Schir et al.

BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:372

DOI 10.1186/s12891-015-0832-7
RESEARCH
ARTICLEARTICLE
Open Access
RESEARCH
Open Access

Amputasi dini vs pencegahan

amputasi dalam cedera ekstremitas:
review sistematis dari sistem penilaian
saat ini
Giuseppe Rosario Schir4*, Sergio Sessa3, Andrea Piccioli2 and Giulio Maccauro1

Abstrak
Latar belakang : Dalam dekade terakhir banyak teknik rekonstruksi baru
dikembangkan untuk pengobatan cedera ekstremitas bawah . Namun
kegagalan upaya untuk penyelamatan ekstremitas terkait dengan risiko
kematian yang tinggi bagi pasien . Beberapa skor dikembangkan untuk
menetapkan pedoman dalam membuat keputusan dilakukan amputasi atau
tidak , namun dalam literatur tidak ada konsensus memuat tentang
keandalan skor ini .
Metode : Para penulis membahas pada sistem skor yang paling sering
digunakan untuk memberikan bimbingan manajemen dari cedera
ekstremitas bawah. Metode yang digunakan termasuk cedera ekstremitas
bawah , MESS , PSI ,LSI dan NISSSA . Kriteria inklusi adalah : studi dengan
cedera ekstremitas bawah ; artikel yang melaporkan skor MESS , PSI LSI
atau NISSSA ; artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris di PubMed ,
Cochrane , Scopus dan web ilmu pengetahuan dalam 30 tahun terakhir ,
jumlah minimum kasus dalam penelitian dari 15 ,yang diikuti minimal 1
tahun .
Hasil: Menurut dengan kriteria yang dijelaskan di atas, peneliti menemukan
134 artikel di PubMed, 165 artikel di Scopus, 111 artikel di Perpustakaan
Cochrane dan 108 artikel di Web of Science. Skor yang paling sering
digunakan dalam literatur artikel itu adalah MESS. Beberapa hasil yang
ditampilkan menggunakan skor keparahan lainnya. Ada banyak kontroversi
dalam literatur tentang penggunaan skala ini. MESS tampaknya lebih akurat
dibandingkan dengan LSI yang prediksi dalam penyelamatan ekstremitas.
1

skor LSI menunjukkan hasil yang lebih baik bila diterapkan tipe III patah
tulang tibia. sensitivity tinggi dari skor PSI diterapkan untuk memprediksi
kesuksesan penyelamatan ekstremitas. sensitivitas rendah dan spesifisitas
dijelaskan untuk skor NISSSA. literatur yang didapat tidak banyak memuat
artikel yang berhubungan dengan cedera ekstremitas bawah pada anakanak. sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas dijelaskan untuk skor ini
pada anak-anak jika dibandingkan dengan populasi orang dewasa.
Kesimpulan: pengobatan cedera ekstremitas bawah merupakan tantangan
bagi ahli bedah. Banyak nilai yang dikembangkan untuk membantu ahli
bedah, namun pedoman tidak semua dapat digunakan sebagai satu-satunya
kriteria yang dapat memberi keputusan amputasi, dalam kasus
menyelamatan ekstremitas yang berhasil, pedoman tidak bisa memberikan
pemulihan fungsional. Selain itu, antusiasme yang tidak semestinya untuk
teknik bedah baru dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas pada kasus amputasi sekunder.
Latar Belakang
Tingginya cedera ekstremitas bawah merupakan tantangan bagi ahli bedah.
Banyak pasien dengan trauma berat ekstremitas adalah orang-orang muda
yang masih bekerja.Dalam dekade terakhir ,teknik rekonstruksi baru
dikembangkan untuk dicoba demi menyelamatan ekstremitas dan juga pada
lesi kompleks yang bisa diobati hanya dengan amputasi. Namun,beberapa
upaya gagal untuk menyelamatan ekstremitas terkait dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas. Topik ini membahas untuk mencoba
menyelamatkan anggota tubuh atau untuk melakukan amputasi utama tetap
menjadi masalah besar. Beberapa penulis mengusulkan berbagai jenis skor
untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan lesi dan untuk menetapkan
pedoman mengenai keputusan untuk mengamputasi atau tidak [1-4]. sistem
penilaian yang paling umum untuk menilai cedera parah pada ekstremitas
bawah dimana termasuk skor penyelamatan cedera Ekstremitas (MESS) yang
menganalisis cedera jaringan lunak, tungkai iskemia, muncul dan durasi
shock dan usia pasien [2]; Predictive Salvage Index (PSI) yang memfokuskan
perhatian pada iskemia hangat, kerusakan tulang dan otot dan pada sejauh
mana cedera vaskular [1]; Limb Salvage Index (LSI) mempertimbangkan
arteri, saraf, tulang, kulit, otot dan waktu iskemia hangat [4]; skor Cedera
saraf, Iskemia, Cedera, Skeletal Cedera jaringan lunak, Syok dan Umur
Pasien (NISSSA) [3]. skor MESS mungkin sistem penilaian yang paling umum
digunakan [5]. Dalam literatur tidak ada konsensus tentang keandalan untuk
memprediksi hasil fungsional dan amputasi sekunder skor tersebut.Prinsip
2

variabel yang dipertimbangkan oleh peneliti adalah: jaringan lunak,

terjadinya iskemia, tulang dan cedera saraf,serta kehilangan darah (Tabel 1)
[6].

