Anda di halaman 1dari 75

URAIAN INDIKATOR MUTU

Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)


Judul
Pengkajian Nyeri Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami oleh
pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk ke
ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik
UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik)
Jumlah Sample : 85
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode
satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
100%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Keperawatan
Pengumpul Data

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)


Judul
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count)
dan kimia darah.
Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD),
rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien atas permintaan sendiri (APS)
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan
tersedia dan terekspertise
Jumlah sample : 300
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Tiap bulan

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat jalan
yang diamati dalam periode satu bulan
Denominator
Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati dalam
bulan yang sama
Sumber Data
Formulir Pemeriksaan
Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Standar
140 menit
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)


Judul
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
diakibatkan oleh kesalahan posisi
Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang sempurnanya
posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang akan difoto
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam periode satu
bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama
Sumber Data
Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
Standar
2%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)


Judul
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi
dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau
jaringan lain di atas fascia.
Yang termasuk operasi bersih :
Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat
peradangan
Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus
urinarius atau traktus biller
Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian
drain tertutup
Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :

Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia

Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik

Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan, kecuali
bila hasil biakan negatif

Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi


Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :
Transudasi/abses luka jahitan
Infeksi jahitan episiotomi
Infeksi luka bakar
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data

Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar

Tiga bulan
Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama
Laporan KPPI, Rekam Medik
1,5 %

Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi
Pengumpul Data
Analisa
KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5)


Judul
Penggunaan antibiotik di rumah sakit
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug class
Definisi Operasional Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD
(Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem (ATC Code
J01DH)
DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obat-obatan tertentu
sesuai dengan indikasi utamanya.
Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for
ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009)
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000
Denominator
Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data
Santosa Hospital Information System
Standar
Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of
antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmarkp23).
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting,
Pengumpul Data
Marketing & CCD
Analisa
Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)


Judul

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien
Definisi OperasionalPenulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:
Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa
diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua
ketentuan tersebut diatas
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Tiap bulan

Tiga bulan sekali


Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam
satu bulan
Denominator
Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Sumber Data
Observasi
Standar
0%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7)


Judul
Komplikasi selama pemberian sedasi
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit khusus
Definisi Operasional
Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-obatan
dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi verbal
atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga
patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan
fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara.
Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi
non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien
berumur diatas 12 tahun
Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh
pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak
pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut :
Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)
Aspirasi
Adanya sumbatan jalan nafas
Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
Adanya pemberian reversal agent
Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau perawat
anestesi )
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam perode satu bulan
Denominator
Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan yang sama
Sumber Data
Rekam medik
Standar
<6%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit
Pengumpul Data
Hemodialisa, Endoscopy & Cathab
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy

Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)


Judul
Rasio Cross Match - Transfusi
Dimensi Mutu
Efisien si dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien
Definisi OperasionalCross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien dengan darah
donor yang sama golongan darahnya
Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara jumlah labu darah yang
dilakukan cross match dengan jumlah labu darah yang ditransfusikan pada
bulan yang sama
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu bulan
Denominator
Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama
Sumber Data
Bank Darah
Standar
2
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI, pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)


Judul
Kelengkapan pengisian resume pasien pulang
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap
pulang.

Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik


Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap
Denominator
Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data
Catatan Rekam Medik
Standar
100 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)


Judul
Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 48 jam
pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau tracheastomy tube.
Kriteria diagnostik pneumonia :
1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau progresif; DAN
2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :
Demam 38o C
Lekositosis atau lekopenia
sputum purulen
Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)
Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang ventilator (atau
mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca
pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000
Denominator
Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama
Sumber Data
Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar
2.2
Penanggung
jawab
KPPI
Pengumpul Data
Analisa
KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)


Judul
Dimensi Mutu

Angka obat yang mencapai kadaluarsa


Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan

Definisi Operasional

Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas

akhir penggunaan yang telah ditentukan


Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD
dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi)
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama
Sumber Data
Observasi
Standar
1%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)


Judul
Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Dimensi Mutu
Efektivitas
Tujuan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Definisi OperasionalPencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan dan pelaporan
kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai
dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Tiap bulan

Tiga bulan
Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam
periode satu bulan
Denominator
Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam
bulan yang sama
Sumber Data
Laporan unit Rekam medik
Standar
100 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)


Judul
Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tersedianya data jumlah laporan insiden
Definisi OperasionalJumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan insiden yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang
diterima oleh Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik
(KKPRK) dalam periode tertentu.
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulan

