Mengingat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Ditetapkan di .....................................
Pada Tanggal 04 ...................... 2010
KEPALA DINAS,
............................................
Tembusan :
1. Bupati ...................... (Sebagai Laporan)
2. Direktur PSLB Ditjen Mandikdasmen Kemendiknas.
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
LAMPIRAN
NO.
SEKOLAH
A
1.
2.
3.
DST.
SD
B
1.
2.
3.
DST
SMP
C
1.
2.
3.
DST
SMA
ALAMAT
KEPALA DINAS,
........................................................