Table 1 Variables setiap skor

Mess

LSI

PSI

NISSA

usia

syok

keadaan iskemik

cedera tulang

cedera otot

cedera kulit

cedera saraf

cedera vena

cedera jaringan lunak

kontaminasi
waktu penyembuhan

x
x

kondisi Komorbid

Bosse et al. [7] mengevaluasi cedera ekstremitas prospektif 556 potensi

tinggi yang lebih rendah dengan penggunaan data yang dikumpulkan
sebagai bagian dari studi multicenter (LEAP: Project Assessment Ekstremitas
Bawah) yang dikembangkan untuk membandingkan hasil klinis cedera dari
ekstremitas bawah setelah penyelamatan atau amputasi; Penulis tidak
3

mendukung utilitas dari setiap skor tersebut untuk membuat keputusan

untuk mengamputasi atau tidak. Dalam studi , penulis menjelaskan
spesifisitas yang berbeda dan kepekaan untuk masing-masing skor tersebut:
mengenai PSI memilki sensitivitas dan spesifisitas yaitu 56 dan 79%
mempertimbangkan cedera iskemik pada ekstremitas; sedangkan
sensitivitas MESS adalah 46% mempertimbangkan semua anggota badan
dan 72% jika hanya tungkai iskemik dianggap, skor ini memilki spesifisitas
tinggi untuk memprediksi amputasi anggota badan. skor NISSSA lebih
sensitif dibandingkan skor MESS (81,8%) dan nilai spesifisitas 92,3%. skor LSI
memberikan spesifitas 82% dan sensitivitas 83% mempertimbangkan iskemi
pada tungkai. Hanya sedikit data yang ada tentang efektivitas nilai ini pada
anak-anak, namun beberapa penulis menegaskan bahwa ada lebih banyak
sensitivitas pada populasi anak dibandingkan dengan penduduk dewasa [5,
6, 8]. Selain itu beberapa penelitian yang acak bahwa dalam kasus lesi yang
lebih parah hasil jangka panjang adalah sama pada pasien yang menjalani
operasi rekonstruksi dan pada mereka yang menjalani amputasi , dengan
lebih komplikasi dan dampak ekonomi bagi kelompok pertama [ 11/09 ] .
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis sistem penilaian yang
paling banyak digunakan dan dijelaskan dalam literatur untuk penilaian
cedera ekstremitas untuk memberikan bimbingan manajemen dari cedera
ekstremitas bawah dan mengusulkan ringkasan dari beberapa kontroversi
umum dan data klinis yang tersedia .
Metode
Para penulis menggunakan checklist PRISMA untuk mengurangi timbulnya
kesalahan .
Kriteria inklusi adalah: studi berurusan dengan trauma ekstremitas bawah;
artikel melaporkan MESS, PSI LSI atau NISSSA skor; artikel diterbitkan dalam
bahasa Inggris di PubMed, Cochrane, Scopus dan web ilmu pengetahuan
dalam 30 tahun terakhir, jumlah minimum kasus dalam penelitian dari 15,
minimal tindak lanjut dari 1 tahun.
Kriteria eksklusi adalah: studi non-Inggris, laporan kasus dan sebelum atau
sesudah kaki diamputasi. Semua studi yang memenuhi syarat menjalani
scoring kualitas yang terdiri dari menjawab beberapa pertanyaan:
- Apakah kriteria inklusi-eksklusi yang ditetapkan?
- Apakah hasil kritera didefinisikan dengan baik?
- Apakah jenis perawatan yang memadai dan baik dijelaskan?
4

- Apakah itu sebuah studi prospektif?

- Apakah berarti tindak lanjut lebih dari 2 tahun?
Untuk setiap pertanyaan jawaban afirmatif mencetak 2 poin, jawaban negatif
mencetak 0 poin. Hanya studi dengan poin lebih dari 6 poin dimasukkan.
Data dari setiap artikel dianggap independen. Istilah pencarian yang
digunakan termasuk trauma ekstremitas bawah; artikel yang melaporkan
MESS, PSI LSI, NISSSA dengan istilah linkage Boolean yang tepat, misalnya
"Dan", "Atau", "Tidak", dll
Hasil
Menurut dengan kriteria yang dijelaskan di atas , peneliti menemukan 134
artikel di PubMed , 165 artikel di Scopus , 111 artikel di Perpustakaan
Cochrane dan 108 artikel di Web ilmu pengetahuan ( Gbr. 1 ) . Skor yang
paling sering digunakan dalam literatur adalah MESS , misalnya
menggabungkan " trauma ekstremitas bawah " dan " MESS " peneliti
menemukan 45 hasil di PubMed , hanya 6 hasil diperlihatkan
menggabungkan " hancur ekstremitas bawah " dan " LSI " . Beberapa hasil
yang ditampilkan menggunakan skor keparahan lainnya . sensitivitas
didefinisikan sebagai nilai untuk mengukur kejadian yang acak bahwa
anggota badan yang memerlukan amputasi akan memiliki nilai ekstremitas penyelamatan pada atau di atas ambang batas indeks , spesifisitas
didefinisikan sebagai nilai untuk mengukur kajadian acak bahwa anggota
badan yang diselamatkan akan memiliki nilai ekstremitas - penyelamatan di
bawah ambang batas .
MESS
Skor Mess [ 2 ] dikembangkan pada tahun 1990 pada analisis retrospektif
dari 25 pasien dan kemudian pada studi prospektif pada 26 pasien . variable
utama yang dievaluasi adalah : cedera jaringan lunak , tungkai yang
iskemia , adanya dan lamanya syok dan usia pasien . Skor MESS lebih dari >
7 poin diprediksi amputasi ( Tabel 2 ) .
518
abstrak
49 duplicate
artikel
39 potential
relevant studied
5

