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Proceso de produccin y pautas de mantenimiento de sntomas

Dr. CARLOS E. SLUZKI*

Cuando una familia consulta por sntomas en uno o ms

miembros, o entre los miembros, la exploracin del terapeuta
tiende a responder a dos lneas de preguntas: I) 0 Por qu
aparecieron los sntomas o conflictos? es decir, cul fue el
proceso por el cual fueron incorporados al sistema; y (II)
cmo son mantenidos los sntomas o conflictos por el sistema? es decir, cul es el patrn interpersonal a travs del cual la
familia preserva o retiene el sntoma. De hecho, cuando se
intenta refinar una definicin de la nocin central en terapia
Versin en castellano de los siguientes artculos: "Process of
symptom production and pattenis of symptom maintenance", Journal of
Marital and Family Therapy, 1931, 7, 273-280 y "A brief rejoinder to a
1

brief rejoinder". Journal of Marital and Family

Therapy, 1982, 8,

399-401. Versin del autor. Traduccin de la Psic. Susana Ferdkin y del

autor. Publicado con permiso del autor y del editor.
* Profesor de Psiquiatra y de Medicina Familiar y Comunitaria,
Universidad de California, San Francisco, Dept. of Family and Community
Medicine, San Francisco General Hospital, San Francisco, CA 94110, U.SA.
Terapia Familiar, 1983, VI, 12

139

I.

CARLOS E. SLUZKI

familiar de que "los sntomas cumplen funciones en la familia",

este intento conduce a planteos alternativos: (I) la retencin de
sntomas en familias puede ser explicada en trminos de algn
proceso de produccin colectiva, alguna razn tal como evitacin de otro conflicto, realineamiento de coaliciones, mantenimiento de un status quo, etc. (es decir, la causa o gnesis); y
(II) la retencin de sntomas puede ser explicada jn trminos
de algn patrn colectivo de mantenimiento, algn proceso
circular de causacin mutua por el cual la reduccin del comportamiento sintomtico acta favoreciendo en otros miembros
de la familia conductas inductoras de sntomas (es decir, su
matriz interaccional presente).
Estos dos tipos de hiptesis proceden de distintas lgicas,
causa-efecto y sistmica/ciberntica, evocan diferentes lneas de
interrogantes, el por qu y el cmo, requieren diferentes conjuntos de datos, reconstruccin histrica y observacin del
aqu-y-ahora, y conducen a diferentes estrategias de tratamiento. Este artculo intenta especificar algunas de las diferencias
entre estas dos aproximaciones territorialmente vecinas pero
discontinuas an en sus supuestos de base; es posible generar
hiptesis acerca de por qu ha aparecido un sntoma dado sin
tener la ms vaga idea de qu comportamiento de los miembros
del sistema familiar contribuye a mantener y sostener a los
sntomas; y, viceversa, es posible descubrir las pautas de mantenimiento de los sntomas sin pretender establecer qu es lo que
condujo a que los sntomas aparecieran en primer iugar.
Proceso de produccin del sntoma
El desarrollo de una hiptesis acerca de la gnesis interaccional del sntoma, es decir, acerca de la razn colectiva para
su adopcin por una familia dada en un momento dado, orienta al terapeuta en la direccin de la reconstruccin del contexto original de aparicin del sntoma, deduciendo qu funcin
puede haber cumplido entonces y favoreciendo modos no sintomticos de lidiar con la causa original ahora.
La meta ltima de esta estrategia es favorecer la adopcin,
140

