CASE 3

PEPTIC ULCER DAN HELICOBACTER PYLORI

Problem
Mr.Peppy 35 th datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri
epigastrik. Nyerinya tajam dan terjadi secara tiba-tiba, terutama terjadi
ketika ia makan, dan menghilang setelah ia makan dan minum obat.
Dalam beberapa minggu terakhir, ia mengalami mual dan terkadang
diikuti dengan muntah. Dalam 3 bulan terakhir ia tidak memiliki pekerjaan,
sering minum banyak alkohol dan merokok 20 batang sehari.
Riwayat penyakit
Mr.Peppy sering makan tidak teratur, tidak ada penyakit kuning, nyeri
epigastrik tidak menjalar ke area scapula. Tidak ada batuk, tidak ada
dyspneu. Tidak nyeri selama inspirasi dalam
PE
Terlihat dalam kondisi sehat
Mata :sclera icteric (-)
Vital sign : normal
Lung : normal, rales(-), wheezing(-)
Abdomen : nyeri epigastrik (+)
McBurney (-), Murphys sign (-)
Lab
Hasil lab baik, tidak menunjukkan abnormalitas
Hipotesis
Gastritis
Ulkus peptikum (gaster atau duodenal)
Hepatitis
Cholesistitis akut (severe)
Pankreatitis
Apendisitis awal
Ekstraabdominal :
Pulmo : pleuritis inferior, lobar pneumonia, pneumothorax
Cor : pericarditis, infark miokard, angina

FIRST SESSION

Page 1

Mr.Peppy 35 th datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri epigastrik.

Nyerinya tajam dan terjadi secara tiba-tiba, terutama terjadi ketika ia makan,
dan menghilang setelah ia makan dan minum obat. Dalam beberapa minggu
terakhir, ia mengalami mual dan terkadang diikuti dengan muntah. Dalam 3
bulan terakhir ia tidak memiliki pekerjaan, sering minum banyak alkohol dan
merokok 20 batang sehari.

Dispepsia
Merupakan suatu gejala, bukan diagnosis.
Definisi: nyeri atau ketidaknyamanan di epigastrium
- Centered mengacu pada gejala terutama di atau sekitar garis tengah
(midline)
- Discomfort mengacu pada rasa tidak nyaman tanpa rasa sakit
o termasuk rasa penuh pada upper abdomen, cepat kenyang,
kembung, mual dan muntah.
Berdasarkan etiologinya, dispepsia dibagi menjadi dua kelompok, functional
dyspepsia dan organic dyspepsia

Functional dyspepsia :
Hipersensitivitas viseral
Gangguan pengosongan
lambung
Gangguan relaksasi fundus
postprandial
Hipomotilitas antral
Disritmia lambung
Dismotilitas usus halus
Vagal neuropati
Duodenal acid hypersensitivity
Gangguan psikososial

Organic dyspepsia :
o
o
o
o
o
o

Page 2

Gastritis
Ulkus peptikum (gaster atau
duodenal)
Hepatitis
Cholecystitis
Cholangitis
Pancreatitis

1. Anatomi gaster dan duodenum

GASTER
Bagian dan Curvatura Gaster
Gaster memiliki empat bagian dan dua curvatura :

Cardia :
bagian di sekeliling orifisium cardial
pembukaan berbentuk trumpet (trumpet-shaped) dari
esofagus ke dalam gaster.
Fundus :
bagian superior gaster yang terdilatasi
berhubungan dengan kubah kiri diafragma
pada bagian inferior dibatasi oleh garis horizontal dari
orifisium cardial.
Bagian superior mencapai ICS V.
The cardial notch (incisura cardialis) di antara esofagus dan
fundus.
Corpus :
bagian utama dari lambung, terdapat di antara fundus dan
antrum pyloricum.
Pars pylorica :
regio berbentuk funnel-shaped (corong)
antrum pyloricum (bagian lebar) menuju ke canalis pyloricus
(bagian sempit).
Pylorus : sfingter distal, mengatur pengeluaran isi gaster
melalui orifisium pyloricum menuju duodenum.