Reason for exclusion review:

-7 non English article
-4 case report
-6 artcles did not reported
-5 included previous

17 trials included in
systematic review

Table 2 MESS Absolute indication for amputation: >7

Energy

Low

Medium

Ischemia

High

very high

Perfused

Pulse absent
Cool, paralyzed,insensate
Shock

2
3

SBP>90

Transient
Hypotension persistent hypotension
Age (years)

<30
3050
>50

1
2
0
1
2
6

Ada banyak kontroversi dalam literatur tentang penggunaan skala ini .

Elsharawy et al [ 12 ] dalam 46 studi prospektifnya menggambarkan pada
ekstremitas atas dan bawah, mengingat cedera MESS mencetak skor lebih
tinggi dari 7 dan hanya amputasi sekunder ,dimana spesifisitas skor MESS
27,5 % . Menakuru [ 13 ] pada penelitiannya menkonfirmasi hasil yang
diperoleh oleh Elsharawy et al . Dia mampu menyelamatkan anggota tubuh
20 pasien dari 29 pasien ( 69 % ) dengan skor MESS lebih tinggi dari 7.
Namun , dalam literatur ada beberapa laporan yang menyajikan berbeda
hasil tentang skor ini dan menjelaskan korelasi yang baik antara MESS lebih
tinggi dari 7 dan amputasi. [14, 15] Misalnya Sharma [16] dan Korompilias
[17] dengan skor MESS lebih tinggi dari 7 dimana semua pasien yang
diamputasi anggota geraknya melaporkan hasil yang baik. Persentase primer
amputasi untuk skor MESS> 7 bervariasi dari 0 menjadi 41%. Korompilias
[17] menkonfirmasi 10 kasus cedera ekstremitas besar. Dia mencoba untuk
menyelamatkan anggota badan. Hasilnya bahwa tiga pasien meninggal dan
yang lainnya diamputasi dalam waktu 15 hari dari penyelamatan awal.
Durham [18] menkonfirmasi 51 anggota gerak yang cedera; 21 diantaranya
memiliki skor MESS lebih dari 7. Persentase amputasi primer adalah 41,1%
sedangkan persentase amputasi sekunder adalah 11,7%. Dalam penelitian
mereka menggambarkan prediksi MESS dalam menyelamatkan memberikan
sensitivitas 79% dan sensibilitas dari 83%.Persentase amputasi sekunder
bervariasi dari 1,8% [19] untuk 15,6% [20]. O'Sullivan et al. [14]
menganalisis 54 trauma ekstremitas bawah dan menegaskan bahwa prediksi
MESS lebih akurat dibandingkan dengan LSI
dalam menyelamatan
ekstremitas. Skor MESS dari> 7 memberikan risiko relatif lebih besar untuk
amputasi (9,2) daripada skor LSI dari> 6 (5,3). Ada beberapa penelitian
mengenai trauma ekstremitas bawah dalam situasi perang. Mereka
menemukan korelasi antara skor MESS lebih tinggi dari 7 dan amputasi. Rush
et al. [15] dalam studinya menjelaskan kegunaan skor MESS di mana 60
orang mengalami cedera ekstremitas pada perang Irak dan Afghanistan.
Brown [21] menjelaskan 77 pasien tentara dengan 86 luka ekstremitas pada
perang Irak dan Afganistan. Ia mampu menyelamatkan 74% dari anggota
badan sedangkan 26% diamputasi (18% menjalani amputasi primer dan 8%
amputasi sekunder). Untuk alasan ini Penulis menegaskan bahwa skor MESS
tidak memungkinkan kita untuk memutuskan apakah atau tidak untuk
dilakukan amputasi. Dalam situasi tempur persentase amputasi primer
bervariasi dari 3,1% [22] ke 17,4% [23]. Penelitian terbesar melaporkan skor
cedera keparahan ekstremitas lebih rendah dilaporkan oleh Bosse [7]. Dia
7

menjelaskan 556 kasus cedera ekstremitas bawah dengan menggunakan

sistem penilaian utama. Ia menemukan bahwa meskipun 14,5% dari pasien
memiliki skor MESS <7 masih menjalani amputasi. Para penulis menemukan
bahwa LSI memiliki spesifisitas lebih baik dari PSI, MESS dan NISSSA. MESS
memiliki 69,9% spesifisitas dan sensitivitas% 78. O'Sullivan [14] dalam
studinya mempertimbangkan Gustillo IIIB dan cedera C menyimpulkan MESS
dan LSI tidak prediktif untuk amputasi (Tabel 3).
Table 3 Results for MESS>7
Authors

