Appendicitis acute

Case 4
Appendicitis acute
Problem
1) Gambaran klinis
Keluhan utama: nyeri pada quadran kanan bawah(nyeri terus berlanjut dan
tidak menjalar)
Keluhan lain: nausea, vomiting, anorexia
5 hari sebelumnya mengeluh abdominal pain yg terlokalisasi di periumbilical
atau daerah epigastric disertai keinginan untuk defekasi dan kentut
2) History
Menstruasi: lancer, terakhir 2 minggu yg lalu (untuk membuang hipotesis ectopic
gravidarum)
Urine: lancer, tdk seperti the, tidak ada batu ( untuk membuang hipotesis
ureterolitiasis dextra)
3) Pemeriksaan fisik
Abdomen: daerah Mc Burney : pain dullness(+)

Appendicitis acute
Anatomy
1. Apakah organ2 yg terdapat pada quadran kanan bawah?

Right Lower quadrant : caecum, appendix, ileum, ascending colon, ovarium

dextra, tuba falopi dextra, spermatic cord dextra, uterus, vesika urinaria.

2. Anatomi intestinum crassum/colon

Colon
Colon mempunyai 4 bagian(colon ascendens, colon transversum, colon descendens,
colon sigmoideum) yg terletak dalam 1 lengkungan(arch)
a) Colon ascendens
Colon ascendens melintas pada sisi kanan cavitas abdominalis dari caecum ke
lobus kanan hepar, dan membelok ke kiri sebagai flexura coli dextra. Colon
ascendens lebih sempit daripada caecum, terletak retroperitoneal sepanjang sisi
kanan dinding posterior abdomen. Colon ascendens ditutupi oleh peritoneum pada
bagian anterior dan sisi-sisinya; Namun, pada sekitar 25% orang memiliki
mesenterium yg pendek. Colon ascendens dipisahkan dari dinding anterolateral
abdomen oleh omentum majus.
Suplai vaskularisasi colon ascendens dan flexura coli dextra berasal dari arteri
ileocolica dan arteri colica dextra, cabang dari arteri mesenterica superior.
Vena ileocolica dan vena colica dextra cabang dari vena mesenterica superior,
mengalirkan balik darah dari colon ascendens.
Persarafan untuk colon ascendens berasal dari plexus mesentericus superior

b) Colon transversum
Colon transversum adalah bagian intestinum crassum terbesar dan paling
mobile, melinatasi abdomen dari flexura coli dextra ke flexura coli sinistra, dan di
sini membentuk ke arah caudal menjadi colon descendens. Flexura coli sinistra
biasanya, lebih superior, lebih acute, kurang mobile daripada flexure coli dextra
dan terletak pada bagian kaudal ren sinistra dan dihubungkan pada diafragma oleh
ligamentum phrenicocolicum
Suplai vaskularisasi colon transverusm berasal dari arteri colica media, cabanf
dari arteria mesenterica superior; namun juga bisa berasal dari arteri colica dextra
dan arteri colica sinistra dgn beranastomosis. Penyaluran balik darah dari colon
transversum terjadi melalui vena mesenterica superior.
Persarafan colon transversum dari plexus mesentericus superior dan mengikuti
arteri colica dextra dan arteri colica media. Saraf ini membawa serabut saraf