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

por parte de la familia, de modos alternativos de relacionarse

con conflictos latentes (lo que requiere, por cierto, la incorporacin de la nocin de conflicto latente y de represin o
desplazamiento colectivo), de modo que elimine el valor econmico del sntoma. El foco es entonces, la reconstruccin de la
causa de origen del sntoma y la subsiguiente eliminacin de su
funcin colectiva a travs de lidiar con la causa. El siguiente es
un ejemplo de esta lgica y estrategiaLa aparicin de un sntoma severo en un nio intensos ataques de
asma que exige de los padres una atencin persistente y concentrada es rastreada a un perodo inmediatamente siguiente a la muerte
de un hermano del nio. El terapeuta concluye que el sntoma y las
conductas de los otros miembros de la familia que derivan de ste,
actan como moratoria colectiva relacionada con esa muerte (adems de un ritual desplazado de reparacin y expiracin de culpas) y
dejando de lado el sntoma del paciente identificado, concentra su
atencin en favorecer la elaboracin del duelo de manera persistente
y gradual, proveyendo as a la familia la posibilidad de lidiar con el
tema evitado. El sntoma a su vez, desaparece.
El ejemplo representa una lgica basada en la reconstruccin del contexto de iniciacin y la deduccin de qu funcin
puede haber cumplido el sntoma entonces y desde entonces.
Con la resolucin del conflicto que le dio origen, el terapeuta
espera que la matriz de apoyo del sntoma se disolver por s
misma y el sntoma desaparecer. Consecuentemente, este modelo moviliza una estrategia teraputica que trata la causa con
el objeto de resolver sus efectos.
Queda claro as que el interrogante de ese enfoque no est
centrado en cmo es mantenido el sntoma sino en por qu
esta ah. Sin embargo, debe notarse que el procedimiento no es
siempre reconstructivo: a veces, en el curso de la sesin, la
familia despliega un acto de su drama ante los ojos atentos del
terapeuta. Por ejemplo, se comienza a discutir un tema, florece
el sntoma, y el tema se disuelve en una alternativa inocua.
Estas "muestras" o rplicas suelen aparecen repetidas veces en
la sesin y ser utilizadas por el terapeuta para generar, corrobo141

CARLOS E. SLUZKI

rar o corregir una hiptesis sobre la gnesis del sntoma basada

en una reconstruccin histrica.
De hecho,, ese isomorfismo entre patrones de comportamiento puede ser utilizado para explicar desde dentro del
modelo aquellos xitos teraputicos que tienen lugar an cuando el terapeuta no consigue - o no intenta arribar a una
reconstruccin del conflicto de origen. En ese caso, se argumenta, el conflicto original puede haber sido elaborado por delegacin, por as decir, cuando la representacin isomorfa actual ha
podido ser resuelta colectivamente.
Podra aducirse, aadiendo una vuelta de tuerca a la discusin, que muchas pautas sintomticas persisten en la familia
an cuando el contexto de la situacin de origen haya cambiado radicalmente: algunos participantes pueden haber muerto, o
haberse ido, algunos nuevos pueden haberse incorporado, o la
substancia del conflicto mismo puede haber desaparecido hace
tiempo. De qu manera podra seguir siendo til comprender
el por qu del sntoma an cuando se haya dado un cambio de
contexto? El sntoma, mantiene siempre su por qu1. En
favor de una respuesta afirmativa a esta ltima pregunta, se
puede argumentar (siempre desde la perspectiva del modelo)
que, una vez que la familia ha incorporado el sntoma como
instrumento interaccional, la pauta se activa cada vez que tiene
lugar una situacin del tipo de la situacin original. En otras
palabras, el sujeto y su entorno significativo utilizan la pauta
interaccional para lidiar con la clase de sucesos a la que perteneci como miembro el acontecer original, el cual aparece
como sombra gentica de cada nueva edicin del problema.
El centro de atencin de esta seccin ha sido la lgica que
subyace al desarrollo de hiptesis centradas en los procesos de
produccin del sntoma y las estrategias teraputicas que derivan de ella. Una lnea diferente de interrogantes, de lgica y de
estrategias se har evidente en la seccin siguiente, centrada en
el examen y la modificacin de los procesos que constituyen el
soporte interaccional (interpersonal) del sntoma.

142

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

Pautas de mantenimientos del sntoma

Las hiptesis acerca de las pautas de mantenimiento del
sntoma se desarrollan a partir de la observacin y la exploracin del contexto interaccional del sntoma en el presente. Este
punto de vista se basa en la premisa de que, independientemente de cual haya sido su origen primero, los sntomas o conflictos de cualquier tipo slo pueden persistir si son mantenidos
por pautas interaccionales actuales.
La pregunta gua es de qu manera la matriz interpersonal
-compuesta por los comportamientos de todos los participantes mantiene o sostiene al sntoma? (en lugar del interrogante
qu caus la aparicin del sntoma? )
Los sntomas y su contexto interpersonal son concebidos
como piezas de una secuencia recursiva autoperpetuante de
comportamientos. La investigacin apunta a descubrir los principios sistmicos que gobiernan a las familias, en trminos de
patrones colectivos de conducta de los que el sntoma es una
parte. El por qu del sntoma es relegado en favor de la
descripcin/explicacin del cmo, es decir, de aquellos comportamientos de cada uno y todos los participantes que contribuyen en el presente a la persistencia o mantenimiento del comportamiento sintomtico. El sntoma mismo es considerado
como un eslabn en una secuencia sin fin de causalidad circular
o recproca. En la exploracin de esa secuencia se pone particular nfasis en aquellas conductas del portador del sntoma y de
los otros miembros de la familia que son generadas o suprimidas por la aparicin de los sntomas.
Una vez que se ha determinado cules son los mecanismos
que contribuyen al sostenimiento de la secuencia que contiene
al sntoma, la estrategia teraputica consistir en disrumpir
aquellos mecanismos secuenciales, bloqueando as la aparicin
recurrente del sntoma. Cul ser el resultado de un bloqueo
exitoso de la pauta interactiva que contiene el sntoma y por lo
tanto de la aparicin del sntoma? Hay dos alternativas posibles. Una es que otro conflicto o problema inunde el sistema
familiar, un tema que estaba relegado al trasfondo del campo
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CARLOS E. SLUZKI