Denominator
Sumber Data
Standar

Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama


Laporan Insiden
1.85 / 1000 hari rawat pasien

(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a Hospital


Incident Reporting System. Radhika Desikan, et all. Department
of Medicine, Washington University School of Medicine).
Penanggung
jawab
KKP & MRK
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Penggunaan Kamar Operasi


Efisiensi
Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencana yang
ditetapkan
Definisi OperasionalAngka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periode waktu
tertentu.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.
Denominator
Sumber Data
Catatb kamar operasi
Standar
50 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)


Judul
Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap pelayanan
rumah sakit.
Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan
perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan
ruang rawat
Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap mulai hari ke-

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

2 perawatan.
Jumlah Sample : minimal 100
Tiap bulan sekali
Tiga bulan sekali
Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas
Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey

Sumber Data
Survey
Standar
80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan
Penanggung
jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Pengumpul Data
Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby &

Shops
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)


Judul
Turn over karyawan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit
Definisi Operasional
Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode
tertentu
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang berstatus tetap
maupun kontrak.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Sumber Data
HRD
Standar
1,5 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA,
Pengumpul Data
Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)
Analisa
Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS (QPS
3.18)
Judul
Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang
Berkunjung Ke RSSS
Dimensi Mutu
Tujuan

Akses dan kesinambungan pelayanan


Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosa
penyakit jantung
Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)

Definisi Operasional

Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain: umum

dan bukan umum (asuransi dan corporate/ perusahaan).


Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat jalan
dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai International
Statistical Clasification of Desease and Related Health Problem/ ICD 10
Kode I.00 s/d I.52.

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Setiap bulan

Setiap 3 bulan
Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum (asuransi
dan corporate) yang berobat ke RSSS dalam periode 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang berobat ke
RSSS dalam periode yang sama
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
0.5
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance &
Pengumpul Data
Accounting, Marketing & CCD

Return On Investment (QPS 3.19)


Judul
Return On Investment
Dimensi Mutu
Kesehatan keuangan rumah sakit
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi
Definisi OperasionalRasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yang
diinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita untuk menghasilkan
laba bersih.
Frekuensi
Setiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
1 (satu) tahun
Numerator
Total aktiva rumah sakit
Denominator
Jumlah laba bersih rumah sakit
Sumber Data
Laporan keuangan rumah sakit
Standar
1 (satu)
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance &
Pengumpul Data
Accounting, Marketing & CCD
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)


Judul
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan
sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama
lengkap dan tanggal lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar,

intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam melakukan
semua prosedur di atas.
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen
Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang
terkait mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data

Periode Analisa
Numerator

Tiga bulan sekali


Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam satu
bulan
Denominator
Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
Observasi
Standar
100 %
Penanggung
jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept.
Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)


Judul
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan
Definisi Operasional Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:
laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)
Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan
untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang
semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil
pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan
waktu (tanggal & jam).
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen
Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang
terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan

Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan
Denominator
Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
Observasi
Standar
100 %
Penanggung
jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept.
Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)


Judul
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
Definisi Operasional Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium
fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).
KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di
unit OK dan unit perawatan intensif.
NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di
UGD dan unit perawatan intensif.
Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam
lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit
terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.
Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang
lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas,
isi sesuai identitas.
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit
dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan
ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan
Departemen Pelayanan Medik
Frekuensi
Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Tiga bulan sekali


Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan
ketentuan dalam satu bulan
Denominator
Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data
Observasi
Standar
100 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal
Pengumpul Data
Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik,
SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan (QPS 3.20)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan


Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur
pembedahan
Definisi Operasional Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang
dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3
Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam
melaksanakan semua persyaratan time out.
Persyaratan Time Out :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah
- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan prosedur
pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Jumlah sampel : minimal 50
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan

Data
Periode Analisa
Numerator

Tiga bulan sekali


Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out sesuai dengan
ketentuan dalam satu bulan
Denominator
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
Observasi
Standar
100 %
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT

Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)


Judul
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit
tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based
handrub
Indikasi Cuci tangan :
sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh
pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama
Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien
Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
Setelah keluar dari kamar mandi/WC

Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan
sesuai kondisi diatas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen
Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang
terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan
Denominator
Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data
Observasi
Standar
100 %
Penanggung
jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI &
pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)


Judul
Pengkajian resiko pasien jatuh
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko pasien
jatuh
Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji / diassess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang perawatan
(baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status
klinis.
Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada
saat masuk ke ruang perawatan.
Frekuensi
Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Tiga bulan
Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian
resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang
sama
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
100%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap Biasa
Pengumpul Data
& Intensif
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)


