BAB I

PENDAHULUAN

Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian
janin sebelum lahir (still-birth) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia 7 hari).
Peristiwa tragis ini 99% terjadi di negara berkembang dan hanya 1% di negara maju. Dari
aspek prenatal care lebih 35% dari perempuan hamil tersebut tidak memperoleh asuhan
kehamilan, dan dari aspek intranatal care 50% persalinan ditangani oleh petugas yang tidak
terampil. Jika melihat latar belakang yang menyebabkan kematian maternal dan perinatal di
atas, sesungguhnya secara teknis medis kematian tersebut tidak harus terjadi. Namun,
kematian meternal dan perinatal terjadi juga. Salah satu faktor yang mempengaruhi mortalitas
dan morbiditas maternal dan perinatal adalah faktor keterlambatan pasien menerima bantuan
medis saat pertama pasien mulai sakit di rumah (delay in decision to seek care), kemudian
keterlambatan dalam pengangkutan dan perjalanan (delay in reaching care), bahkan setelah
tiba di rumah sakit pun masih terjadi keterlambatan (delay in receiving care).
Perdarahan obstetrik yang tidak dengan cepat diatasi dengan transfusi darah atau
cairan infus dan fasilitas penanggulangan lainnya (misal upaya pencegahan dan atau
mengatasi syok, seksio sesarea atau histerektomi dan terapi antibiotika yang sesuai),
prognosisnya akan fatal bagi penderitanya.
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.
Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
Minggu, walaupun patfisiologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28
Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya
dari pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi
Beberapa kejadian dilaporkan pendarahan pada pertengahan sampai awal trismester
ketiga. Lipitz dan kawan kawan (1991) melaporkan bahwa 4 dari 65 wanita dengan
pendarahan diantara 14 minggu sampai 26 minggu disebabkan oleh plasenta previa atau
solusio plasenta dan 3 dari 65 janin meninggal.Te Canadian Perinatal Network mengatakan
806 wanita dengan pendarahan diantara kehamilan 22 minggu dan 28 minggu
(Sabourin,2012). Solutio plasenta 32%, Plasenta previa 21% dan pendarahan perservikal
6,6%.Dinyatakan secara jelas bahwa pendarahan pada trisemester ke dua dan ketiga
disebabkan oleh kurangnya diagnosis saat kehamilan.2
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS Tjipto
Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan.

2.2 Etiologi
Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa desidua
didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai,

mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atropi. Faktor resiko terjadinya plasenta
previa yang dapat dipandang berperan dalam proses peradangan dan kejadian atropi di
endometrium seperti paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar,
kerokan, dan miomektomi.
Pada perempuan perokok insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertropi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bias menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar
ke segmen bawah Rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri Internum.

2.3 Faktor Risiko

Pada ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum, ialah :
1.
2.
3.
4.

Para ibu yang umurnya lebih dari 35 tahun

Paritasnya 5 atau lebih
Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul
Para ibu yang menderita pre-eklampsia

2.4 Diagnosis
Sifat perdarahan
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan
pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih
banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan dalam.
Pada kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu segmen bawah uterus
telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan,
segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila
plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan
serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian
plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna
merah segar.
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :
Anamnesis
Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa
alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada

multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari
pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar
Inspeksi
-

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi
-

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi
kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke
samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel

Auskultasi
-

Denyut jantung janin biasanya normal

Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 1,2,3,4

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

-

Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan

diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.
Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20 minggu dengan plasenta letak-

rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan USG

rutin untuk kehamilan dengan plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah
32 minggu, walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis,
kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.
(Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan tersebut tidak lagi dilakukan).
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita
tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan
seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat
menimbulkan perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat
terpenuhi, yaitu :

Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal

ansefali)

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

2.5 Tatalaksana
Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasi.
- Syarat terapi ekspektatif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam
batas normal)

Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik profilaksis.
- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk
menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan
presentasi janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg
selama 1 bulan.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu

masih lama, pasien

dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk
mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
-Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Terapi Aktif (tindakan segera)
Rencanakan terminasi kehamilan jika:

Janin matur

Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi

kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif

dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera
yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.
Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:

Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar
(16G, 18G)

Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien

Observasi keadaan janin

Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2

pada kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan terhadap
hipoksia)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah
:

Jenis plasenta previa

Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal

Pembukaan jalan lahir

Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta
dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga
perdarahan berhenti.
Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada
plasenta previa:

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan
4 cm atau lebih

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.

Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras

menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan
cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.
Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio
caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah
meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan

dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar;
dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama.
Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan
demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus
yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.
Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua

plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior,
karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak

berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

2.6 Komplikasi
Pada Ibu:

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plesentitis

Endometritis pasca persalinan

Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu

dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin:

Persalinan prematur atau lahir mati

Prolaps tali pusat

Asfiksia berat

BAB III
KESIMPULAN