HISTOLOGY

Mukosa gaster terdiri dari:

o Surface epithelium
yang berlekuk ke dalam lamina propria dan membentuk
gastric pits (foveola gastrika).
Ke dalam foveola gastrika ini, dicurahkan isi kelenjar
tubular bercabang (cardia, corpus, pylorus).
o Lamina propria terdiri atas jaringan ikat longgar yang
disusupi sel otot polos dan sel limfosit.
o Muscularis mucosa memisahkan mukosa dari submukosa
di bawahnya adalah selapis otot polos.

Epitel yang menutupi permukaan & melapisi lekukan-lekukan

tersebut adalah epitel selapis silindris, dan semua selnya
menyekresi mucus alkalis membentuk suatu hydrophobic
protective gel yang melindungi sel sel tersebut dari pengaruh
asam lambung.

Gastric gland mengandung populasi campuran dari sel-sel:

Surface mucous cells menutupi permukaan luminal lambung dan

sebagian melapisi gastric pit. Cytoplasmic mucigen granule yang
membungkus sel-sel ini terwarnai kurang baik dengan pewarnaan
HE standar. Sel-sel ini memiliki mikrovili permukaan yang pendek
dan menyekresi ion bicarbonate protektif secara langsung ke dalam
lapisan dalam dari surface mucous coat.
o Stem cells berbentuk silindris rendah dengan inti lonjong,
ditemukan di daerah leher gastric gland dengan jumlah sedikit, sel
ini memperlihatkan banyak gambaran mitosis dan sebagian sel
bergerak ke atas menggantikan sel sel foveola dan sel mucus
permukaan. Sel anak lainnya bermigrasi lebih dalam dan
berdiferensiasi menjadi mucus neck cell, parietal cell, zymogenic
cell, enteroendocrine cell.
o Neck mucous cells secara berkelompok atau sendiri di antara sel
parietal pada neck (leher) dan basis gastric gland. Bentuk tidak
teratur dengan inti di dasar sel. Sel-sel ini memiliki granul sekretori
yang besar di dekat permukaan apical. Mensekresikan mucus.
o Parietal or oxyntic cells bentuknya bulat / pyramid dengan inti
bulat ditengah dan sitoplasma cenderung eosinofilik (banyak
mitokondria karena merupakan sel yang aktif mensekresi).
Mensekresikan asam lambung dan factor intrinsic (suatu
glikoprotein untuk absorbs vitamin B12 pada ileum).
o Chief, peptic or zymogenic cells terletak di daerah basis kelenjar
tubuler. Sangat basofilik karena banyak memiliki REK. Banyak
mengandung pepsinogen. Pada manusia, sel ini menghasilkan
lipase.
o Enteroendocrine cells, terletak di basal gastric gland. Sel-sel ini
menyekresikan serotonin dan hormone-hormon lainnya.
2. Sekresi gaster
Sekresi gaster
Sel-sel gastric gland menyekresikan sekitar 2500 mL gastric juice setiap
hari.
o