Limbs

Amputation

Salvaged

Brawn

86

18

35,71 %

Bosse

556

68

34,6 %

Elsharawy

62

93,4 %

Korompilas

63

Kumar

61

10

Menakuru

148

0%
9,09 %
68,9 %

LSI
Skor LSI dikembangkan pada tahun 1991(4). Variabel tentang cedera yang
dipertimbangkan dalam skor ini adalah : arteri , saraf , tulang , kulit , otot
dan waktu iskemia. Setiap sistem penilaian memiliki nilai ambang batas . Jika
skor total melebihi titik kritis tindakan amputasi awal harus
dipertimbangkan . Skor LSI dari > 6 poin menunjukkan bahwa anggota badan
harus diamputasi ( Tabel 4 ) . Skor ini dikembangkan dengan dasar studi
retrospektif pada sekelompok kecil pasien . Para penulis melaporkan 100 %
korelasi antara hasil tungkai dan skor ambang batas. Bosse et al. [7]
melaporkan nilai yang berbeda. LSI menunjukkan kinerja yang lebih baik
terutama bila diterapkan pada tipe III patah tulang tibia. Ketika diterapkan
pada tungkai iskemik LSI menunjukkan sensitivitas 83% dan spesifisitas 82%.
O 'Sullivan et al. [14] menemukan bahwa LSI lebih akurat dalam
memprediksi amputasi ketika anggota badan yang diperlukan untuk
amputasi tertunda dianalisis, dibandingkan dengan MESS. Dalam
8

penelitiannya Dhuram [18] menggambarkan prediksi

ektremitas memberikan sensitivitas dari spesifitas 83%.

penyelamatan

Table 4 Absolute indication for amputation: LSI>6 or Gustillo IIIC with nerve
injury
Artery

02

Nerve

02

Bone

02

Skin

01

Muscle

02

Deep vein

01

Warm ischemia time

04

PSI
PSI [1] diusulkan oleh Howe di tahun 1987, penelitian ini adalah analisis
retrospektif dari 21 pasien dan difokuskan pada awal iskemia , kerusakan
tulang dan otot dan pada sejauh mana cedera vaskular. Dia meberikan skor
ambang batas untuk amputasi anggota tubuh adalah skor> 8 poin (Tabel 5).
Para penulis melaporkan sensitivitas 78% dan spesifisitas 100%. Bosse et al.
[7] menganalisis 556 cedera iskemik tungkai dan menemukan sensitivitas
dan spesifisitas 56 dan 79% ketika amputasi segera dimasukkan dalam
analisis dan ketika amputasi segera dikeluarkan 40 dan 79%. Tidak ada hasil
yang lebih baik digambarkan ketika hanya patah tulang tibia terbuka.
Dhuram [18], di sisi lain, menjelaskan sensitivitas yang sangat tinggi (96%)
dan sensibilitas yang sangat rendah (50%) ketika nilai ini digunakan untuk
memprediksi kesuksesan penyelamatan ekstremitas.
Table 5 PSI. Absolute indication for amputation: >8
Artery
Time to surgery
Bone
Muscle

13
13
13
13

NISSSA
9

Skor NISSSA diusulkan oleh McNamara et al. [3] pada tahun 1994. Para
penulis memusatkan perhatian mereka pada cedera saraf karena menurut
mereka hilangnya sensasi plantar adalah komponen penting untuk membuat
amputasi. Ambang batas untuk amputasi anggota tubuh adalah skor> 11
poin (Tabel 6). skor ini dikembangkan pada analisis retrospektif dari 26
pasien. Skor NISSSA ditemukan sangat sensitif (81,8%) dan spesifik (92,3%).
Namun dalam penelitian mereka Bosse et al [7] dijelaskan temuan yang
berbeda: NISSSA memiliki sensitivitas 33% bila diterapkan untuk semua
patah tulang tibia jenis-III dan dari 13% saat amputasi segera dikeluarkan.
Table 6 NISSSA. Absolute indication for amputation: >11
Nerve

UP TO 3

Ischemia

UP TO 6

soft tissue

UP TO 3

Skeletal injury

UP TO 3

Shock

UP TO 2

Age

UP TO 2

Skor pada anak-anak

Literatur dari artikel sangat sedikit yang berhubungan dengan cedera
ekstremitas bawah pada anak-anak. Semua artikel diperiksa melaporkan
kekuatan prognostik yang baik dari MESS dalam kelompok ini. Dalam
studinya pada 26 anak-anak, Stewart et al. [24] menjelaskan sensitivitas dari
MESS dari 100% dan spesifisitas 87% bila diterapkan untuk pasien dengan
trauma tibialis saja. Penulis menemukan sensitivitas yang lebih tinggi untuk
semua sistem penilaian jika dibandingkan dengan analisis oleh Bosse di al di
populasi orang dewasa. Behdad et al. [20] mengevaluasi 200 anak-anak
dengan ekstremitas bawah fraktur terbuka tulang panjang menggunakan
skor MESS, Penulis menggambarkan sensitivitas 73% dan spesifisitas 54%
untuk MESS6.5 a. Fagelman et al [25] menjelaskan prediksi yang akurat
dari 93% saat MESS diterapkan untuk kelas III fraktur ekstremitas bawah
pada anak-anak. Mommsen et al. [26] menganalisis pada 27 anak-anak yang
mengalami cedrea ekstremitas bawah. Pada semua pasien dengan skor
MESS <7 ekstremitas bawah terselamatkan. Sebaliknya, pasien dengan
MESS 7 dari ekstremitas bawah menjalani amputasi awal pada 25%.
10

