Tanggal :

..
CHECK LIST FORM SURVEI
Data Pribadi
No. KTP
Nama Lengkap

:
:

Alamat

Tempat /Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

: Laki-laki /Perempuan

Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin

No. Handphone

Email
Jumlah Tanggungan Keluarga

:
:

Data anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

1. Nama_Usia_Pendidikan_Pekerjaan_Status Keluarga
2.
3.
4.
5.
Dst.
Pekerjaan

Keahlian/Ketrampilan

Penghasilan keluarga/Bulan

: Rp

1. Kepemilikan Rumah
a) Milik Sendiri
b) Kontrak
c) Orang Tua
2. Kepemilikan barang
a) TV
b) Motor

c) Mobil
d) Handphone
e) Lain-lain
3. Sumber penerangan
a) Listrik dengan daya
b) Listrik dengan daya
c) Listrik dengan daya
d) Listrik dengan daya

Rumah Tangga
450 watt
900 watt
1300 watt
> 1300 watt

4. Kondisi kesehatan keluarga tanggungan

(ayah/ibu/kakak/adik/istri/anak) :
mengalami sakit berat......... (mohon dijelaskan)
5. Tingkat pendidikan terakhir
a) Tidak sekolah
b) Tamat SMP
c) Diploma
d) Tamat SD
e) Tamat SMA
f) S1
g) S2