Appendicitis acute
simpatis dan parasimpatis(vagal). Saraf yang mengikuti arteri colica sinistra
berasal dari plexus mesentericum superior.
c) Colon descendens
Colon descendens melintas retroperitoneal dari flexura coli sinistra ke fossa
iliaca sinistra dan beralih menjadi colon sigmoideum. Peritoneum
menutupinya di sebelah ventral dan lateral, dan menetapkannya pada dinding
dorsal abdomen. Meskipun retroperitoneal, colon descendens, khususnya pada
fossa iliaca, memiliki mesenterium pendek pada 33% orang. Pada lintasannya ke
kaudal colon melewati tepi lateral ren sinistra.
d) Colon sigmoideum
Colon sigmoideum, dikarakteristikan dengan berbentuk S dengan panjang yg
bervariasai, menghubungkan colon descendens dengan rectum. Colon
sigmoideum memanjang dari fossa iliaca sampai segmen sacrum ketiga, untuk
beralih menjadi rectum. Berakhirnya taenia coli menunjukkan rectosigmoid
junction. Colon sigmoideum biasanya mempunyai mesenterium yg panjang dan
dikenal sebagai mesocolon sigmoideum. Karena mesenterium ini, colon
sigmoideum cukup mobile, khusunya pada bagian tengah. Dorsal dari puncak
mesocolon sigmoideum(artinya retroperitoneal), terdapat ureter kiri dan
percabangan arteri iliaca communis sinistra.
Suplai vaskularisasi colon descendens dan colon sigmoideum adalah dari
arteri colica sinistra dan arteri sigmoidea, cabang dari arteri mesenterica
inferior. Arteri colica sinistra dan arteri sigmoidea melintas ke kiri dimana
mereka terbagi menjadi cabang ascenden dan cabang descendens. Biasanya,
semua atau sebagian besar cabang arteri yang memasok darah ke usus
besar( arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica sinistra, arteri colica
media, dan arteri sigmoidea) beranastomosis satu sama lain ketika mendekati
colon, sehingga membentuk suatu anastomosis yg berlanjut, arteri marginal dapat
memberikan sirkulasi collateral yg penting. Vena mesenterica inferior membawa
balik darah dari colon sigmodeum dan colon descendesn.
Persarafan simpatis colon descendens dan colon sigmoideum melalui trunkus
simpatis bagian lumbal melalui nerves lumbar (abdominopelvic) splanchnici,
plexus mesenterica superior, dan plexus periarterial pada arteri mesenterica
inferior dan cabang2nya. Persarafan parasimpatis adalah berasal dari nervi
splanchnici pelvic melalui plexus dan nervus hipogastricus inferior, yg naik
retroperitoneal dari plexus, independen dari suplai arteri.

3. Anatomi caecum dan appendix

Appendicitis acute
a) Caecum
Caecum, bagian pertama intestinum crassum dan beralih menjadi colon
ascendens, sebuah kantong usus dalam kuadran kanan bawah yang terletak
dalam fossa iliaca inferior dari persimpangan ileum terminal dan caecum.
Caecum biasanya diliputi/ditutupi oleh peritoneum dan dapat diangkat
dengan mudah, namun caecum tidak punya mesenterium. Ileum
memasuki caecum miring dan sebagian mengalami invaginasi ke dalam,
membentuk lipatan superior dan inferior ke lubang ileum, lipatan tersebut
membentuk valve ileocaecalis.
b) Appendix vermiformis
Appendix vermiformis berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing,
sebuah divertikulum usus buntu, memanjang posteromedial berhubungan
dengan caecum di sebelah kaudal peralihan ileosekal(ileocecal junction).
Panjang Appendix bervariasi dan memiliki mesenterium segitiga pendek,
disebut mesoappendix, yang berasal dari sisi posterior pada mesenterium
bagian akhir ileum. Mesoappendix menempel pada caecum dan bagian
proximal dari appendix. Letak appendix vermiformis berubah-ubah,
tetapi biasanya appendix vermiformis terletak retrosekal(posterior
caecum).
Caecum disuplai oleh arteri ileocolica, cabang dari arteri mesenterica
superior. Appendix vermiformis disuplai oleh arteri appendicularis,
cabang dari arteri ileocolica. Vena ileocolica, anak cabang vena
mesenterica superior, mengantar balik darah dari caecum dan appendix
vermiformis.
Persarafan caecum dan appendix vermiformis berasal dari saraf
simpatis dan parasimpatis dari plexus mesenterica superior. Serabut
saraf simpatis berasal dari medulla spinalis thorakal bagian kaudal,
dan serabut parasimpatis berasal dari kedua nervus vagus, serabut saraf
aferen dari appendix vermiformis mengiringi saraf simpatis ke segmen
medulla spinalis T10.