Sebuah penyelamatan pasti dari ekstremitas bawah dicapai dalam 33,3%

(Tabel 7).
Table 7 MESS specificity and sensitivity in children
Author

Specificity

Sensitivity

Stewart

87 %

100 %

Behdad

54 %

73 %

Mommsen

67 %

100 %

Fagelmann

93 %

63 %

Diskusi
Keputusan untuk mencoba penyelamatan ekstremitas atau mengamputasi
dalam kasus cedera ekstremitas bawah merupakan tantangan bagi dokter.
Dalam kebanyakan kasus pengobatan tidak harus memutuskan atas dasar
evaluasi pertama. Sebuah keputusan yang salah untuk mencoba
penyelamatan ekstremitas akan mengakibatkan amputasi sekunder dan
pasien mengalami penderitaan fisik, psikologis, finansial dan sosial yang
besar [27]. Upaya yang Gagal untuk menyelamatkan anggota tubuh dapat
menghasilkan biaya rumah sakit lebih dan meningkatkanan mortalitas
pasien [7]. Pada tahun-tahun terakhir banyak teknik baru dikembangkan
untuk mencoba menyelamatkan ekstremitas yang hancur. Banyak perhatian
harus diberikan untuk penggunaan teknik-teknik baru, seperti yang
dijelaskan oleh Dirschi dan Daners [28], antusiasme tumbuh untuk operasi
mikrovaskular dapat menyebabkan usaha yang gagal berkepanjangan di
penyelamatan dan kemudian mati, sepsis dan anggota badan disfungsional,
serta sebagai biaya rumah sakit lebih tinggi. Penulis lain menunjuk perhatian
mereka pada topik amputasi sekunder. Bondurant et al. [9] menganalisis
kematian, jumlah prosedur, tinggal di rumah sakit dan biaya dalam primer
dibandingkan amputasi sekunder pada penelitian kohort 43 pasien yang
menjalani amputasi untuk kelas III fraktur tibia terbuka. Kelompok amputasi
sekunder menunjukkan 21% kematian, peningkatan yang signifikan dalam
hari rawat inap, biaya dan jumlah prosedur bedah. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa amputasi primer (26/8) dikaitkan dengan hasil yang
fungsional buruk dibandingkan dengan amputasi tertunda. Alexander Bee
Dagum et al. [29] menganalisis secara retrospektif 55 luka ekstremitas
11

bawah berat, 46 dari mereka menjalani berusaha penyelamatan, 11% dari

mereka diperlukan amputasi sekunder. Mereka tidak menemukan prediksi
dari sistem scoring ekstremitas hancur dan menyimpulkan bahwa mereka
tidak berkontribusi pengambilan keputusan dokter bedah. Seperti yang
dijelaskan oleh Fodor et al. [5], usaha yang gagal pada hasil penyelamatan
ekstremitas dalam perawatan di rumah sakit berkepanjangan, bersama
dengan prosedur bedah beberapa, rasa sakit dan trauma psikologis. Namun
penyelamatan anggota tubuh tidak menjamin fungsi, kehidupan normal,
ekstremitas bebas rasa sakit atau kerja [5]. Akula et al. [30] melakukan
meta-analisis untuk mengevaluasi kualitas hidup pada pasien yang menjalani
amputasi pasca-trauma dibandingkan dengan mereka yang menjalani
penyelamatan ekstremitas. Mereka menemukan bahwa rekonstruksi lebih
diterima untuk psikologis pasien dari amputasi, sedangkan hasil fisik yang
sama untuk kedua perawatan. Dalam penelitiannya, Hitmann et al. [31]
menyimpulkan bahwa kelayakan teknis bukanlah kriteria yang cukup untuk
penyelamatan ekstremitas. Pada tahun 2007 Bosse et al. [11] melakukan
meta-analisis pada 9 studi observasional untuk memberikan jawaban dengan
jawaban yang sulit: apakah untuk melakukan amputasi primer? Mereka
menggambarkan hasil yang benar-benar menarik. Tinggal di rumah sakit
adalah sama untuk kedua pengobatan, tetapi kelompok penyelamatan
memiliki lagi rehabilitasi dan biaya yang lebih tinggi dengan tingkat
komplikasi yang lebih. Kembali bekerja dan hasil fungsional jangka panjang
adalah serupa. Hal ini penting bagi pasien untuk menyadari bahwa amputasi
tidak mencerminkan kegagalan pengobatan, tapi itu langkah pertama untuk
rehabilitasi [32]. Selain itu, pasien dari kelompok kedua diperlukan prosedur
bedah yang lebih dari orang-orang dari kelompok pertama (6,9 vs 1,6).
Beberapa penulis berfokus pada dampak ekonomi dari berbagai jenis
pengobatan. Bondurant et al. [9] menganalisis 263 pasien dengan fraktur
tibia terbuka, 14 dari mereka menjalani amputasi primer, 29 dari amputasi
tertunda menjalani. Para penulis menggambarkan dua kali jumlah hari rawat
inap untuk kelompok kedua pasien dan biaya rumah sakit yang lebih tinggi
(53,4 hari vs 22,3 hari dan 53.462 dolar vs $ 28.964 dolar). Georgiadis et al.
[33] membandingkan 16 pasien dengan penyelamatan sukses ekstremitas
dan 18 dengan amputasi awal, mereka menunjukkan biaya rumah sakit yang
lebih tinggi untuk kelompok penyelamatan ekstremitas: 65624 vs 109.044 $.
Dalam literatur variabel utama dievaluasi untuk memilih jenis pengobatan
setelah trauma berat ekstremitas bawah adalah: kesehatan jaringan lunak,
saat iskemia, kehilangan darah, status tulang dan cedera saraf [8]. Menurut
pendapat penulis, lesi neurovaskular dan cacat jaringan lunak merupakan
12