HCl yang disekresikan oleh kelenjar pada corpus lambung membunuh

berbagai bakteri yang ikut termakan (ingested), menyediakan pH yang
penting bagi pepsin untuk memulai pencernaan protein, & menstimulasi
aliran empedu.
Mucosal barrier
Asam dalam gastric juice cukup terkonsentrasi untuk menyebabkan
kerusakan jaringan. Secara normal, kerusakan tidak terjadi karena
mucosal barrier yang dihasilkan oleh mucus & HCO 3- yang disekresikan.
Mucus, yang disekresikan oleh neck cell dari gastric gland & surface
mucous cells, tersusun atas glikoprotein yang disebut mucin yang
membentuk suatu gel fleksibel yang melapisi mukosa.
Surface mucous cells juga menyekresikan HCO 3-. Kebanyakan HCO3terperangkap di dalam mucus gel, sehingga terbentuk suatu gradient pH
dengan range pH 1.0-2.0 pada sisi luminal sampai pH 6.0-7.0 pada
permukaan sel epitel.
Mucus & HCO3- yang disekresikan oleh sel mucosal juga berperan penting
dalam perlindungan duodenum dari kerusakan ketika acid-rich gastric
juice disekresikan ke dalam duodenum. Prostaglandin menstimulasi
sekresi mucus. HCO3- juga distimulasi oleh prostaglandin & oleh reflex
lokal.
Sekresi asam hidroklorida (HCl)
Enzim yang berperan yaitu H+K- ATPase.
Cl juga menekan gradien elektrokimia melalui kanal2 yang diaktivasi oleh
cAMP. H+ yang dikeluarkan berasal dari H2CO3 ,dan H2CO3 dibentuk oleh
hidrasi CO2.
Reaksi ini dikatalisa oleh carbonic anhydrase, dan sel parietal kaya akan
enzim ini.
HCO3 yg dibentuk melalui disosiasi H2CO3 dikeluarkan oleh sebuah
antiport.
Ketika sekresi asam lambung meningkat setelah makan, H+ yang cukup
disekresikan untuk meningkatkan pH darah sistemik dan membuat urine
bersifat alkali (postprandial alkaline tide).
Sekresi asam distimulasi histamin via reseptor H2 dan dengan
acetylcholine via reseptor muscarinic M3.
Reseptor H2 meningkatkan cAMP intraseluler via Gs, sedangkan reseptor
muscarinic dan reseptor gastrin menimbulkan efeknya dengan cara
meningkatkan Ca2+ bebas intraselular.
Prostaglandin, khususnya tipe E, menghambat sekresi asam dengan cara
mengaktivasi Gi.
3. Motilitas dan pengosongan lambung
Ketika makanan memasuki lambung, fundus dan bagian atas corpus
berelaksasi dan mengakomodasi makanan dengan sedikit peningkatan
tekanan (receptive relaxation).

Peristalsis kemudian mulai pada bagian bawah corpus, mencampur dan

menggiling makanan dan memperbolehkan bagian yang kecil-semiliquid
melewati pylorus dan memasuki duodenum.
Receptive relaxation diperantarai vagal (vagally mediated) dan dirangsang
oleh pergerakan pharynx dan esophagus.
Gelombang peristaltik dikontrol oleh BER lambung yg mulai sesaat
kemudian dan menyapu ke arah pylorus.
Pada regulasi pengosongan lambung, anthrum, pylorus, dan duodenum
bagian atas rupanya berfungsi sebagai suatu unit. Kontraksi anthrum
diikuti oleh kontraksi sequential regio pylorus dan duodenum. Di anthrum,
kontraksi partial yg dipercepat terhadap isi lambung mencegah massa
keras memasuki duodenum, massa keras tsb dicampur dan dihancurkan.
Semakin banyak isi cairan lambung yg dikeluarkan, semakin sedikit waktu
untuk mencapai intestinum tenue.
Normalnya, regurgitasi dari duodenum tidak terjadi, karena kontraksi
segmen pylorus cenderung bertahan sedikit lebih lama dibandingkan
duodenum.
Pencegahan regurgitasi mungkin juga disebabkan oleh aksi stimulasi CCK
dan secretin pada sphincter pylori.
Pengosongan lambung @ 2 jam
SECOND SESSION
Satu minggu kemudian, Tuan Peppy telah dikontrolkan ke RSAL. Beliau kadang
mengeluh bahwa warna defekasinya adalah feses hitam (tarry). Dokter
menyarankan pasien untuk menjalani pemeriksaan endoskopi dengan biopsi
1. Jelaskan indikasi endoskopi bagian atas!
- Dyspepsia dengan tanda penyakit yg berhubungan dgn organ
- Refractory vomiting
- Dysphagia
- Perdarahan GI bagian atas
- Anemia
- Penurunan BB
- Baretts metaplasia
- Malabsorbsi
- Menghilangkan benda asing
2. Apa resiko/komplikasi endoskopi?
- Perdarahan
- Perforasi Gastrointestinal
- Infeksi
Resiko sangat rendah, jarang terjadi pendarahan maupun perforasi
dengan sigmoidoscopy yg flexible
Infeksi (post produce bacteremia) terjadi pada polypectomy, hemorrhage
(antral dan stricture dilatation). Dapat dicegah dengan antibiotic
prophylaxis.

