Bab 2 Case Saraf Im Fix 2016
Bab 2 Case Saraf Im Fix 2016
RINGKASAN
a. Anamnesis
Pasien dirawat di bangsal saraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan secara
tiba-tiba.
Sejak + 3 hari SMRS, saat penderita sedang berjalan di sekitar rumah, tibatiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan tanpa
disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengeluh sakit
kepala, mual, dan muntah tidak ada, kejang tidak ada, dan ada gangguan rasa pada
sisi yang lemah. Kelemahan dirasa tidak sama berat. Pada saat serangan, penderita
tidak mengalami serangan jantung berdebar-debar disertai sesak nafas. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi
pikiran baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita mengerti apa yang
disampaikan orang lain, baik secara lisan, tulisan maupun isyarat. Saat bicara
mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.
Riwayat darah tinggi ada sejak + 20 tahun yang lalu, berobat teratur.
Riwayat diabetes melitus ada sejak + 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit jantung
ada sejak + 20 tahun yang lalu.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
b. Pemeriksaan :
Status Generalis
Kesadaran
Gizi
: Cukup
Suhu Badan
: 36,40C
Nadi
: 86 x/menit
Pernapasan
: 24 x/menit
Tekanan Darah
: 190/110 mmHg
Berat Badan
: 75 kg
Tinggi Badan
: 165 cm
15
Status Neurologicus
Nn. Cranialis : Parese Nervus VII dextra tipe sentral dan Nervus XII dextra
tipe sentral.
Fungsi Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks Fisiologis
Kanan
Kurang
3
Meningkat
Kiri
Cukup
5
Normal
- Biceps
Meningkat
Normal
- Triceps
Meningkat
Normal
- Periost radius
Normal
Normal
- Periost ulna
Refleks Patologis
Normal
Normal
- Hoffman Tromner
Negatif
Negatif
Tungkai
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Kanan
Kurang
3
Meningkat
Kiri
Cukup
5
Normal
- Paha
Tidak ada
Tidak ada
- Kaki
Tidak ada
Tidak ada
- KPR
Meningkat
Normal
- APR
Meningkat
Normal
- Babinsky
Positif
Negatif
- Chaddock
Negatif
Negatif
- Oppenheim
Negatif
Negatif
- Gordon
Negatif
Negatif
- Schaffer
Negatif
Negatif
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
16
- Rossolimo
Negatif
Negatif
- Mendel Bechtreyev
Negatif
Negatif
- Tengah
- Bawah
- Tropik
DIAGNOSA TOPIK
PENGOBATAN
- Perawatan
Diet bubur
Bed rest total
- Medikamentosa
17
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
1x1 tab
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Amlodipin
1x5mg (oral)
PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia
DISKUSI
A. Diagnosis Banding Topik
18
Cerebri Sinistra
-Defisit Motorik
-Gejala iritatif
lemah
- Kelemahan lengan dan tungkai
kanan
dirasakan
tidak
sama
berat
- Terdapat defisit sensorik pada
Sinistra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik
Tidak
ada
afasia
motorik
subkortikal
sinistra, gejalanya:
-
19
- Parese
N.VII
dextra
tipe
sentral
- Parase N. XII dextra tipe
sentral
- Kelemahan lengan dan tungkai
1) Hemorrhages Cerebri
*Didahului
sakit
kepala,
mual,
muntah
berobat teratur
2) Emboli Serebri
20
3) Trombosis Cerebri
LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal : 01 November 2016
Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 180/110 mmHg
: 90 x/menit
: 24 x/menit
: 37 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:kurang
cukup
kurang
cukup
Kekuatan
:3
21
Tonus
:Meningkat
Klonus
Normal
Meningkat
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks Fisisologis
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
normal
Periost ulna
:normal
normal
KPR
meningkat
normal
APR
meningkat
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(+)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
22
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
1x1 tab
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Amlodipin
1x5 mg (oral)
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 160/110 mmHg
: 92 x/menit
: 24 x/menit
: 37,3 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:kurang
cukup
kurang
cukup
Kekuatan
:3
Tonus
:Meningkat
Normal
Meningkat
Klonus
:
Paha
tidak ada
Normal
tidak ada
23
Kaki
Refleks Fisisologis
tidak ada
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
tidak ada
normal
Periost ulna
:normal
normal
KPR
meningkat
normal
APR
meningkat
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(+)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
24
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
Candesartan
1x8 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Amlodipin
1x5 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Inj. Lantus
1x8 mg (im)
Inj. Dexamethasone
Decubal zalf
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 160/100 mmHg
: 96 x/menit
: 24 x/menit
: 37,1 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:kurang
cukup
kurang
cukup
Kekuatan
:3
Tonus
:Meningkat
Normal
Meningkat
Klonus
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
25
Refleks Fisisologis
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
normal
Periost ulna
:normal
normal
KPR
meningkat
normal
APR
meningkat
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
26
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
Candesartan
1x16 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Decubal zalf
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 90 x/menit
: 24 x/menit
: 36,8 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:kurang
cukup
kurang
cukup
Kekuatan
:4
Tonus
:Normal
Normal
Normal
Klonus
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks Fisisologis
Biseps
:normal
normal
27
Triseps
:normal
normal
normal
Periost ulna
:normal
normal
KPR
normal
normal
APR
normal
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
28
Neurodex
Candesartan
1x16 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Decubal zalf
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 140/100 mmHg
: 92 x/menit
: 24 x/menit
: 37,2 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:Kurang
cukup
Kurang
cukup
Kekuatan
:4
Tonus
:Normal
Normal
Normal
Klonus
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks Fisisologis
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
29
normal
Periost ulna
:normal
normal
KPR
normal
normal
APR
normal
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
30
Neurodex
Candesartan
1x16 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Decubal zalf
Hasil laboratorium
Glukosa sewaktu: 265 mg/dl
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 84 x/menit
: 24 x/menit
: 36,8 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:Kurang
cukup
Kurang
cukup
Kekuatan
:5
Tonus
:Normal
Normal
Normal
Klonus
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks Fisisologis
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
normal
31
Periost ulna
:normal
normal
KPR
normal
normal
APR
normal
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
Fisioterapi
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
32
Candesartan
1x16 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Decubal zalf
GCS
TD
N
RR
T
: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 88 x/menit
: 24 x/menit
: 37,1 oC
Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik
:LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
:Kurang
cukup
Kurang
cukup
Kekuatan
:5
Tonus
:Normal
Normal
Normal
Klonus
Normal
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks Fisisologis
Biseps
:Meningkat
normal
Triseps
:Meningkat
normal
normal
Periost ulna
normal
:normal
33
KPR
normal
normal
APR
normal
normal
Refleks Patologi:
-
Babinsky
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Shcaffer
(-)
(-)
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
: tidak ada
GRM
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
: Trombosis Cerebri
Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
Fisioterapi
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine
2 x 1 amp (iv)
Inj. Citicoline
2 x 500 mg (iv)
Neurodex
34
Candesartan
1x16 mg (oral)
Simvastatin
1x10 mg (oral)
Adalat oros
1x30 mg (oral)
Aspilet
2x80 mg (oral)
Decubal zalf