Fraktur Terbuka pada Os Tibia Dekstra

Abstrak

: Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia baik dari segi

jumlah pemakaian jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya
jaringan jalan serta kecepatan kendaraan maka mayoritas fraktur adalah akibat kecelakaan
lalu lintas. Fraktur adalah terputusnya / hilangnya kontinuitas struktur jaringan tulang, tulang
rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial, umumnya
disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur dapat
menyebabkan berbagai komplikasi oleh karena itu diperlukan penanganan yang tepat sedini
mungkin. Untuk mendiagnosis fraktur kita dapat melakukan pemeriksaan radiologi. Dengan
pemeriksaan radiologi kita dapat menentukan tipe dan tingkat keparahan fraktur.
Kata kunci

: Fraktur

Abstract

: With the rapid progress of traffic in Indonesia in terms of both the number of

road usage , the number of vehicles , the number of users of transport services and the
increase in the road network and speed of vehicles , the majority of fractures are caused by
traffic accidents . A fracture is a break / loss of continuity of the network structure of bone ,
joint cartilage , epiphyseal cartilage both total or partial , is generally caused by trauma ,
trauma either directly or indirectly . Fractures can lead to various complications therefore,
needs proper treatment as early as possible . To diagnose a fracture we can perform
radiological examinations . With radiological examination we can determine the type and
severity of the fracture.
Keywords

: Fracture

Pendahuluan
Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia baik dari segi jumlah
pemakaian jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya
jaringan jalan serta kecepatan kendaraan maka mayoritas fraktur adalah akibat kecelakaan
lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan kita
harus waspada terhadap kemungkinan polytrauma yang dapat mengakibatkan trauma organorgan lain seperti trauma capitis, trauma thoraks, trauma abdomen, trauma ginjal, dll. Fraktur
yang diakibatkan juga sering berupa fraktur terbuka.1

Fraktur adalah terputusnya / hilangnya kontinuitas struktur jaringan tulang, tulang

rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial, umumnya
disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur biasanya
disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut. Keadaan
tulang itu sendiri dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang
terjadi itu lengkap atau tidak lengkap

2,3

Fraktur dapat menyebabkan berbagai komplikasi oleh karena itu diperlukan

penanganan yang tepat sedini mungkin. Untuk mendiagnosis fraktur kita dapat melakukan
pemeriksaan radiologi. Dengan pemeriksaan radiologi kita dapat menentukan tipe dan tingkat
keparahan fraktur. Tujuan pemeriksaan radiologis untuk konfirmasi adanya fraktur, melihat
sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya, menentukan teknik
pengobatan, menentukan apakah fraktur yang dialami fraktur baru atau fraktur lama,
menentukan fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler, melihat adanya keadaan patologis
lain pada tulang, dan untuk melihat apakah ada benda asing dalam tulang. 2,4
Prinsip penanganan dari fraktur tibia ini adalah dengan konservatif dan operatif.
Dengan konservatif prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak
menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak terjadi kekakuan sendi.
Dapat dilakukan dengan verband elastis, traksi dan gips sirkuler. Sedangkan untuk operatif
dilakukan jika terjadi fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif, fraktur tidak stabil,
serta adanya nonunion.2
Penyembuhan fraktur berkisar antara 12-16 minggu pada orang dewasa. Pada anak-anak
waktu penyembuhan sekitar waktu penyembuhan orang dewasa. Penilaian penyembuhan
frakur ( union ) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Union secara
radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis
fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung
pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medula atau ruangan dalam
daerah fraktur.

Secara klinis fraktur dapat diklasifikasikan menjadi :(1). Fraktur

tertutup, yaitu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. (2). Fraktur
terbuka, yaitu fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit
dan jaringan lunak.2

Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis adalah proses tanya jawab untuk mendapatkan data pasien beserta keadaan dan
keluhan-keluhan yang dialami pasien. Anamnesis dapat dibagi menjadi dua, yaitu auto
anamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan
pasien sendiri. Sedangkan alloanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan orang lain
yang dianggap mengetahui keadaan penderita.5
Pemeriksaan Fisik
A.

