagi c. menghindari istilah-istilah yang tidak dimengerti d. kurang etis menggunakan pensil, akan menimbulkan persepsi yang salah e. menggunakan pensil gampang terhapus, akan menimbulkan tafsiran yang salah Kunci jawaban :E 11. Menulis atau mencatat diagnosa klien ke dalam rekam medik (dokumentasi), sangat di perhatikan dalam penulisannya yaitu hindarilah penulisan yang bersifat mengkritik klien atau antar tenaga kesahata. Pernyataan tersebut di kelompokan kedalam? a. Aspek pendidikan b. Aspek administrasi c. Syarat-syarat pendokumentasian d. Prinsip-prinsip dokumentasi e. Tujuan dokumentasi Kunci jawaban :C 12. Pada saat pergantian jadwal dinas di rumah sakit, Ayu terlambat datang, sehingga dia tidak mengikut operan dengan temannya. Akibatnya Ayu menulis data-data pasien dengan perkiraan nya saja. Tindakan ayu sudah jelas tidak benar, ini tidak memenuhi ketentuan dokumentasi. Ketentuan-ketentuan tersebut di golongkan dalam tahap? a. Syarat dokumentasi b. Tujuan dokumentasi c. Prinsip dokumentasi d. Aspek administrasi e. Aspek pendidikan Kunci jawaban :A
13. Dalam melakukan pendokumentasian dikenal beberapa model dokumentasi.
Berapakah model dokumentasi? a. 2 b. 3 c. 1 saja d. 4 e. Tidak ada model pendokumentasian Kunci jawaban :D 14. Pada saat melakukan pencatatan diagnosa klien kedalam dokumentasi, banyak model pendokumentasian yang dipakai. Manakah model pendokumentasian yang benar? a. PORR (Problem Oriented Record Reality) b. POR (Problem Oriented Record) c. POMRR ( Problem Oriented Medical Record Reality) d. SORR (Source Oriented Record Reality) e. Semua jawaban salah Kunci jawaban :B 15. Pada tahun 1960, Dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat pertama kali mengenalkan model pendokumentasian jenis? a. POMR b. POMRR c. POR d. SOR e. CBE Kunci jawaban :C 16. System dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Termasuk model pendokumentasian bagian? a. POR b. SORR c. POMR d. CBE e. SOR Kunci jawaban :D 17. SOR ( Source Orinted Record) merupakan model pendokumentasian yang berorientasi pada 5 komponen. Manakah yang termasuk komponen dalam SOR? a. PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi) b. SOAP c. Catatan klien d. Lembar order dokter e. Lembar order keluarga klien Kunci jawaban :D
18. a. Data dasar
b. Daftar masalah c. Daftar awal rencana asuhan d. Progress note Dari pernyataan yang telah diuraikan diatas termasuk model pendokumentasian jenis? a. POR b. CBE c. CBR d. SOR e. POMR Kunci jawaban :E 19. Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit meliputi pengkajian keperawatan, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Pernyataan di atas merupakan bagian dari model pendokumentasian POMR, dengan komponen? a. Daftar masalah b. Daftar awal rencana asuhan c. Progrees note d. Data dasar e. Catatan perkembangan Kunci jawaban :D 20. Progress note atau catatan perkembangan klien berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambah catatan perkembangan pada lembar yang sama. Dari pernyataan diatas dapat dilakukan dengan acuan diwujudkan kedalam ? a. SOR b. SOAP c. SOAPIER d. Jawaban b dan c benar e. Jawaban a dan c salah Kunci jawaban :D 21. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksi, sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan. Pernyataan diatas termasuk model pendokumentasian bagian POMR, yang terbagi kedalam komponen? a. Data dasar b. Daftar masalah c. Daftar awal rencana d. Catatan perkembangan e. Semua jawaban benar f. Kunci jawaban :C
22. System ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan, meliputi data demografi dasar, diagnosis medic utama, instruksi dokter yang harus dilaksanakan perawat. System di atas termasuk kedalam model pendokumentasian CBE yang merupakan dari komponen? a. Kardeks b. Flowsheet c. Flowline d. PIE (problem-intervensi-evaluasi) e. Charting by Exeption Kunci jawaban :A 23. Pada tahun 1989 Potter dan Perry merencanakan beberapa hal dalam model pendokumentasian. a. Membahas tentang Kardeks b. Membahas masalah c. Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien d. Melakukan penemuan standar praktik e. Semua jawaban benar Kunci jawaban :C 24. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik yang diletakkan di tempat tidur pasien, sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan. Pernyataan diatas merupakan model pendokumentasian jenis CBE yang temasukkomponen? a. Data dasar b. Daftar masalah c. Progress note d. Flowsheet e. Flowline Kunci jawaban :D 25. Dalam format aslinya pendekataan orientasi masalah ini di buat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas. Termasuk model pendokumentasian apakah diatas? a. POMR b. POR c. SOR d. CBE e. SOAPR Kunci jawaban :B
Soal-soal Essai syarat dokumentasi dan model dokumentasi
1. Sebutkanlah syarat-syarat dokumentasi a. Tidak boleh dicoret-coret tulisan yang salah 5% karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan salah dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar. b. Catatan berisi fakta, dan Semua catatan ditulis menggunakan tinta, menggunakan bahasa yang lugas dan jelas 5% jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus). Note : jumlah yang benar X 100 jumlah nilai keseluruhan = nilai siswa 2. Sebutkanlah model pendokumentasian a. POR 5% Problem Oriented record. Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. b. POMR 5% Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu : - Data Dasar - Daftar Masalah - Daftar awal Rencana Asuhan. - Progress Note.
c. SOR 5% Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masingmasing. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu : - Lembar penerimaan berisi biodata - Lembar order dokter - Riwayat medik/penyakit - Catatan perawat - Catatan dan laporan khusus. d. CBE 5% sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : - Lembar alur (flowsheet) - Kardeks -