Judul
Jumlah staf tertusuk jarum
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum
Definisi Operasional Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum
dalam periode tertentu
Yang dimaksud dengan staf adalah
staf dokter, perawat, nurse aid,
radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service (ISS)
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Sumber Data
Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
Standar
0%
Penanggung
jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite
Pengumpul Data
Keperawatan & Direktorat Keperawatan
Analisa

Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Ketaatan Kontrol Area


Keamanan
Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke
seluruh area yang beresiko di RS Sehat Sejahtera
Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh
area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock.
Tiap bulan
Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam satu
bulan
Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas security
dalam bulan tersebut
Alat Watchman clock
95%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab Pengumpul
Data
Analisa

Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area


parkir lt dasar & B1)

Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data
Analisa

Prosentase karyawan yang BLS certified


Kompetensi Teknis
Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus kegawatdaruratan
di RSSS
Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan RSSS
yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer,
analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS
dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun.
Tiap Bulan
Tiga bulan
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan
BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis lab, driver ambulance)
Catatan HRD & Departemen Staff Development
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite

Medik

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang


Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Penguasaan Prosedur Kebakaran


Keselamatan dan kompetensi teknis
Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan

Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

kebakaran
Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk
menyebutkan prosedur kebakaran
Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan, dengan
sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda.
Tiap Bulan

Tiga Bulan
Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur
kebakaran pada bulan tersebut
Denominator
Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama
Sumber Data
Survey lapangan
Standar
75%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC
Pengumpul Data
(Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2)
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang
Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Ketepatan Pemilahan Sampah


Keselamatan
Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang
ditentukan
Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat sampah
sesuai dengan peruntukannya.
Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di bawah
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan,
dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4 tempat
sampah berbeda tiap unit
Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara
sampling
Harian

Tiga Bulan
Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada bulan
tersebut.
Denominator
Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut
Sumber Data
Observasi
Standar
100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Pengumpul Data
Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang
tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
CONTROL lain)
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang
Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment)


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator


Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat tersebut
selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Definisi Operasional Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab troli
emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator
yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.
Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan discharge
harian pada bulan tersebut
Denominator
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut
Sumber Data
Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)
Standar
100%
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance
Pengumpul Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)


Judul
Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility
Dimensi Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat dalam sistem utility
Definisi Operasional Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas dalam
melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai
berikut:
Genset & UPS
Boiler
AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
Pompa Air
Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk setiap alat.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut
Denominator
Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebut
Sumber Data
Rencana PM & Maintenance Card / SAM
Standar
100%
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen
Pengumpul Data
Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM
MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

A. INDIKATOR AREA KLINIS


a.

Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional

Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap


dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Min 80%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor CCN

b. pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan


kepada unit yang meminta

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )

tidak melebihi 2,5 jam


Judul

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD

Sumber data

Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar

Min 90%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam


Judul

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen
diterima di laboratorium

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling
Judul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional

Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah
: pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan

Denominator

Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar

Maximal 1 %/ bulan

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Judul

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus


jantung ( < 2 Jam )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Definisi operasional

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung


( < 2 Jam )

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Denominator

Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan


Judul

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :


Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran

Standar

Maximal 0 kasus / bulan

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS


Judul

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen


darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah


citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari


Judul

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7


hari

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Definisi operasional

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari


dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil
histopatologi selesai didiagnosa

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7

hari
Denominator

Jumlah pemeriksaan histopatologi

Sumber data

Insiden report

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Hasil CT Scan otak sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional

Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Radiologi

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional

Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 80%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Radiologi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI


max 1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1


jam ke rawat inap

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien


RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Radiologi

Indikator klinis Kamar Bedah


Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasional

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya


tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan


lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi


sesuai yang direncanakan

Definisi operasional

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan


maupun lokasi operasi

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Target

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan


operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi

pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .


Denominator

Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Kamar Bedah

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal


dilokasi operasi
Judul
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang
tertinggal dilokasi operasi
Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi


sesuai yang direncana kan

Definisi operasional

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang


tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa
adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi


ditubuh pasien .

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi
insiden report

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Judul

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Medis

Definisi operasional
.Frekuensi

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam


sebelum insisi
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa
Numerator

1 bulan
Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I
jam sebelum insisi

Denominator

Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data

RM pasien / data pemantauan indikator RI

Standar

Min 00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor RI

Pemberian Aspirin pada pasien AMI


Judul

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan


pasien gawat darurat

Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD

Denominator

Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD

Sumber data

RM pasien

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor UGD

Ketepatan membaca resep


Judul

Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional

Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah


membaca resep oleh petugas farmasi

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator

Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir data indikator klinis

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Farmasi

Ketepatan mengambil obat


Judul

Ketepatan mengambil obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan


farmasi

Definisi operasional

Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator

Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Data resep di farmasi

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Farmasi

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat


Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada


pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

12 kasus /tahun

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor rawat inap.