Penyakit peptic ulcer: Gejala kompleks yang dikaitkan dengan nyeri

epigastrium yg terbakar karena berpuasa dan membaik dengan makanan.
1.

Faktor resiko utama dari perkembangan penyakit peptic ulcer adalah:

a.
b.
c.
d.

2.

Asap rokok
NSAID
Riwayat keluarga dengan ulkus peptikum
Faktor resiko lain
Alkohol dan kafein

Jelaskan etiologi umum ulcus pepticum!

Infeksi Helicobacter Pylori

NSAID
Ketidakseimbangan asam lambung

3. Jelaskan diagnosis dari ulcus pepticum!

Anamnesis
Gejala
i. Nyeri abdominal.
ii. 2-3 jam setelah makan, ketika perut kosong.
iii. Perasaan kembung setelah makan dan bertambahnya berat
badan karena adanya kecenderungan untuk menghilangkan
rasa sakit dengan makan berlebih.
iv. Hematemesis (muntah darah)
v. Melena
vi. Adanya ulcus dapat menyebabkan perforasi lambung atau
duodenum.
Riwayat : terdapat faktor-faktor resiko
PE : Nyeri tumpul (dullpain) pada epigastrium atau kuadran kiri atas
Pemeriksaan lain :
Gastroscopy
a. Untuk diagnosis
b. Gastroscopy (atau upper GI endoscopy)
c. meliputi visualisasi lapisan esophagus, lambung dan

duodenum dengan kamera serat optik kecil yang bisa

ditelan
Barium enema (X-ray)

4. Jelaskan komplikasi dari ulcus pepticum!

Perdarahan gastrointestinal
i. Paling serius dari ulkus.
ii. Ulkus mengikis sampai pembuluh darah di dinding perut

atau duodenum.
iii. Tanda umum dari perdarahan
1. muntah darah segar
2. feses berwarna hitam.
3. Jika parah: lemah, letih, kehilangan kesadaran dan
atau shock
Perforasi.

i. Asam lambung mengerosi melalui dinding usus dan

bocor ke dalam cavitas abdomen.

ii. Dapat menyebabkan peritonitis akut
iii. Tanda: nyeri abdominal yang tiba-tiba, intens, dan stabil.

Obstruksi

Terjadi di gastroduodenal junction, berupa penumpukan skar ulkus lama

yang mempersempit lumen dan menghambat jalan makanan dan cairan
Tanda obstruksi:
i. Perut buncit
ii. Rasa sakit intens
iii. Muntah berkelanjutan.

Upper endoskopi berguna dalam menegakkan diagnosis, dan

mengeliminasi kanker lambung sebagai penyebab obstruksi.
5. Bagaimana mendeteksi H.pylori?

6. Jelaskan tentang Helicobacter Pylori!

Morfologi & Identifikasi
Batang gram
Bentuk spiral

Memiliki beberapa flagela pada salah satu kutub dan aktif

bergerak
Kultur:
- tumbuh dalam 3-6 hari saat diinkubasi pada suhu 37oC dalam
lingkungan mikroaerofilik.
- Media :
1. medium Skirrow dengan vancomycin, polymyxin B, and
trimethoprim
2. medium coklat dan medium selektif lainnya dengan antibiotik
(misalnya, vancomycin, nalidixic acid, amphotericin).
- Koloni transluscent dan diameter 1-2mm
Oxidase dan catalase +
Penghasil kuat urease
Berhubungan dengan gastritis antral, duodenum (peptic) penyakit
maag, tukak lambung, dan karsinoma lambung