Histology

Appendicitis acute
1. Fitur Histologi dari caecum/appendix
a. Appendix adalah suatu envaginasi dari cecum; organ ini ditandai dengan sebuah lumen
yang relatif kecil, sempit dan tak teratur yang disebabkan banyaknya folikel limfoid
di dalam dindingnya. Meskipun struktur umumnya sama dengan struktur usus besar ,
appendix mengandung lebih sedikit dan lebih pendek kelenjar intestinal dan tidak
mempunyai taenia coli.
b. Fitur karakteristik yang paling banyak dari appendix, khususnya pada dewasa muda,
adalah adanya massa jaringan limfoid pada mukosa dan submukosa.pada Lamina
propia dan submukosa bagian atas itu diffuse dengan infiltrasi limfosit. Perhatikan
bahwa kelenjar mukosa lebih erat terbungkus daripada di usus besar. Jaringan lymphoid
juga membentuk folikel sering berisi germinal centers. Folikel ini menonjol ke lumen
dan, seperti folikel dari peyers patches pada small intestine, diinvestasikan dengan
simple epitel dari M sel, dimana mugnking memfasilitasi pengambilan sampel dari
antigen pada lumen-

Faal
1. Fungsi dari katub iliocaecal
a. Fungsi utama dari katub ileocecal adalah untuk mencegah aliran balik isi fekal dari
colon ke dalam usus halus. Katub Ileocecal itu sendiri menonjol ke dalam lumen cecum
dan karena itu tertutup erat bila terbentuk tekanan yang berlebihan di dalam sekum dan
mencoba mendorong isi fekal ke belakang melawan bibir katub.
b. Kontrol feedback dari sphincter ileocecal. Derajat kontraksi sfingter ileosekal dan
intestinal peristaltic di ileum terminal diatur secara kuat oleh reflexs-refleks dari sekum.
Bila sekum diregangkan, kontraksi sfingter ileosekal menjadi meningkat dan peristaltic
ileum menjadi terhambat. Kedua hal tersebut sangat menunda pengosongannkimus
tambahan dari ileum ke dalam sekum.
c. Demikian pula, zat iritan apa pun dalam sekum akan menunda pengosongan. Sebagai
contoh, bila seseorang menderita apendisitis, iritasi dari sisa sekum ini dapat
menimbulkan spasme yang demikian kuat pada sfingter ileosekal dan paralisis sebagian
ileum sehingga kedua efek ini bersama-sama akan menghambat pengosongan ileum ke
dalam sekum.
d. Refleks-refleks dari sekum ke sfingter ileosekal dan ileum ini diperantarai oleh plexus
mienterikus dalam dinding usus itu sendiri dan juga oleh saraf-saraf otonom ekstrinsik,
khususnya yang melalui ganglia simpatis prevertebra