Pemeriksaan umum, meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital, dicari kemungkinan

komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel, fraktir pelfis, fraktur terbuka, tanda

B.

tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami infeksi.1

Pemeriksaan status lokasi, tanda tanda klinis pada fraktur tulang panjang : Look, cari
apakah terdapat : (a).Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal, (misalnya pada
fraktur kondilus lateralis humerus), angulasi, rotasi, dan pemendekan. (b).Functio laesa
(hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur kruris tidak bisa berjalan. Lihat juga ukuran
panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan, misalnya, pada tungkai bawah meliputi apparenth
length ( jarak antara ubilikus dengan maleolus medialis) dan true lenght ( jarak antara SIAS
dengan maleolus medialis).1
Feel, apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak dilakukan lagi karena akan
menambah trauma.1
Move, untuk mencari : (a).Krepitasi, terasa bila fraktur digerakan, tetapi ini bukan cara yang
baik dan halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-unjung tulang
kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi. Pemeriksaan
ini sebaiknya tidak dilakukan karena akan menambah trauma. (b).Nyeri bila digerakan, baik
pada gerakan aktif maupun pasif. (c).Memeriksa seberapa seberapa jauh gangguan
gerakan yang tidak mampu digerakan, range of motion ( derajat dari ruang lingkup
gerakansendi ), dan kekuatan. (d). Gerakan yang tidak normal, gerakan yang terjadi tidak
pada sendi, misalnya: pertengahan femur dapat digerakan. Ini adalah bukti paling penting
adanya fraktur yang membuktikan adanya putusnya kontunuitas tulang sesuai defenisi
fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya : bila tidak ada fasilitas pemeriksaan
rontgen.1
3

Pada look, feel and move ini juga dicari komplikasi-komplikasi lokal dan keadaan
neurovaskuler distal.1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen harus mencakup bagian distal dari femur dan ankle. Dengan pemeriksaan
radiologis, dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis fraktur, sama ada transversal, spiral oblik
atau rotasi/angulasi. Dapat ditentukan apakah fraktur pada tibia dan fibula atau tibia saja atau
fibula saja.6 Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental. Foto yang digunakan
adalah foto polos AP dan lateral. CT scan tidak diperlukan.6

Gambar 1. Gambaran Radiologi Fraktur Tibia6

Working Diagnosis (WD)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun penunjang dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami fraktur terbuka pada tibia dextra 1/3 tengah.
Etiologi
Menurut Apley bahwa penyebab terjadinya fraktur dibedakan menjadi 4 macam yaitu a)
fraktur karena trauma langsung ( direct violence ), b) fraktur karena trauma tak langsung
(indirect violence), c) fraktur akibat kelelahan tulang (fatique fracture) dan d) karena kondisi
4

patologis (pathological fracture ). Fraktur yang terjadi pada kasus ini adalah fraktur karena
trauma langsung pada tibia plateu akibat kecelakaan lalu lintas.
Mekanisme trauma
Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur
tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe
spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal.
Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia
sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas.
Klasifikasi Fraktur
1. Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis fraktur meliputi:
Fraktur Komplit- Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas
sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang
dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks.
Fraktur Inkomplit-Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan
garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada
korteks yang utuh).
2. Menurut Black dan Matassarin(1993), fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia
luar meliputi:
Fraktur tertutup yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi,kulit masih utuh dan
tulang tidak menonjol melalui kulit.
Fraktur terbuka yaitu fraktur yang merusak jaringan kulit karena ada hubungan
dengan dunia luar,maka berpotensi mendapat infeksi.

3. Menurut Long(1996) fraktur dibagi menurut garis patah tulang yaitu:

Jenis Fraktur
Linier

Penjelasan
Fraktur berbentuk 1 garis lurus biasanya pada antebrachii, cruris
atau cranium. Fraktur yang tegak lurus terhadap sumbu panjang

Cominutiva
Spiral

tulang. Pada fraktur ini mudah dikontrol dengan bidai gips.