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan


kepada unit yang meminta

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen


darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah

citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .


Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Laboratorium

Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan


rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode


diagnosa dan tindakan )

Denominator

Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data

Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Petugas coding

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )


Judul

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional

Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di


komputer

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator

Jumlah RM rawat jalan

Sumber data

RMRJ pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Petugas indexing

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari


kerja

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari


kerja

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4
hari kerja

Denominator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data

Catatan permintaan klaim

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Rekam medis

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang


dari 15 menit

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data

Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ

Standar

70.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Rekam medis

Menekan kejadian infeksi jarum infus


Judul

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional

Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian


infeksi daerah pemasangan infus

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Formulir indikator mutu

Standar

12 kasus /tahun

Penanggung jawab Supervisor rawat inap.


pengumpul data
Angka infeksi luka operasi
Judul
Dimensi Mutu

Angka infeksi luka operasi


Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional

Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian


infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor rawat inap.

Menekan kejadian decubitus


Judul

Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional

Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang


terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator
Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

12 /tahun

Penanggung jawab Supervisor rawat inap


pengumpul data
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .


Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator

Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang rutin

Standar

Max 5%

Penanggung jawab
pengumpul data

Main store OIC

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Judul

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit
s/d informasi spesifikasi harga

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit
s/d informasi spesifikasi harga

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator

Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar

Min 95%

Penanggung jawab
pengumpul data

Main store OIC

K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :

1.
2.
3.
4.
Frekuensi
pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Pemeriksaan APAR tiap bulan


Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun

Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator

Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Ketua K3 dan OIC Maintenance

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )


Judul

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional

Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :


1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator

Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Maintenance

Pemantauan baku mutu air bersih


Judul
Dimensi Mutu

Pemantauan baku mutu air bersih


Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan
Definisi operasional

Tergambarnya mutu pelayanan K3


Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Support Nursing

Pemantauan baku mutu air RO


Judul

Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional

Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Support Nursing

Generator berfungsi dengan baik


Judul
Dimensi Mutu

Generator berfungsi dengan baik


Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional

Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :


1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari

Frekuensi
pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator
Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Maintenance

Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen


risiko )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS .

Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
QA

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

QA manajer

Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Housekeeping

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan


pengelompokkannya medis & non medis
Judul

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan


pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan


pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai

pengelompokkannya
Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Houskeeping .

Non Medical Equipment


Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :


Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar

85.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Non Med Maintenance OIC

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional

.Frekuensi

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :


Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan .
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa
Numerator

1 bulan
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

85.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Non Medis Maintenance OIC

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan


asuhan pasien

Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis
dari unit dengan respon petugas tekniknon medis

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Non Med Maintenance OIC

Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan


pasien .

Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit

dengan respon petugas teknik medis


Frekuensi
pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

GA & Med Maintenance OIC

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah :


Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan

Frekuensi
pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

GA & Med Maintenance OIC

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Definisi operasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi

jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah


ditetapkan
Frekuensi
pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

GA & Med Maintenance OIC

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit


Judul

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat
jadi pada pasien non ASKES

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Farmasi

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul
Dimensi Mutu

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan
Definisi operasional

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Farmasi

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah :
kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator

Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Frontdesk.

Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari
kerja

Judul

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks


2 hari kerja

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks


2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang
bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat

.Frekuensi
pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator

Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 95 %

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Marketing

Visit perusahaan mitra dan assuransi


Judul

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional

Visit perusahaan mitra dan asuransi

.Frekuensi
pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

48 x / tahun

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Marketing

Jumlah publikasi

Judul

Jumlah publikasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional

Jumlah publikasi

.Frekuensi
pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah publikasi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

50 x / tahun

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Marketing

Human Resourse (Kepegawaian)


Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan


setelah menerima SPKK

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator

Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data

Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah


dibudgetkan sebelumnya

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator

Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit

Sumber data

Laporan program pengembangan SDM .

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR

Memastikan efektifitas pelatihan


Judul

Memastikan efektifitas pelatihan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Memastikan efektifitas pelatihan

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator

Jumlah pelatihan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja


Judul
Dimensi Mutu

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja


Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan
Definisi operasional

Tergambarnya mutu pelayanan HR


Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja

Denominator

Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data

Laporan tindakan indisipliner

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan


Judul

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas


makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan

Frekuensi
pengumpulan data

6 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan

Denominator
Sumber data

Laporan survey

Standar

CIS min 7 10

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis


Judul

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional

Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan

Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data

Laporan pemantauan SIP / STR

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC HR .