cognitivo/emotivo, obscurecido por la figura dramtica del comportamiento sintomtico y que saita como figura una vez que
el sntoma desaparece. La otra posibilidad es que ningn sntoma o problema o conflicto reemplace al sntoma bloqueado. El
hecho de que esta ltima posibilidad ocurra con extraordinaria
frecuencia en la prctica clnica lleva a asumir que la secuencia
interactiva que incluye y perpeta el sntoma permanece anclada en la familia ms all de su tiempo crtico til. El sntoma
puede quedar as atrapado en una secuencia interaccional recursiva funcionalmente autnoma (en un equivalente sistmico a lo
que Gordon Allport llam "autonoma funcional de los motivos"). Esto contribuye a explicar la observacin tan frecuente
de que la desaparicin del sntoma es seguido slo de una
sensacin de inmenso alivio colectivo, correspondiente al hecho
que la familia alcanz nuevos grados de libertad.
Diferenciados radicalmente del pensamiento psiquitrico y
psicodinmico tradicional, esta ltima instancia implica que los
sntoma y las pautas interactivas persistentes pueden perder su
asociacin con un eventual conflicto colectivo que los desencaden y los ancl a su origen. Podra an ser propuesto, dentro
de este punto de vista, que muchos sntomas y su secuencia
interactiva manteniente- no poseen un conflicto desencadenante discernible y que su existencia *s el resultado de fenmenos
fortuitos que llev a que se anclaran progresivamente por la
participacin colectiva, en la medica que las pautas de mantenimiento de sntomas se convierten en principios organizativos
del grupo: aseguran rituales y rutinas, introducen orden y
predictibilidad, se transforman en marcadores de la identidad
colectiva.
El siguiente fragmento ejemplifica las estrategias de bloqueo
de la matriz interpersonal de mantenimento del sntoma, mencionadas ms arriba, e ilustra alguna de sus posibles consecuencias.
Una familia de cuatro miembros (padre, 76 aos; madre, 56; hija,
13; e hijo, 12 aos) es referida por un peaiatra debido a dolores de
cabeza recurrentes en el hijo, que ha motivado un nmero inusual
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PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