faktor prognostik utama yang menentukan nasib anggota badan. Beberapa

penulis mengembangkan nilai yang berbeda untuk membantu ahli bedah
dalam keputusan sulit untuk mengamputasi atau tidak ekstremitas bawah
yang hancur. skor lebih digunakan dalam literatur adalah MESS [2], PSI [1],
LSI [4], NISSSA [3]. Namun skor ini dikembangkan sejak 15 tahun yang lalu
dan pada tahun-tahun terakhir banyak prosedur bedah baru dikembangkan.
Beberapa penelitian dalam literatur menganalisis keandalan skor tersebut
dalam keputusan untuk mengamputasi atau tidak. Pada 2008 Ly et al. [34]
menerbitkan penelitan kohortnya pada 601 pasien. Mereka membatasi studi
di 407 kaki diselamatkan dan menyimpulkan bahwa cedera ekstremitas
sistem keparahan skor yang lebih rendah tidak prediksi pemulihan fungsional
antara pasien yang menjalani rekonstruksi tungkai sukses. Dalam studi
mereka, Bonanni et al [35] memberikan penelitian retrospektif 58 upaya
penyelamatan ekstremitas. Tidak ada satupun studi mereka dari sistem
penilaian yang dianalisis menunjukkan utilitas prediktif. Pasien dengan
bilateral ekstremitas bawah hancur merupakan tantangan bagi ahli bedah.
Studi LEAP dianalisis secara terpisah kelompok lesi. Sebanyak 32 luka
bilateral dianalisis, 13 memiliki penyelamatan bilateral, 10 memiliki amputasi
bilateral dan 8 memiliki amputasi unilateral. Pasien yang menjalani
penyelamatan unilateral / amputasi menunjukkan kembalinya pesawat ke
tingkat bekerja. tingkat komplikasi yang lebih tinggi ditemukan pada
kelompok penyelamatan bilateral dari kelompok amputasi bilateral. Namun,
penulis menyimpulkan bahwa cacat untuk ekstremitas yang hancur bilateral
tidak lebih dari kelompok unilateral [ 36 ] . Hanya ada beberapa studi
literatur tentang kegunaan skor prediksi pada anak-anak . Pada populasi
anak jaringan lunak memiliki kapasitas penyembuhan yang lebih baik
daripada orang dewasa dan periostium pada anak-anak memiliki kapasitas
yang besar untuk membentuk tulang [ 37 ] . Menurut Penulis lebih baik ,
pada pertama kalinya , untuk mencoba menyelamatkan anggota badan pada
anak-anak juga di hadapan skor keparahan tinggi . Elsharawy et al . [ 12 ]
menjelaskan kasus penyelamatan ekstremitas pada anak dengan gambaran
klinis dari iskemia ireversibel dan skor keparahan hancur tinggi . Mereka
merekomendasikan mencoba revascularize dan untuk menyelamatkan
anggota tubuh pada anak-anak , terlepas kondisi klinis dan skor keparahan .
Sistem ekstremitas cedera scoring rendah tampaknya memiliki kapasitas
prediksi yang baik dalam populasi anak . Dalam literatur semua studi
melaporkan korelasi yang baik antara MESS dan penyelamatan ekstremitas
atau amputasi [ 5 ] .