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


Judul

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

.Frekuensi
pengumpulan data

6 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar

2X / tahun

Penanggung jawab
pengumpul data

Tim PPI

Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah :

Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .


Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah insiden

Denominator

Tidak ada

Sumber data

RM rawat jalan
Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Rehab Medis

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )


Judul

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab


medik

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator

Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data

Buku catatan daftaran pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Rehab Medis

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap


Judul

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter


rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab

bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul
< 12 jam .
Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam

Denominator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data

Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Rehab Medis

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab


Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan ,


dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien
sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan
pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator

Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data

RM rawat jalan

Standar

30% kasus

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Rehab Medis

Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat


Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul

Respon time pelayanan di UGD < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan


pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD

Sumber data

RM pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor UGD

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan


ambulance < 10 menit
Judul

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan


ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan


pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator

Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data

Buku kegiatan UGD

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor UGD

Peningkatan Pelayanan Pengantaran pasien ke rawat inap


Judul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD

Denominator

Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .

Sumber data

Buku kegiatan UGD

Standar

Tidak ada komplain

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor UGD

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA


Judul

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien


gawat darurat

Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA
.
Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

2 / 1000 pasien

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor UGD

Renal Unit & Citos


Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul

Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional

Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator

Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor RU & Citos .

Indikator klinis

Kesiapan obat Citos


Judul

Kesiapan obat Citos

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica

Definisi operasional

Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang

Denominator

Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 90%

Penanggung jawab

Supervisor RU & Citos .

pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator

Jumlah HD pada akses double lumen

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor RU & Citos

Pemenuhan HD di ICU
Judul

Pemenuhan HD di ICU

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional

Pemenuhan HD di unit ICU

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi

Denominator

Jumlah permintaan Hddi ICU

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 100%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor RU & Citos .

Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Denominator

Jumlah pendaftaran pasien di KS

Sumber data

Data kunjungan pasien di KS

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor KS

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari


Judul

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional

Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator

Jumlah semua medical cek up

Sumber data

Data pasien medical cek up

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor KS

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto

Judul

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional

Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor KS

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit


Judul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

Definisi operasional

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di


KU sampai pasien diperiksa dokter

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator

Jumlah semua pasien KU

Sumber data

Data pendaftaran pasien KU

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor KS

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00


Judul

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 14.00

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor KS

IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator

Jumlah WO yang masuk

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC IT .

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC

maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2


Judul

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan


kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan


unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit


PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator

Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC IT .

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame


yang ditetapkan
Judul

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time


frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time


frame yang ditetapkan

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator
Denominator

Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang


telah ditetapkan
Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC IT

Laundry & Sanitasi


Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain


kekurangan linen bersih siap pakai dari RI

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor laundry dan Sanitasi

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar


kualitas di RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI
dan RJ

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor laundry dan Sanitasi

Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional

Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor security .

Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99%


benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99%

benar
Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik


benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Finance

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar


Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik
gigi 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis


I , kecuali klinik gigi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,


kecuali klinik gigi 99% benar

.Frekuensi
pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik


Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator

Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab
pengumpul data

OIC Finance

Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00
Judul

Waktu distribusi makanan tepat waktu


Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00

Dimensi Mutu

Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional

Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan

makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .


Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian keterlambatan


distribusi makanan pasien

Denominator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien


Insiden report

Standar

95.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Gizi

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian kesalahan makanan


pasien

Denominator

Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Daftar permintaan makanan harian


Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian

Standar

100.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Gizi

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja


Judul

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional

Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator

Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data

Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar

80.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Gizi .

Hasil monitoring personal hygiene


Judul

Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Definisi operasional

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Denominator
Sumber data

Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar

70.00%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor Gizi .

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada


pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian
obat

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

1 kasus / TW

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor ICU

Tidak ada kesalahan identitas pasien


Judul

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang ,
memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien

Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

1 kasus /tahun

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor ICU

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang


sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

.Frekuensi
pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

Denominator

Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data

Buku keluar masuk ICU

Standar

Max 3%

Penanggung jawab
pengumpul data

Supervisor ICU

BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( P- D S A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Action

(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat

Plan
(1)
Menentukan
Tujuan dan insiden
(2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan

(5)
Study

Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)

Melaksanakan
pekerjaan

Keempat tahapan siklus PDSA:

(3)
Do

Plan

: perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do

: melakukan tes atau perubahan

Study

: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari

Act

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh


Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian

sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami
oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar
kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan
untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam

kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan


adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.