Anda di halaman 1dari 3

Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250.

p (021) 5849077, 5853883, 5852494


f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory
: Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

Formulir Beasiswa Prestasi


PT Paragon Technology And Innovation

3x4

A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Status
Alamat saat ini
Alamat asal
Telepon rumah/HP
Email
Hobi
Cita-cita

: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________

B. ANGGOTA KELUARGA (termasuk Anda)


No

Nama Lengkap

Hubungan
Keluarga

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory
: Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
No

Tahun

Nama Sekolah

Keterangan

Nama Organisasi

Jabatan

D. RIWAYAT ORGANISASI
No

Tahun

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH


No

Tahun

Prestasi Yang Pernah Diraih

F. PELATIHAN/TRAINING
No

Tahun

Nama Pelatihan/Training

Tingkat

Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory
: Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

G. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA


No

Tahun

Nama Beasiswa

H. DATA EKONOMI
a. Penghasilan Pribadi
b. Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu)
c. Pemasukan Rata-rata Per Bulan
d. Pengeluaran Rata-rata Per Bulan
e. Jumlah Tabungan Saat Ini
f. No Rekening Tabungan
g. Bank yang Digunakan

: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________

I. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA

J. INFORMASI LAINNYA (Jika Ada)

Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan sungguh-sungguh. Apabila
dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku dan formulir ini dapat dibatalkan
______________,__________________
(Tanda Tangan dan Nama Terang)