Sesi 2

Appendicitis acute

Appendicitis acute
1. Etiologi appendicitis
a. Obstruktif : fecalith(pengerasan feses) , pelebaran folikel lymphoid, cacing dan tumor
b. Non Obstruktif (hematogen) : tuberculosis, amoebiasis, kolonisasi normal flora
2. Organisme yang berhubungan dengan appendicitis
Organisme yang dihubungkan dengan appendicitis di temukan pada kolonisasi normal
flora, seperti Bacteroides fragilis, Pseudomonas melaninogenica, Bacteroides
wadsworthia, anaerobic gram positive cocci dan enterobacteriaceae
2. Kondisi dari normal flora traktus gastrointestinal pada neonates dan anak kecil
Saat lahir usus steril, tetapi organisme segera masuk bersama makanan. Pada anak yang
mendapatkan ASI, usus mengandung banyak streptokokus asam laktat dan
laktobasilus. Organisme aerob dan anaerob, gram positif, nonmotil ini (misalnya, spesies
bifidobakterium) menghasilkan asam dari karbohidrat dan mentoleransi PH 5.0. pada
anak yang minum susu formula, lebih banyak flora campuran terdapat dalam usus, dan
laktobasilus lebih sedikit. Seiring berkembangnya pola makan menuju pola makan
dewasa, flora usus berubah. Diet mempunyai pengaruh yang nyata dalam komposisi
relative flora usus dan feses. Usus neonates dalam ruang perawatan intensif cenderung
terkolonisasi oleh enterobacteriaceae, misalnya, klebiella, sitrobakter, dan
enterobakter.
3. Kondisi dari normal flora traktus gastrointestinal pada orang dewasa
Pada orang normal, esophagus mengandung mikroorganisme yang masuk bersama
saliva dan makanan. Keasaman lambung menjaga jumlah mikroorganisme pada
angka minimum(103-105/g kandungan) kecuali jika terjadi obstruksi di pylorus yang
menyebabkan proliferasi kokus dan basilus gram +. pH asam yang normal pada lambung
secara nyata melindungi dari infeksi oleh beberapa pathogen enteric, misalnya, kolera.
Pemberian simetidin untuk ulkus peptikum menyebabkan peningkatan yang banyak dari
flora mikroba lambung, termasuk banyak organism yang biasanya banyak dalam feses.
Seiring pH isi usus menjadi basa, flora residen secara bertahap meningkat. Dalam
duodenum orang dewasa, terdapat 103-106 bakteri per gram isi; dalam jejunum dan
ileum, terdapat 105108 bakteri per gram; dan dalam sekum serta kolon transverses,
108-1010 bakteri per gram. Dalam usus bagian atas, laktobasilus dan enterokokus
menonjol, tetapi di ileum bawah dan sekum, flora seperti yang ada di dalam feses.
Di colon sigmoideum dan rectum, terdapat sekitar 1011 bakteri per gram isi, yang
merupakan 10-30% massa feses. Organism anaerob melebihi organisme fakultatif
hingga 1000 kali lipat. Pada keadaan diare, jumlah bakteri dapat berkurang nyata,
sedangkan pada stasis(gangguan lewatnya isi usus secara normal) usus, jumlahnya
meningkat.

Flora normal pada saluran gastrointestinal dan rectum

o Berbagai enterobacteriaceae keculai salmonella, shigella, yersinia, vibrio,
dan spesies campylobacter.
o Batang gram negative yang tidak dapat memfermentasi dekstrosa
o Enterokokus

Appendicitis acute
o
o
o
o
o

Streptokokus alfa-hemolitik dan nonhemolitik

Difteriod
Stafilokokus aureus dalam jumlah kecil
Ragi dalam jumlah kecil
Anaerob dalam jumlah banyak(terlalu banyak spesies untuk didata)

5. dari normal flora manusia

bakteri usus penting dalam sintesis vitamin k, konversi pigmen empedu dan asam
empedu, absorpsi nutrient dan pemecahan produk, serta antagonis terhadap
patogen mikroba. Flora usus menghasilkan ammonia dan produk pemecahan lain yang
diabsorpsi dan dapat berperan pada terjadinya koma hepaticum. Di antara bakteri
koliformis aerob, hanya sedikit serotype yang menetap dalam kolon untuk waktu yang
lama, dan kebanyakan serotype Escherichia coli hanya terdapat selama periode beberapa
hari
6. Yang terjadi pada normal flora ketika mengkonsumsi antibiotic (antibiotic preoperative)
Obat-obat antimikroba yang diminum oral, pada manusia, dapat menekan flora feses yg
rentan terhadap obat2 antimikroba secara sementara. Keadaan tersebut sering
dilakukan melalui pemberian obat-obatan oral yang tidak dapat larut saat praoperasi.
Misalnya, neomisin ditambah eritromisin dalam 1-2 hari dapat menekan sebagian flora
usus, terutama aerob. Metronidazol digunakan untuk organism anaerob. Jika bedah
usus bagian bawah dilakukan ketika organism dalam jumlah terendah, dapat
menimbulkan infeksi. Namun, segera setelahnya jumlah flora feses meningkat lagi
menjadi normal atau lebih tinggi daripada tingkat normal, terutama organism
tertentu karena memiliki resistansi relative terhdap obat-obatan. Mikroorganisme
yang rentan obat digantikan oleh mikroorganisme yang resistan obat, terutama
stafilokokus, enterobakter, enterokokus, proteus, pseudomonas, clostridium difficile,
dan ragi.
7. Patogenesis dan patofisiology appendicitis
Obstruksi appendix
Hiperplasia folikel lymphoid pada submukosa appendix
Pada orang dewasa dan anak-anak : etiology utama disebabkan fecalith(35%)
Tekanan intraluminar : obstruksi lumen appendix
Nekrosis dan perforasi : aliran arteri terganggu

inti pathogenesis appendicitis acute:

Penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda
asing, striktur pada fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma

Obstruksi lumen appendix

Peningkatan sekresi mucus dan distensi dalam lumen appendix(akan menimbulkan
kembung, mual muntah)

Appendicitis acute
Bedungan mucus dalam lumen appendix

keterbatasan elastisitas dinding apendiks

terjadinya peningkatan tekanan intralumen

apendiks mengalami hipoksia, hambatan aliran limfe, ulserasi mukosa, dan

invasi bakteri.

Pada saat ini, terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri
epigastrium

Jika tekanan terus berlanjut, menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan
bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang meluas dan mengenai
peritoneum setempat menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding appendix

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi perforasi

perforasi

8. Diagnosis clinis dari acut appendix

Nyeri dari bawah kanan abdomen ( titik Mc Burney )

Appendicitis acute

Nyeri pada periumbilical dan epigastric

migrasi dari nyeri
Nyeri pada Mc Burney adalah pain dullness
Rebound sign (+)
Psoas sign (+)
Perbedaan temperature antara axial dan rectal(0,5 celcius)

Mengapa nyerinya pada daerah epigastrium dulu baru ke quadran kanan bawah?
Penyumbatan lumen appendix
peningkatan tekanan intraluminal
distensi
Menyebabkan stimulasi serabut syaraf visceral yang menyebabkan rasa
kembung, nyeri difus pada bagian epigastrium
Proses inflamasi terus
berlanjut ke lapisan serosa dan ke peritoneum parietal, yang
manamenimbulkan nyeri yang khas, nyeri berpindah ke kuadran
kanan bawah abdomen

9. Diagnosis essential dari acut appendix

a) Nyeri abdomen
b) Anorexia, mual, muntah (muncul saat distensi appendix)
c) Nyeri tekan ( tenderness) di quadran kanan bawah abdomen
d) Temperatur demam rendah (pd axilla/rectal)
e) Leukositosis
10. Radiology dari appendicitis
A. BOF
Fecalith(pengerasaan pada feses) yg terkalsifikasi pada 5-10% pasien
Distensi pada usus halus karena appendicitis dikarenakan obstruksi mekanik atau
reflex ileus
Harzy, suatu massa yg terletak di sayap kanan rectum, berhubungan dengan
distensi dari loop of bowel(usus) di bagian proximal.
Obstruksi dari bayangan psoas kanan dan scoliosis dari vertebra lumbar menuju
kanan
Dari laporan kelompok:

Terlihat fecalith opaque/fecalith yg terkalsifikasi

Ileum terdistensi
Caecum terdistensi

B. Appendografi
Appendografi positif : normal

Appendicitis acute
Appendografi negative : abnormal
Kegagalan pengisian appendix dengan barium ( normalnya terisi 35 % )
Lekukan di sepanjang dinding medial caecum(oedema at base appendex/ maited
omentum/periappendecitis abses)
Partial filling dari appendix(lumen appendix tidak terisis contras)
Dari lporan kelompok:

Didapatkan gangguan pengisian barium di appendix

Ada identasi pada dinding medial appendix
Apabila ada edema dinding appendix, lumen mengecil sehingga sedikit /tidak ada bahan kontras
yang masuk.

11. USG dari appendicitis

Sensitive (75-96%)
Visualisasi dari non compressible sebagai ending tubuler aperistaltik struktur
Penampakan target > 6mm pada total diameter pada potongan/ penebalan dinding mural
> 2mm
Diffusi hypoechogenic
Distensi lumen oleh aneochoic material
Adanya appendicolith
Periapendeccal collection
Lemak caecal yg prominen
Dari laporan kelompok:

Pembesaraan dan penebalan appendix

Sesi 3

Peritonitis
1. Management appendicitis?
pembedahan
2. Apa yang kamu lakukan untuk mempersiapkan appendictomi?
Informed consent
Puasa
cairan intravena (cairan isotonic)
Antibiotic spectrum luas= efektif mencegah dari infeksi setelah operasi(infeksi dari
luka, absess intraabdominal)
3. Komplikasi appendicitis?
abcess Intraabdominal (abcess periappendicular) di ikuti
Perforasi
Peritonitis yg mnyeluruh(peritonitis sekunder)
4. Jelaskan manifestasi klinis peritonitis?