Biasa pada trauma hebat atau terkena peluru. Terputusnya keutuhan
jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.
dan Traumanya bersifat rotary dan diikuti interposisi dengan jaringan

oblique

sekitarnya, biasa pada antebrachii dan cruris. Yang oblique, garis

Avulsi

patahnya membentuk sudut terhadap tulang.

Fraktur yang disertai dengan robekan ligament, tendon, dan otot
(memisahkan fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun

Epifise

ligament)
Merupakan pure cartilaginous fraktur yang mengenai epifise.

Salter&Harris membagikan fraktur ini kepada 5 tipe.

Impresi/Kompresi Fraktur berbentuk linier atau kominutiva dimana ada fragmen yang
menekan ke dalam. Fraktur Kompresi biasa terjadi pada columna
Greenstick

vertebralis.
Fraktur tidak sempurna, sering terjadi pada anak- anak, Korteks
tulangnya sebagian masih utuh begitu juga periosteumnya. Fraktur
ini akan segera sembuh dan mengalami remodeling ke bentuk dan

Segmental

fungsi normal.
Dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darah. Sulit ditangani karena
biasanya salah satu ujung yang tidak memiliki pembuluh darah
menjadi sulit untuk menyembuh sehingga perlu proses pembedahan.
Tabel 1: Jenis Fraktur Menurut Garis Patah Tulang

Gambar 2: Jenis Fraktur Tulang

Penatalaksanaan
Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4:7
1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,
pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan:
Lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.
2. Reduction
Reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan
posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis
dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti
kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang
baik adalah :
- alignment yang sempurna
- aposisi yang sempurna
3. Retention - Tindakan mempertahankan kedudukan hasil reposisi, fiksasi luar dengan
gips dan dalam dengan implant seperti K-wire,plate&screw
4. Rehabilitation - Mengembalikan fungsi alat atau anggota gerak karena penyambungan
fraktur butuh waktu yang lama.
Medikamentosa
Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan
harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:8

Pembidaian
Menghentikan perdarahan dengan perban tekan
Menghentikan perdarahan dengan perban klem.

Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur
terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam
kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka:8
1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota
gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi
terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden
period 4 jam)
3. Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
Tindakan reposisi terbuka:
1.
2.
3.
4.

Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik.

Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test.
Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3

5.
6.
7.
8.
9.

harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi.

Tutup luka dengan doek steril.
Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya.
Desinfeksi anggota gerak.
Drapping
Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital
termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu

perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik.
10. Fiksasi:
a. Fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable
fracture) minimal dengan Kischner wire.
b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada
operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk
fraktur terbuka grade 1-2.
c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena
sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular)
d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan
terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral.
Untuk grade 3 kalau perlu: Pasang fikasasi externa dengan fixator externa
(pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan
panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah
gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.
e. Buat x-ray setelah tindakan.
Non Medika Mentosa
a. Terapi latihan: Terapi latihan merupakan jenis terapi yang didalam pelaksanaannya
menggunakan latihan-latihan tubuh, baik secara pasif maupun aktif (Kisher, 1996).
Appley (1995) berpendapat bahwa penanganan pasca operasi dengan mobilisasi sedini
mungkin betujuan untuk mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional serta
memperbaiki fungsi tubuh.8
8