de consultas en los ltimos dos meses, y que llevaron al pediatra a
considerar estudios exploratorios invasivos, incluyendo angiogramas
y pneumoencefalogramas. Debido al carcter mayor de esos estudios, el pediatra mismo decide requerir una segunda opinin, que
condujo a la entrevista familiar. En la primera entrevista, la madre,
verdadera cancerbera verborrgica del grupo familiar, informa que su
hijo se ha quejado de cefaleas y mareos, de a varios das seguidos
por vez. "Lo traje al hospital numerosas veces para saber de qu se
trata, podran ser problemas con la vista, con el odo, con el
cerebro, emocional, lo que sea." En el curso de la discusin, el
padre introduce al pasar un sntoma menor: 'Tambin le sangra la
nariz" cosa que es definida como ocasional y sin importancia por la
madre, ya que ocurre cada seis meses y se resuelve sin problemas.
Explorando la presencia de cefaleas en la familia, surge la informacin que la madre, luego de un accidente de motocicleta 25 aos
atrs, ha tenido frecuentes e intensos dolores de cabeza. La hija
tiene cefaleas ocasionales y el padre nunca las tiene. El uso del
dolor de cabeza como instrumento interpersonal es connotado positivamente por el entrevistador quien reacciona a la descripcin de la
hija acerca del modo en que los padres reaccionan a sus dolores de
cabeza comentando: "Ah, es bueno saber que puedes apretar un
botn y tener gente que te cuide y te mime cuando los necesitas. Es
muy til." Explorando el sntoma, el hijo afirma que el dolor
aparece quizs dos veces por semana, en general al regresar de la
escuela, y desaparece antes de cenar. Continuando con la exploracin, el hijo afirma que el sntoma no le preocupa, que ha tenido
estos dolores ocasionales desde que tiene memoria, y que no hay
nada diferente en los dolores actuales. La madre expresa un desacuerdo enrgico con esta descripcin. Se hace evidente al entrevistador que la fecha de iniciacin ha sido fijada por la madre: conesponde a la aparicin de su preocupacin por los dolores de cabeza
del hijo, ms que de los dolores. La exploracin de eventos contextales en los meses recientes o en el futuro inmediato no aport
informacin til adicional. La posicin del padre con respecto a los
dolores de cabeza es clara: "Bueno, yo estoy en la misma habitacin y a m no se me queja." Preparando el terreno para una
intervencin teraputica, el sntoma de la epistaxis es "inflado" y
reexplorado; predeciblemente, el padre, que haba expresado preocupacin por ese sntoma, es el otro al que le sangra la nariz. La
intervencin teraputica central es formulada: durante las prximas
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CARLOS E. SLUZKI
tres semanas, la madre quien es "una experta en dolores de cabeza
y sensible al tema" debe ser considerada la experta en sangrado de
nariz, y viceversa con el padre. Cada vez que el hijo tenga dolores
de cabeza, debe recurrir solamente al padre y la madre debe rehusar
involucrarse, aun cuando sto vaya en contra de sus impulsos naturales como madre. Cada vez que le sangre la nariz, debe activarse la
pauta inversa: el hijo debe recurrir slo a su madre y el padre
rehusar involucrarse. Fueron predichas dificultades importantes en
llevar a cabo la recomendacin, y an se sugiri que les resultara
imposible seguir la sugerencia. A la hija se le recomend, a su vez,
que escribiera un diario, de quejas menores "para aumentar su
sensibilidad a las seas corporales." Todos aceptan la prescripcin
(el padre la encuentra "muy razonable") y se cierra la entrevista.

Al final de la primera entrevista, el terapeuta ha podido

establecer una matriz de mantenimiento de sntomas - u n claro
ejemplo de proceso causal mutuo, de amplificacin de la desviacin (tal cual fue definido por Mayurama, 1968; y aplicado por
Hoffman, 1971), en el que la reaccin excesiva de unos genera
una percatacin excesiva en otros que a su vez genera una
reaccin excesiva, y as sucesivamente. Como resultado, el terapeuta pudo proponer una prescripcin sencilla con el objeto de
bloquear la secuencia, si bien para entonces no haba producido
hiptesis alguna acerca de qu servicio cumpla si es que
cumpla servicio alguno en trminos de necesidades colectivas 2 .
Como se esperaba, en la sesin siguiente, tres semanas despus, el
hijo no haba experimentado ningn dolor de cabeza -ni epistaxis,
Podra argumentarse que la preferencia del terapeuta por investigar
estas pautas puede sesgar la recoleccin de datos y que si hubiera elegido
explorar con mayor entusiasmo las causas de origen de los sntomas,
habra podido establecer hiptesis coherentes en esa direccin. Por cierto
que s. An ms, de hecho, ste es siempre el caso cuando se trazan
hiptesis de cualquier tipo en ciencias del comportamiento as como en
las ciencias "ms duras": la eleccin de parmetros y el establecimiento
de prioridades en cuanto a observables, constituye un acto ideolgico. En
buena medida, vemos lo que esperamos ver.
2