13

Dalam analisis ini tak satu pun literatur skor dianalisis menunjukkan
keandalan untuk membedakan anggota badan memerlukan amputasi primer
atau sekunder atau untuk memprediksi hasil fungsional setelah berhasil
menyelamatkan anggota badan. Dalam literatur skor keparahan cedera lebih
rendah kurang sensitivitas. Namun penelitian dianalisis menunjukkan
bagaimana dalam beberapa kasus penyelamatan ekstremitas dikaitkan
dengan hasil fungsional terburuk dari amputasi primer. MESS adalah sistem
penilaian yang paling banyak digunakan diikuti oleh LSI, namun tidak ada
konsensus dalam literatur tentang kekhususan dan kepekaan dari skor ini.
MESS kurang kompleks daripada LSI untuk diterapkan, dan tidak seperti LSI,
menikmati keuntungan yang dapat ditentukan sebelum operasi. PSI
tampaknya lebih berguna untuk memprediksi amputasi luka paling parah
karena sensitivitas tinggi dan spesifisitas yang rendah, keuntungan besar
dari nilai ini yang akan digunakan, pada jaringan lunak sebaliknya tidak baik.
NISSSA memiliki keunggulan untuk mencakup penilaian cedera saraf, namun
itu sedikit digunakan mungkin karena sensitivitas dan spesifisitas yang
rendah. Hanya sedikit data yang ada tentang keandalan skor analisis lainnya.
Untuk ini beralasan masa depan tidak harus memutuskan atas dasar
evaluasi awal dan ekstremitas sistem keparahan scoring rendah telah
kegunaan terbatas. Dalam literatur, penundaan amputasi dan anggota tubuh
prosedur penyelamatan terkait dengan biaya yang lebih tinggi di rumah
sakit, prosedur bedah semakin hari rawat inap lebih tinggi dari amputasi
awal [9]. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Kualitas
methodologic dari uji coba dianalisis tidak homogen. Namun Penulis
mengecualikan laporan kasus dan seri kasus dengan kualitas metodologis
rendah. Tim yang berpengalaman dan berdedikasi ahli bedah sangat penting
untuk memperoleh sukses penyelamatan ekstremitas. Penulis dalam ulasan
menganalisis uji terjadi di pusat-pusat trauma dari tingkat yang berbeda:
hasil yang diperoleh dalam percobaan termasuk dalam ulasan ini terkait
dengan tingkat rumah sakit di mana anggota badan diperlakukan.
Kesimpulan
Akhirnya, pada tahun-tahun terakhir, banyak teknik baru untuk mencoba
penyelamatan ekstremitas yang dikembangkan. Kolaborasi antara ahli bedah
ortopedi, bedah plastik dan bedah vaskular sangat penting untuk
pengobatan yang baik. Namun, antusiasme yang tidak semestinya untuk
operasi mikrovaskular dan lain-lain teknik baru dapat menyebabkan
peningkatan mortalitas dan morbiditas dengan rawat inap yang lebih lama
dan biaya yang lebih tinggi. Selain itu, dalam beberapa kasus anggota tubuh
yang diselamatkan tidak menjamin fungsi yang baik. Di sisi lain, populasi
14

anak-anak memiliki kapasitas penyembuhan yang besar dan, menurut

pendapat penulis, lebih baik untuk mencoba penyelamatan ekstremitas.
Sistem skoring yang paling sering digunakan tidak berguna untuk
memprediksi hasil fungsional ekstremitas hancur rendah dan memutuskan
untuk mengamputasi atau menyelamatkan anggota badan. Pendapat penulis
sistem keparahan skor dianalisis tidak prediksi pemulihan fungsional pada
pasien yang telah menjalani rekonstruksi tungkai dan mereka dapat hanya
sebagai bantuan memutuskan untuk mengamputasi atau tidak ekstremitas
bawah yang hancur. Ahli bedah harus berhati-hati ketika menafsirkan skor,
pengalaman mereka adalah titik penting bagi keputusan.
Competing interests
The Authors declare that there is no conflict of interest regarding the publication of this
paper.

Authors contributions
GRS: partecipate in drafting the article, analyzed all data, give substantial contribution in
acquisition of data and conception of the article. SS: participate in drafting the article and
give substantial contribution in acquisition of data. AP: give substantial contribution in
conception and design of article, participate in drafting the article. GM: participate in
drafting the article, give substantial contribution in conception and design of the article,
participate in drafting the article and give final approval of the version to be submitted. All
authors read and approved the final manuscript.

Acknowledgements
None.

Author details
1

Departement of Orthopaedic Science and Traumatology, Catholic University Rome, Rome,

Italy. 2Palazzo Baleani, Umberto I Hospital Rome, Rome, Italy. 3Galeazzi Orthopaedic Hospital,
Milan, Italy. 4Niguarda C Granda Hospital, Piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milan, Italy.

References
1. Howe Jr HR, Poole GV, Hansen KJ, Clark T, Plonk GW, Koman LA, et al.
Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular
trauma. A predictive salvage index. Am Surg. 1987;53:2058.

15

2. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr ST. Objective criteria

accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma.
1990;30:56873.
3. McNamara MG, Heckman JD, Corley EG. Severe open fracture of the lower
extremity: a retrospective evaluation of the mangled extremity severity
score. J Orthop Trauma. 1994;8:817.
4. Russell WL, Sailors DM, Whittle TB, Fisher Jr DF, Burns RP. Limb salvage
versus traumatic amputation. A decision based on a seven-part predictive
index. Ann Surg. 1991;213:47381.
5. Fodor L, Sobec R, Sita-Alb L, Fodor M, Ciuce C. Mangled lower extremity:
can we trust the amputation scores? Int J Burns Trauma. 2012;2(1):518.
6. Shanmuganathan R. The utility of scores in the decision to salvage or
amputation in severely injured limbs. Indian J Orthop. 2008;42(4):36876.
7. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF,
et al. Cyril JK A prospective evaluation of the clinical utility of the
lowerextremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A(1):314.
8. Stewart DA, Coombs CJ, Graham HKJ. Application of lower extremity injury
severity scores in children. Child Orthop. 2012;6(5):42731.
9.Bondurant FJ, Cotler HB, Buckle R, Miller-Crotchett P, Browner BD. The
medical and economic impact of severely injured lower extremities. J
Trauma. 1988;28(8):12703.
10. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski
MF, et al. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after
eg-threatening injuries. N Engl J Med. 2002;347(24):192431.
11. Busse JW, Jacobs CL, Swiontkowski MF, Bosse MJ, Bhandari M. Complex
limb salvage or early amputation for severe lower-limb injury: a
metaanalysis of observational studies. Evidence-Based Orthopaedic
Trauma Working Group. J Orthop Trauma. 2007;21(1):706.
12. Elsharawy MA, Maher K, Elsaid AS. Limb salvage in a child eith severely
injured mangled lower extremity and muscle rigor. Vascular. 2012;20(6):
3214.