Modalitas fisioterapi yang digunakan dalam kasus ini adalah terapi latihan berupa:
1. Passive movement/ gerakan pasif
Pasive movement adalah suatu latihan yang dilakukan dengan gerakan yang dihasilkan
oleh kekuatan dari luar tanpa adanya kontraksi otot pasien. Teknik yang digunakan
adalah relaxed passive movement , yaitu pemberian gerak pasif sampai batas nyeri pasien
tanpa pemberian kekuatan tambahan dari terapis. Menurut Gartland relaxed passive
movement bermanfaat untuk mempertahankan LGS dan mencegah kontraktur otot.
2. Active movement/ gerakan aktif
Active movement adalah gerakan yang timbul dari kontraksi otot pasien sendiri secara
volunteer atau sadar. Dengan gerakan aktif akan menimbulkan kontraksi otot,
meningkatkan sirkulasi darah dan nutrisi ke jaringan lunak di sekitar fraktur termasuk
fraktur itu sendiri sehingga proses penyambungan tulang akan berlangsung lebih baik.
b. Transver dan ambulasi:
Salah satu prinsip penanganan pasca operasi yaitu mobilisasi dini mungkin untuk
mencegah komplikasi tirah baring lama. Latihan transfer dilakukan bertahap yaitu mulai
dari tidur terlentang lalu duduk long sitting dengan bantuan tumpuan pada kedua elbow
saat bangun kemudian kedua lengan lirus kebelakang menyangga tubuh setelah itu
lakukan bridging untuk menggeser keduduk ongkang-ongkang dengan kedua tungkai
digeser menuju ketepi bed dan menggantung dapat juga tungkai yang sakit dibabtu oleh
terapis lau gerakan badan maju hingga kaki yang sehat menyentuh lantai dan kaki yang
sakit menggantung dan lakukan latihan berdiri dengan kruk disertai latihan keseimbangan
memberikan dorongan kesamping kanan kiri dan kedepan belakang juga kaki yang sakit
diayun ayunkan dengan posisi menggantung. Latihan jalan dengan kruk dapat diberikan
jika pasien telah mampu dan keseimbangan telah membaik dengan metode Non Weight
Bearing (NWB), dengan cara pasien latihan jalan dengan kedua tangan menumpu pada
kruk dan dimulai dari kruk kaki yang sehat sedang kaki yang sakit digantung.5
c. Edukasi:

1) Agar melakukannya sendiri dalam bentuk beraktif pada otot-otot yang tidak
mengalami kelemahan dan latihan gerak pasif dengan bantuan keluarga, pada otot
yang mengalami kelemahan seperti yang telah dianjurkan terapi.
2) Memberikan motivasi pada pasien dan keluarga pasien supaya rajin berlatih sesuai
program yang diberikan terapis.
3) Disarankan untuk tidak melakukan aktivitas berat dulu, yang menumpu pada kaki
terlalu lama terutama kaki yang sakit jangan menumpu dahulu, jika jalan diusahakan
jangan ada trap-trapan dan jangan ditempat yang licin.
4) Pada saat jalan dengan kruk, hendaknya tungkai yang sakit digantung (NWB) selama
sekitar 4-5 minggu atau dapat dilihat hasil foto ronsen apakah sudah terjadi
penyambungan tulang yang patah/fraktur atau tulang sudah cukup kuat untuk
menyangga

berat

tubuh,

kemudian

setelah

itu

dapat

dilanjutkan

dengan

metode Partial Weight Bearing (PWB) yaitu kaki yang sakit menumpu tapi tidak
penuh melainkan sebagian. Setelah menapak penuh dan dipastikan tulang tersebut
sudah benar-benar kuat kemudian diteruskan dengan Full Weight Bearing(FWB).
Diharapkan keluarga membantu memberi suport agar semangat dalam berlatih.5
Komplikasi
Komplikasi Segera

Lokal:

(Komplikasi yang

-Kulit abrasi,laserasi,penetrasi

terjadi saat fraktur

-Pembuluh darah robek

atau segera

-Sistem saraf: Sumsum tulang belakang,saraf tepi motorik dan sensorik.

setelahnya)

-Otot
-Organ dalam: Jantung,paru,hepar,limpa dan kandung kemih(fraktur pelvis)
Umum:
-Rudapaksa/fraktur multiple

Komplikasi Dini

-Syok: Hemoragik,neurogenik
Lokal:

(Komplikasi yang

-nekrosis kulit,gangren,compartment syndrome,thrombosis vena,infeksi sendi,

terjadi beberapa

osteomyelitis.

hari setelah

Umum:

kejadian)
Komplikasi Lama

-Acute Respiratory Distress Syndrome,emboli paru,tetanus.