146

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

ni haban aparecido razones alternativas de consulta. La madre introdujo un tema totalmente diferente, su actividad notonamente intrusiva en la escuela del hijo: durante las ltimas semanas pasaba un
par de horas por semana sentada en el aula, literalmente controlando la tarea del maestro, y discutindole cada vez que desaprobaba
sus criterios pedaggicos. Una discusin sencilla pero muy controlada por el terapeuta (quien se asegur de que la madre escuchara el
planteo claro del hijo en el que le peda que no se inmiscuyera en
su escuela) bloque la tendencia de la madre a demoler sus argumentos con afirmaciones culpgenas y les permiti llegar a un
acuerdo de que la madre dejara de instalarse en la escuela. Al
comienzo de la sesin la madre haba mencionado que ella an
tena cefaleas. El tema es reintroducido por el terapeuta como algo
que lo preocupa, y la madre afirma saber cmo aliviar sus dolores
de cabeza: debe perder peso. Un desafo del terapeuta: "5 kilos en
tres semanas" define ese objetivo como pertinente para la sesin
siguiente.
La estrategia del bloqueo fue exitosa: el sntoma interaccional cefalea-preocupaciones ha desaparecido. Sin embargo, u n
tema alternativo, y un paciente identificado tambin alternativo, han aparecido.
La pareja parental vino a la tercera sesin sin los nios. La madre
pidi no ser registrada en video y, quebrando una fachada dura
hasta ese momento, comenz a llorar mientras cuenta que cuatro
meses atrs su marido quien desde siempre ha administrado el
pequeo negocio de msica que posee la familia cometi algunos
errores de contabilidad que puso de manifiesto que no estaba en
condiciones de continuar a cargo del negocio. El mdico clnico de
la familia le sugiri a ella, o al menos ella as lo infiri, que estos
episodios podan ser los primeros indicios de un deterioro senil. El
marido, a su vez, resta importancia a esos episodios, que define
como menores, si bien reconoce que est perdiendo inters por el
negocio, que declina lentamente en un barrio poco propicio para ese
ramo de actividad. Esta crisis fue discutida en la sesin, y el
terapeuta redeni el cambio del marido en trminos de su locus
evolutivo en el ciclo vital, afirmando su derecho a considerar la
posibilidad de retirarse de la banal rutina diaria con el objeto de

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CARLOS E. SLUZKI

dedicarle ms tiempo a examinar su larga, rica vida, y al mismo

tiempo connot positivamente la preocupacin de la esposa por l.
Ambos aceptaron el nuevo enfoque de la situacin. Fueron vistos
conjuntamente durante dos sesiones adicionales, en las que el tema
central fue la reorganizacin de la familia en funcin de la perspecti-

va de su retiro del trabajo.

En esta tercera entrevista adquiri carcter explcito una

crisis familiar - e n la que un pasaje de fase dentro del ciclo
vital de la familia arriesgaba derivar en otra rotulacin mdica
en un nuevo paciente identificado. Mediante el manejo redefinido de la crisis, la familia fue ayudada en el proceso de reorganizacin mientras se evitaba los riesgos de una rotulacin mdica
tanto de los dolores de cabeza como de la demencia y el
consecuente procesamiento de acuerdo al rtulo3.
Este caso clnico ha sido elegido porque requiere una diferenciacin clara de los modelos subyacentes a la tarea teraputica, ya que, en la superficie, podra ser utilizado tambin como
ejemplo por aquellos terapeutas que utilizan como modelo la
lgica causal tipo "proceso de produccin de sntomas". Desde
el punto de vista sincrnico, sistmico, a-causal, ilustra sin
embargo una situacin teraputica en la que el foco en las
pautas de mantenimiento del sntoma conduce a una estrategia
orientada al bloqueo de las secuencias recursivas que incluyen
al sntoma, y este bloqueo es seguido por el pasaje al plano
principal de un problema que exista hasta entonces como
fondo y que por su nueva notoriedad se hace accesible a las
intervenciones del terapeuta.
A diferencia de la lgica seguida en la seccin anterior, lo
que se argumenta es que los sntomas - y su pauta de mantenimiento, lejos de constituir la manifestacin superficial de
conflictos ms profundos, constituyen el conflicto. Por lo tanto, la presencia de un conflicto o un sntoma o una crisis no
Esta situacin persiste an dos aos despus de la consulta, de
acuerdo a informacin del seguimiento.
3