7. Jelaskan patogenesis infeksi H.Pylori!

- H.pylori tumbuh optimal pada pH 6.0-7.0 sehingga tidak bisa tumbuh
pada pH lumen gaster.
- PH lumen rendah (1,0-2,0) , PH epitel sekitar 7,4.
- H.pylori ditemukan jauh di dalam lapisan mukosa dekat permukaan
epitel mana terdapat pH fisiologis.
- Mukus gaster impermeabel terhadap asam dan memiliki kapasitas
buffer yang kuat.
- H. pylori Menghasilkan :
protease mengubah mukus gaster sehingga asam tidak
bisa berdifusi melewati mucus.
aktivitas urease menghasilkan amoniak (membuffering asam)
- H.pylori cukup motil, bahkan dalam mukus, dan mampu menemukan
jalan ke permukaan epitel.
- Menempel pada epitel gaster tetapi tidak pada epitel intestinum.
- menyerang permukaan sel epitel sampai batas tertentu.
- Sel-sel mukosa dirusak oleh
1. Lipopolisakarida
2. Cytotoxin dan ammonia

i.
ii.
iii.
iv.
v.

Terdapat substansi kemotaktik: hemin dan urea menarik h. pylori

H. pylori mempenetrasi mucosa yang melapisi epitel gaster
H. pylori mengaktivasi sel-sel inflamasi
H. pylori melepaskan urease yang memecah urea menjadi ammonia yang
menetralkan asam lambung di sekitarnya
Urease H. pylori menghasilkan cytotoxin dan ammonia menyebabkan
destruksi sel yang memproduksi mucus jaringan ikat dibawahnya
terpapar oleh HCl
H. pylori bermultiplikasi dan membentuk koloni di mukosa (epitel) sel
gaster, dan epitel metaplastic gaster di duodenum atau esophagus.
bertahan di lapisan mucus yg melapisi epithelium dan menyebabkan
inflamasi kronis dari mukosa

8. Jelaskan morfologi dari Helicobacter pylori Gastritis!

Helicobacter pylori gastritis. A, H.pylori berbentuk spiral ditampilkan
dalam Warthin-starry silver stain ini. Organisme sangat banyak dalam
permukaan mucus.B, intraepithelial dan lamina propria neutrofil jelas C,
Lymphoid aggregate dgn germinal centers dan sangat banyak sel-sel
plasma subepithelial di dalam superficial lamina propria yg merupakan
karakteristik dari H.pylori gastritis.
Morphology.

Specimen biopsy gaster menunjukkan H,pylori di dalam superficial

mucus overlying epithelial cells pada permukaan dan daerah
leher.
Pada kasus yg ekstrem organisme pada permukaan
foveolar dan mucous neck cells, dan bisa juga meluas
menuju gastric pits.
H.pylori menunjukkan tropisme untuk epitel gastrer dan
umumnya tidak terkait dengan metaplasia intestinal gaster
atau epitel duodenum.

Kolonisasi terjadi pada antrum dan cardia, tetapi infeksi

lebih sering terjadi pada antrum.
H.pylori tidak suka pada sel oxyntic (penghasil asam)
fundus dan corpus, kecuali pada kolonisasi berat. biopsi
pada antrum
Mukosa antrum yang terinfeksi biasanya eritematous dan
penampakannya kasar atau nodular.
Infiltrat inflamasi (meliputi neutrophil, sel plasma, limfosit dan
makrofag) melewati basement membrane dan terakumulasi dlm
lamina propria menyebabkan pit abcess
Neutrophil intraepithelial dan sel2 plasma subepitelial
merupakan karakteristik H.pylori gastritis.
Infeksi H.pylori gastritis yang lama bisa meluas ke corpus dan
fundus, dan menyebabkan atrofi mucosa.
Lymphoid aggregates, menggambarkan suatu bentuk induksi
mucosa-associated lymphoid tissue, atau MALT, yg berpotensi
menjadi lymphoma.

