SURAT PERNYATAAN MELEPASKAN HAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: NAPINGAH

Umur

: 71 Tahun

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: RT 15 Kel. Tanjung Sari Kec. Jambi Timur Kota Jambi.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada mempunyai

sebidang tanah dengan bukti hak Sertifikat Hak Milik Nomor 00150/Tg. Sari
Surat Ukur No. 0050/1988 tanggal 06-01-1988 Luas 733 M2.
Sehubungan dengan permohonan kami tanggal 13-10-2016 guna untuk
Pemecahan Sertifikat Hak Milik Nomor 00150/Tg. Sari, dengan luas 733 M2.
Setelah diadakan pengukuran ternyata luas tersebut mengalami kekurangan
menjadi 625 M2. Adapun kekurangan luas sebanyak 108 M2 untuk jalan dan
saya lepaskan kepada Negara sehingga dengan demikian tanah seluas 108 M2
tersebut menjadi tanah yang dikuasai langsung oleh Negara.
Demikian Pelepasan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan kami tidak akan menuntut pihak manapun juga atas kekurangan tanah
tersebut.

Mengetahui,
LURAH TANJUNG SARI

NURYADI AHMAD, SE
PENATA MUDA TK I
NIP. 19830618 200604 1 004

Jambi,
Desember 2016
Kami yang menyatakan

NAPINGAH