148

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

denuncia la existencia de "patologa" precedida o encubierta

por el sntoma, ni de conflicto precediendo a la crisis. La
experiencia clnica indica que la eliminacin de sntomas y sus
pautas de mantenimiento slo conducen a una mayor libertad
del sistema es decir, aumenta el nmero de alternativas en
lugar de la repeticin del 4 juego sin fin", como lo llamara
Watzlawick (1972). Si ocurre que, luego de la eliminacin de la
pauta de mantenimiento, otro conflicto o sntoma invade el
campo -es decir, se hace central para la familia, el terapeuta
tendr que decidir si se trata de un conflicto acerca del cual
acordar un nuevo contrato teraputico con la familia o bien lo
definir como un evento corriente del ciclo evolutivo de la
familia que tendr que ser enfrentado de la manera en que la
mayor parte de esos eventos son enfrentados: por los mismos
interesados. Ocurre que si se da por sentado que, cuando se
resuelven teraputicamente los sntomas motivo de consulta,
esto conduce a la aparicin de sntomas o conflictos ocultos,
este supuesto slo aumentar la posibilidad de rotular nuevos
desarrollos como "sntomas" o "conflictos", y el terapeuta
habr contribuido, con esa lgica, a la autoperpetuacin de una
terapia recurrente o ilimitada.
An un enfoque amplio de resolucin de conflicto tipo
"exploremos qu problemas tienen como familia y elabormoslo" contiene el germen de una profeca autocumplidora: las
familias siempre enfrentan transiciones de diferente tipo inherentes a su condicin de proyecto colectivo a largo plazo. Estos
pasajes evolutivos, inevitablemente problemticos, corren el riesgo de ser definidos como "motivo razonable de consulta" por
familias y terapeutas por igual, lo que aliena a dichos procesos
del dominio de la vida cotidiana y los aloja en el terreno de la
psicopatologa* o por lo menos los rotula como "problemas
familiares", lo que suele resultar suficientemente virulento.
En resumen, slo cuando emergen sntomas o conflictos
"nuevos" ( tal vez ese mismo concepto es una contradiccin por
definicin! ) de manera clara y paralizante es que se justifica
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CARLOS E. SLUZKI

proponerse una nueva intervencin teraputica, centrada en el

nuevo problema.
El lector encontrar, en la literatura sobre terapia familiar,
abundantes ejemplos del tipo de estrategias de intervencin
centradas en las pautas de mantenimiento de los sntomas4. Las
diversas lneas de trabajo sistmicas han desarrollado estrategias
y lgicas teraputicas centradas en las pautas interactivas mismas, en las estructuras interpersonales que replican dichas pautas y en las construcciones de la realidad que le dan soporte
ideolgico (Sluzki, 1983). Entre ellas merecen especial atencin
ac los tipos de intervencin llamados "paradjicos", entre los
que se cuenta la prescripcin del sntoma y del comportamiento complementario de todos los participantes, la connotacin
positiva de intencin de los participantes (cuyo efecto general
de sentido es el mismo) y otras re-rotulaciones. El objetivo de
estas intervenciones es modificar las pautas interactivas que
incluyen al sntoma a travs de* la modificacin de su superestructura ideolgica, a saber, la representada por la organizacin
de la realidad tal cual es percibida y/o actuada por los participantes. Los dos ejemplos siguientes se centra en este tipo de
intervenciones teraputicas.
Una pareja, ella terapeuta y l carpintero (probablemente un "drop
out" de los aos '60, que abandon sus estudios universitarios para
dedicarse a tareas vividas como ms esenciales en el sentido etimolgico del trmino), consultan debido a un aumento de problemas e
insatisfaccin en la pareja ms all del lmite de lo habitual y
confortable para ambos. La pauta es: una en la que ella siente que
l la desatiende y l, que ella espera demasiado de l. En la sesin
ella lo mira atentamente, en tanto que l tiende a mirar al espacio
con un rostro bastante inexpresivo. Luego de explorar el contexto
del sntoma, que es cclico, frecuente y predecible, y habiendo
propuesto al final de la primera entrevista algunas conductas para
intentar romper la pauta, sin ningn cambio visible en la segunda, el
Ver, por ejemplo, Haley (1967), Erickson (Haley, 1973), Hoffman
(1971, 1981), Madanes (1981), Selvini Palazzoli y col. (1978), Sluzki
(1979), Watzlawick y col. (1982).
4