Tabel karakter Gastritis terkait H.Pylori dan Gastritis Autoimmune

Lokasi
Infiltrat
Inflammatory
Produksi asam
Gastrin
Other lesions

H,pylori-associated
Antrum
Neutrophil,
sel plasma subepitelial
Meningkat sampai sedikit
menurun
Normal sampai menurun
Hyperplastik/inflammatory
polyps

Serology

Antibody terhadap H,pylori

Sequelae

Peptic ulcer,
adenocarcinoma

Association

Status sosioekonomi rendah,

kemiskinan, residence in
rural area

Autoimmune
Corpus
Lymphosit, makrofag
Menurun
Meningkat
Hyperplasi neuroendokrin
Antibody terhadap sel
parietal (H+,K+ - ATPase,
factor intrinsic)
Atrophy, anemia pernisiosa,
adenocarcinoma, tumor
carcinoid
Autoimmune disease;
thyroiditis,Diabetes Mellitus,
Graves disease

9. Jelaskan faktor-faktor penetu H.pylori menginduksi penyakit

Gastrointestinal!

10.Jelaskan tentang natural history dari infeksi H.pylori!

MANAJEMEN
ULCUS PEPTICUM

Meskipun sekresi asam masih penting di dalam pathogenesis PUD, eradiksi

H.pylori dan terapi/pencegahan penyakit yang diinduksi NSAID adalah
yang utama.
FARMAKOLOGI
A. Inhibitor produksi asam lambung
3 agonis pengontrol sekresi asam lambung : histamine, asetilkolin,
dan gastrin.
Jalur akhir melalui aktivasi H+ / K+ ATPase proton pump.
Jenis inhibitor produksi asam lambung :
1. H2 receptor antagonist
secara oral atau intravena
Ex : cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine
2. Prostaglandin analogue
Ex : misoprostol
3. Proton pump inhibitor
Ex : omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazol, Pantoprazole,
Esomeprazole
4. Antimuscarinic agent
Ex : pirenzepine
B. Antasida
basa lemah bereaksi dengan HCl gaster sehingga pH-nya
meningkat.
Nama bahan aktif antasida :
a. Calcium carbonate
b. Aluminium hydroxide
c. Magnesium hydroxide (milk of magnesia)
C. Mucosal protective agent
Menstimulasi sekresi mucus membentuk pelapis sintetik diatas
permukaan mukosa yang mengalami ulcer dan melindunginya
*Sucralfate berperan sebagai barrier terhadap HCl & pepsin.
Sucralfate tidak boleh diberikan dengan H2antagonist atau
antasida.
*Colloidal bismuth menutupi & melindungi gastric & duodenal
ulcer tissue. Serta sebagai bactericidal H. pylori
Manajemen infeksi H.Pylori
H.pylori harus dieradiksi pada pasien dengan PUD.
Regimen yang disarankan:
A. Triple Therapy
a. Bismuth subsalicylate + Metronidazole + Tetracycline
b. Ranitidine bismuth citrate + tetracycline + clarithromycin /
metronidazole
c. Omeprazole + clarithromycin + metronidazole / amoxicillin
B. Quadruple Therapy
a. Omeprazole
b. Bismuth subsalicylate

c. Metronidazole
d. Tetracycline
First-line treatment :

Regimen 1 = OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxicillin) selama 7

hari
Regimen 2 = OCM (omeprazole, clarithromycin, metronidazole)
selama 7 hari.

Second line treatment :

OBTM (omeprazole, bismuth subsalicylate, tetracycline,
metronidazole) selama 14 hari.

PREVENSI
Prinsip : menghindari factor resiko peptic ulcer (NSAID, rokok, alcohol, dan
kafein)
Mencegah / mengeliminasi kolonisasi populasi H. pylori
Vaksinasi metode paling jelas dan menjanjikan
PROGNOSIS

Tidak dapat diprediksi.

Survival rate dan death rate bergantung :
- durasi peptic ulcer
- komplikasi peptic ulcer
- recovery period for peptic ulcer