16

13. Menakuru SR, Behera A, Jindal R, Kaman L, Doley R, Venkatesan R.

Extremity vascular trauma in civilian population: a seven-year re- view
from North India. Injury. 2005;36:4006.
14.O'Sullivan ST, O'Sullivan M, Pasha N, O'Shaugh-nessy M, O'Connor TP. Is it
possible to predict limb viability in complex Gustilo IIIB and IIIC tibial
fractures? A comparison of two predictive indices. Injury. 1997;28:63942.
15.Rush Jr RM, Kjorstad R, Starnes BW, Arrington E, Devine JD, Andersen CA.
Application of the Mangled Extremity Severity Score in a combat setting.
Mil Med. 2007;172:77781.
16. Sharma S, Devgan A, Marya KM, Rathee N. Critical evaluation of mangled
extremity severity scoring system in Indian patients. Injury. 2003;34:493
6.
17. Korompilias AV, Beris AE, Lykissas MG, Vekris MD, Kontogeorgakos VA,
Soucacos PN. The mangled extremity and attempt for limb salvage. j
Orthop Surg Res. 2009;4:4.
18. Durham RM, Mistry BM, Mazuski JE, Shapiro M, Jacobs D. Outcome and
utility of scoring systems in the management of the mangled extremity.
Am J Surg. 1996;172:56974.
19. Rajasekaran S, NareshBabu J, Dheenadhaya-lan J, Shetty AP,
Sundararajan SR, Kumar M, et al. A score for predicting salvage and
outcome in Gustilo type-IIIA and type-IIIB open tibial fractures. J Bone Joint
Surg Br. 2006;88: 135160.
20. Behdad S et al. Evaluation of mangled extremity severity score (MESS) as
a predictor of lower limb amputation in children with trauma. 2012.
21. Brown KV, Ramasamy A, McLeod J, Stapley S, Clasper JC. Predicting the
need for early ampu- tation in ballistic mangled extremity injuries. J
Trauma. 2009;66:S938.
22. Gifford SM, Aidinian G, Clouse WD, Fox CJ, Porras CA, Jones WT, et al.
Effect of temporary shunting on extremity vas- cular injury: an outcome
analysis from the Global War on Terror vascular injury initiative. J Vasc
Surg. 2009;50: 54956.
23. Kumar MK, Badole C, Patond K. Salvage versus amputation: Utility of
mangled extremity sever- ity score in severely injured lower limbs. Indian J
Orthop. 2007;41:1837.
17

24. Stewart DA, Coombs CJ, Graham HK. Application of lower extremity injury
severity scores in children. J Child Orthop. 2012;6(5):42731.
25. Fagelman MF, Epps HR, Rang M. Mangled extremity severity score in
children. J Pediatr Orthop. 2002;22(2):1824.
26. Mommsen P, Zeckey C, Hildebrand F, Frink M, Khaladj N, Lange N, et al.
Traumatic extremity arterial injury in children: epidemiology, diagnostics,
treatment and prognostic value of Mangled Extremity Severity Score. J
Orthop Surg Res. 2010;5:25.
27.Presarn ML, Helfet DL, Kloen P. Management of the mangled extremity.
Strat Traum Limb Recon. 2012;7(2):5766.
28. Dirschl DR, Dahners LE. The mangled extremity: when should it be
amputated? J Am Acad Orthop Surg. 1996;4(4):18290.
29. Dagum AB, Best AK, Schemitsch EH, Mahoney JL, Mahomed MN, Blight
KR. Salvage after severe lower-extremity trauma: are the outcomes worth
the means? Plast Reconstr Surg. 1999;103(4):121220.
30. Akula M, Gella S, Shaw CJ, McShane P, Mohsen AM. A meta-analysis of
amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuriesthe
patient perspective. Injury. 2011;42(11):11947.
31.Heitmann C, Levin LC. The orthoplastic approachfor management of the
severely traumatized foot and ankle. J Trauma. 2003;54:37990.
32. Seiler 3rd JG, Richardson JD. Amputation after extremity injury. Am J Surg.
1986;152:2604.
33. Georgiadis GM, Behrens FF, Joyce MJ, Early AS, Simmons AL. Open tibial
fractures with severe soft tissue loss. Limb salvage compared with
belowthe-knee amputation. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(10):143141.
34. Ly TV, Travison TG, Castillo RC, Bosse MJ. MacKenzie EJ Ability of
lowerextremity injury severity scores to predict functional outcome after
limb salvage. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):173843. 35. Bonanni F,
Rhodes M, Lucke JF. The futility of predictive scoring of mangled lower
extremities. J Trauma. 1993;34(1):99104. 36. Smith JJ, Agel J,
Swiontkowski MF, Castillo R, Mackenzie E, Kellam JF. Functional outcome of
bilateral limb threatening: lower extremity injuries at two years postinjury.
J Orthop Trauma. 2005;19(4):24953. 37. Bartlett CS, Weiner LS, Yang EC.

18

Treatment of type II and type III open tibia fractures in children. J Orthop
Trauma. 1997;11:35762.

19