150

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

terapeuta manifiesta en el curso de esa entrevista que lo que ellos
traen como problema es en realidad un elemento intrnseco de la
relacin: ella -terapeuta disfruta y necesita de los contactos interpersonales. El carpintero disfruta y busca la soledad. Ese es el
modo en que cada uno es, por legtimas necesidades o preferencias
personales. Si cada uno espera que el otro sea diferente, cada uno se
sentir tironeado ms all de su bienestar. De ese modo, la frustracin ser inevitable en la relacin en tanto ellos definan este rasgo
de la relacin como un problema y por lo tanto susceptible de ser
cambiado. Debido a esas consideraciones, se les recomendaba suspender la terapia para evitar el malentendido. La reaccin de la
pareja fue de alivio, y terminaron su terapia con gratitud. De
acuerdo a datos de seguimiento obtenidos un ao despus, la relacin retom una modalidad gratificante para ambos. El crculo
vicioso de recriminaciones y exigencias mutuas la solucin intentada para resolver el pseudo-problema, que se convirti a su vez en el
real problema de la pareja desapareci sin ser reemplazado por
ningn otro problema.
Un hombre de 29 aos, rotulado de esquizofrnico desde hace 6
aos, es entrevistado conjuntamente con su familia (madre y dos
hermanos), que lo ha apoyado en el curso de sus mltiples vicisitudes. Su historia incluye el hecho de que el padre abandon la
familia cuando el paciente tena seis aos. A su vez, el paciente
haba estado casado y tena tres hijos cuando tuvo un affaire que fue
descubierto por su esposa, quien lo expuls del hogar o bien l
abandon su hogar en esas circunstancias unos aos atrs. Poco
tiempo despus de ese episodio comenz a producir sntomas delirantes, alucinaciones y conductas abiertamente inadaptadas (por
ejemplo, se masturbaba en pblico y defecaba en el living-room de
su casa). Desde entonces, su historia es un continuo de hospitalizaciones, medicamentos, remisiones, altas y recadas que llevaban a
nuevas hospitalizaciones. En el curso de La entrevista se hizo evidente que, cuando el paciente expresaba conductas psicticas, la familia
mantena distancia y cuando no, lo abrumaba con atenciones infantilizantes, cosa que cesaba cuando surga un sntoma. Alfinalizarla
primera entrevista familiar, que ocurra luego de una nueva hospitalizacin, el terapeuta dijo a los presentes: "Es evidente que es de
mxima importancia para la familia usted (paciente) incluidodiferenciar claramente entre su padre abandonador y traidor tal
cual ustedes lo describieron y usted, que a travs de la declaracin de

151

CARLOS E. SLUZKI
insania no es responsable de accin alguna que pueda hacerlo
parecer a su padre. Por lo tanto, respetando esta necesidad familiar,
suspenderemos todo intento de curarlo, ya que lo que usted hace es
necesario para toda la familia." De hecho, no fue propuesta otra
reunin familiar y sus encuentros individuales con terapeutas fueron
suspendidos. Se le ofreci la oportunidad de pedir medicacin todos
los das si as lo deseaba, porque (tal cual se dijo en la sesin
familiar) "la medicacin es un modo de definirlo como paciente
psiquitrico casi tan bueno como sus sntomas."
Un mes despus, el paciente pidi el alta del hospital, y se ha
mantenido libre de sntomas durante los 12 meses del seguimiento,
un lapso sin precedentes en su historia psiquitrica.

Ambos ejemplos ilustran intervenciones sistmicas del tipo

llamado paradojal^en las que las intervenciones aparentemente
mantienen los sntomas mientras connotan positivamente las
acciones o las intenciones de todos los participantes. Sin embargo, en el ltimo de los casos, an cuando resulte un ejemplo
claro de este modelo, parece curiosamente borronearse la distincin entre las hiptesis centradas en pautas de mantenimiento y
las centradas en procesos de produccin del sntoma. Esto se
debe al hecho de que la efectividad de una intervencin paradjica se mida por su capacidad para afectar los patrones de
comportamiento de los participantes, pero para poder obtener
ese efecto dramtico de alteracin de las convicciones que los
observadores llamamos "paradojas", la intervencin debe apoyarse en componentes contextales comunes a los miembros
del grupo, entre los cuales se destaca el marco histrico contra
cuyo fondo se recorta el patrn sintomtico. En otras palabras,
las intervenciones de tipo contextual-paradjico se enuncian
frecuentemente en el lenguaje de la metfora histrica provista
para la familia.
Examinemos este fenmeno ms en detalle. Toda historia
familiar y las historias familiares constituyen versiones microcsmicas de La Historia puede ser descripta como un conjunto de sucesos y circunstancias seleccionados y ordenados por
los miembros de la familia segn reglas o pautas o estructuras
convenidas por los mismos miembros. La historia familiar es la
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PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