Lokal:
10

(Komplikasi terjadi

-sendi: ankilosis fibrosa,ankilosis osal.

setelah fraktur

-tulang: gagal taut/salah taut.distrofi reflex,osteoporosis pascatrauma,gangguan

tulang lama)

pertumbuhan,osteomielitis dan fraktur berulang.

-Otot/tendo: penulangan otot,rupture tendon.
-Saraf: kelumpuhan saraf lambat
Umum:
-Batu ginjal akibat imobilisasi lama di tempat tidur.

Tabel 3: Komplikasi Patah Tulang9

Komplikasi umum post operasi
1) Infeksi
Infeksi dapat terjadi karena penolakan tubuh terhadap implant berupainternal fiksasi yang
dipasang pada tubuh pasien. Infeksi juga dapat terjadi karenaluka yang tidak steril.
2) Delayed union
Delayed union adalah suatu kondisi dimana terjadi penyambungan tulangtetapi terhambat
yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinyaperedaran darah ke fragmen.
3) Non union
Non union merupakan kegagalan suatu fraktur untuk menyatu setelah 5bulan mungkin
disebabkan oleh faktor seperti usia, kesehatan umum danpergerakan pada tempat fraktur .
4) Avaskuler nekrosis
Avaskuler nekrosis adalah kerusakan tulang yang diakibatkan adanyadefisiensi suplay darah.
5) Mal union
Terjadi penyambungan tulang tetapi menyambung dengan tidak benarseperti adanya angulasi,
pemendekan, deformitas atau kecacatan.
Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan operasi yaitu kerusakanjaringan dan
pembuluh darah pada daerah yang dioperasi karena incisi. Pada lukaoperasi yang tidak steril
akan terjadi infeksi yang dapat menyebabkan prosespenyambungan tulang dan penyembuhan
tulang terlambat.9
Prognosis
Prognosis dari fraktur tibia untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki
yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke perfoma semula, namun hal ini sangat tergantung
dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap
pengobatan.
Kesimpulan
Fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada tibia. Pada fraktur tibia,
dapat terjadi fraktur pada bagian diafisis. Fraktur diafisis tibia termasuk luka kompleks,
11

sehingga tentunya penanganannya juga tidak sederhana. Jangan lupa anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap jika terjadi fraktur.
Daftar Pustaka
1. Grace PA, Borley NR. At a galance ilmu bedah. Ed 3. Jakarta: erlangga; 2007. h. 30-45.
2. Rasjad C. Trauma. Dalam: Pengantar ilmu bedah orthopedi. Edisi 2. Makassar: Bintang
Lamumpatue; 2003. hal. 370-1;455-62.
3. Carter MA. Anatomi dan fisiologi tulang. Dalam: Price SA, Wilson LM [Editor].
Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC; 2006. hal.
1357-62.
4. Eiff PM, Hatch RL, Calmbach WL, Higgins MK. Tibial fractures. In: Fracture management
for primary care. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 269-84.
5. Luqmani R., Robbs J., Porter D., Keating J. Trauma. Textbook of Orthopaedics, Trauma, and
Rheumatology. 1st ed. Mosby Elsevier. 2008.
6. Brinker. Review of orthopaedic trauma. 11th ed. Saunders Company. Pennsylvania;
2001.p.127-35.
7. Christy L, Kathryn L. Alteration of musculoskeletal function. Pathopyhsiology: The Biologic
Basis For Disease In Adults and Children. 6th ed;2010.
8. Blundell A., Harrison R. Knee examination. Musculoskeletal examination 2. OSCEs at A
Glance. 1st ed. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons Ltd., Publication; 2009.
9. Anwar R,Tuson K, Khan SA. Tibial fracture. Classification and Diagnosis in Orthopaedic
Trauma. Cambridge University Press;2008.

12