Appendicitis acute
o

Peritonitis (inflamasi pada peritoneum)

Riwayat
Nyeri seluruh abdomen
Penurunan kesadaran
Demam
Anorexia, vomitus(muntahan/bahan yg dimuntahkan), distensi abdominal,
konstipasi
Diagnose fisik
Vital sign: penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah (MAP), takipnea,
takikardi,subfebrile/febrile
Thorax: memberikan tanda pneumonia, empyema
Abdomen: distensi abdomen, tenderness, rebound tenderness, kaku muscular,
tanda ileus paralitik: penurunan bising usus
Pemeriksaan digital rectal(rectal toucher): tonus sphincter ani menurun,
tenderness pada semua posisi
Penurunan output urine
Pemeriksaan laboratorium: leukositosis dan asidosis

5. Jelaskan Klassifikasi peritonitis?

a) Primer peritonitis
sering: sirrosis liver
b) Sekunder bacterial peritonitis
Perforasi usus
Inflamasi
Appendicitis
Peptic ulcer disease
Endoscopic perforasi
Neoplasma

Perforasi atau kebocoran organ lain

cholecystits
Pancreatitis
Salphingitis

Gangguan integritas dari cavitas peritoneal

Peritoneal dialysis(mengeluarkan/memasukkan suatu larutan dengan
menggunakan rongga peritoneum)
Trauma
Intraperitoneal chemotherapy

6. Jelaskan deskripsi radiologi intestinal perforasi?

Appendicitis acute

Radiologik perforasi: Teknik radiografik dan posisi sangat penting dan pasien harus
posisi untuk 10menit pada film karena mengambil waktu untuk gas meningkat sampai
batas tertinggi abdomen.
Jika dicurigai perforasi viscus, maka ray horizontal radiograph, baik pada erect atau
dicubitus abdomen, itu adalah wajib.
Hampir separuh pasien mempunyai koleksi sampai quadrant atas abdomen kanan sama
dengan liver, dan sebagian besar terdapat pada celah subhepatik dan fossa hematorenal (
Merrisons Pouch), dan dapat terlihat oval atau linear koleksi gas. ( Sickle shape atau
half mond) atau Cupula sign

7. Management sekunder peritonitis? ( Nice To Know)

Prinsip management:
Pembedahan untuk mengontrol sumber bakteri ke dalam cavitas peritoneal
Treatment supportive: oxygenasi, dekompressi GIT(akumulasi nitrogen tinggi),
ressuccication cairan dan elektrolit
Antibiotik ( terapi empiris dan terarah): antibiotic spectrum luas, yang
effective terhadap GRAM positive, negative dan anaerobic bacteria
Pengawasan sisa infeksi(residual infection)

Antibiotik choice

Single drugs
Cefotixin
Cefotetan
Ceftizoxim
Ampicillin/Sulbactam
Ticarcillin/Clavulanate

Double drugs
Gentamicin +
Clindamycin atau
Metronidazole
Triple drug
Gentamicin +
Clindamycin atau
Mtronidazole

Dosisg/d

8-16g
4g
4-6g
12-18g
12.4-18.6g

5mg/kg
2.4-3.6g
2g
2.4-3.6g
2g
4-6g

Pilihan pengobatan bedah lainnya: Laparatomy dengan procedure :

Pembersihan peritoneal dengan irrigasi
Debridemen
Control dari sumber: simple closure, diversion, resection + reanastomosis
Management luka buka: Stadium laparatomy

Appendicitis acute
8. Bagaimana pencegahan komplikasi acut appendicitis dan prognosis?
- Diagnosos penyakit harus cepat, prognosis akut appendicitis adalah baik