descripcin/explicacin compartida por los miembros de la familia (o del grupo cuya historia se est analizando) acerca de
a) las caractersticas personales y/o colectivas de miembros pasados del grupo o las caractersticas pasadas de miembros presentes, as como de los miembros del exo-grupo que interactuaron con los primeros; b) la naturaleza y secuencia de los hechos
y circunstancias en las que se vieron involucrados los miembros
pasados y presentes de la familia; y c) los principios explicativos que otorgan orden, sentido y significado a dichas secuencias
y a los actos de los participantes. La historia familiar constituye, en ltima instancia, un principio unificador, un cdigo
privado del grupo familiar que refleja (ante el observador externo al grupo) y recuerda (a quienes comparten la historia)
acuerdos acerca de reglas interactivas, acerca de significados
atribuidos y de principios organizadores de los datos de la
realidad, acerca de valores, normas y explicaciones.
La historia familiar es percibida y representada como una
paite tan estable del contexto familiar como lo es el entorno
fsico o el cultural. Con todo, el elenco de actores pasados y
presentes, sus atributos, los escenarios, los desarrollos anecdticos, las resoluciones y las moralejas que constituyen la historia
compartida por los miembros de una familia-una historia que
les otorga sentido de identidad colectiva con continuidad temporal- es un construct, es un rompecabezas construido con
piezas selectas de la realidad pegadas con el cemento de las
convicciones. Cada pieza es un fragmento reconocido por todos
los miembros, y su combinatoria configura una gestalt, un
guin o gua general. El guin reactualiza y activa en los
participantes una multitud de acuerdos con respecto a cmo
organizar los elementos de la realidad y cmo puntuar las
secuencias (es decir, dnde se considera que un suceso comienza, sigue y termina, lo que permite definir hroes y villanos,
iniciadores y seguidores, etc.) y evoca las normas y los valores
compartidos por los miembros, as como las prescripciones y
proscripciones de comportamiento y los corolarios ticos e
imperativos morales derivados de dichos guiones. Cada vez que
un fragmento de la historia familiar es denotado o connotado
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CARLOS E. SLUZKI

por uno de los miembros de la familia, se activa en todos los

miembros los trminos de sus acuerdos.
Cuando, por una revelacin inslita por ejemplo, se cambia
el arreglo de los fragmentos en cualquier parte del rompecabezas colectivo, cuando la familia arriba a una nueva gestalt o
guin o figura que resulta de una organizacin novedosa de las
piezas preexistentes (cada pieza es un componente elemental de
la historia), el resultado ser un cambio en las reglas de procedimiento familiar evocado por ese fragmento especfico de su
historia. Por lo tanto, una realidad alternativa equiprobable,
estratgicamente seleccionada y propuesta con tino teraputico,
es decir un cambio en la historia previamente acordada por la
familia, tiene el potencial de perturbar o disolver las pautas de
mantenimiento de los sntomas a las que otorgaban soporte
ideolgico y por i o tanto, resulta en la eliminacin de los
comportamientos sintomticos. Y esto no prueba que la construccin alternativa sea "correcta" (ni siquiera ms correcta
que la construccin preexistente) sino slo que la nueva construccin no requiere la presencia de la pauia ni del comportamiento sintomtico.
As, a pesar de su lenguaje de raigambre histrica, el modelo que subyace a este tipo de intervenciones no se basa en la
eventual comprensin de los procesos de produccin de sntomas, sino en el proceso radicalmente diferente de deteccin y
bloqueo de las pautas de mantenimiento de los sntomas. Esta
estrategia est basada a su vez, en un paradigma sistmico,
representativo de la epistemologa que dio nacimiento al campo
de la terapia familiar.

PRODUCCION Y MANTENIMIENTO DE SINTOMAS

Resumen

En la bsqueda del proceso de produccin del sntoma por un lado, y

de las pautas de mantenimiento :lel sntoma por el otro, reside una
diferencia central entre las dos orientaciones prevalentes en el campo de la
terapia familiar, la aproximacin psicodinmica y la sistmica. Ellas involucran hiptesis conceptuales y operacionales provenientes de diferentes
lgicas, diferentes conjuntos de datos, diferentes lneas de exploracin de
los datos y diferentes estrategias de tratamiento. Los rasgos distintivos de
cada una de estas lneas son discutidos y ejemplificados, poniendo especial
nfasis en la visin interaccional sistcmica.

Summary

In the search for the process of symptom production, on the one

hand, and for the patterns of symptom maintenance, on the other, lies
the key difference between the two main orientations in the fieid of
family therapy; the psychodynamic and the system-oriented approaches.
They imply conceptual and operational hypotheses stemrning from different logics, different sets of data, different Unes of inquiry and, alas,
different treatment strategies. Clearly distinctive traits of each of these
two Unes are discussed and exernplified, with special emphasis on the
interactional, systemic view.

Bibliografa

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Holt, 1937.
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Techniques of Milton

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