Nama Pemeriksa : .

NIM
: .

Tanggal Pemeriksaan
: .

I.

II.

IDENTITAS
Nama
: .

Umur
: .

Alamat
: .

Pekerjaan
: .

ANAMNESIS : ( Tanggal :

)
Keluhan Utama
:

..

Keluhan Tambahan :

..

Riwayat Penyakit Sekarang :

..

..

..

Riwayat Penyakit Dahulu :

..

Riwayat Penyakit Keluarga :

..

III.

IV.

STATUS GENERALIS :
Keadaan Umum
:
Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan :

..
STATUS OPTHALMOLOGI :

A. Pemeriksaan umum
:

(Inspeksi dari palpasi)

:
OD
OS
- Keadaan sekitar mata :
.
- Keadaan mata umumnya
:
.
- Kedudukan bola mata :
.
(HIRSBERG TEST)
:
.
- Gerakan bola mata
:
.
( 8 arah )
:
.
- Kekuatan Konvensional
:
.
- Pemeriksaan Mikroskopik
:
.

B. Pemeriksaan Sistematik
:

: OD
OS
Acies visus :
-

Sebelum koreksi
:

Besar koreksi :

Hasil koreksi
:

Baca dekat
:

OD

OS

Supersilia :

Silia
: .

..
Margo Palpebra sup/inf
:

Konjungtiva tarsalis
:
..
Superior/Inferior
:

Konjungtiva bulbi :
..
Kornea

Kejernihan
:
..
Infiltrat
:

Ulkus
:

Sikatrik
:
..
Neovaskularisasi :
..

Flurescent test
:
..
Plasidoskop
:
..
Sensibilitas
:
..
Lain-lain
:
..

OD

OS

Kamera okuli anterior

:
..
.
..
Iris
:
..
..
..
Pupil
:
..

..
Lensa :

Jernih
:

..
Kekeruhan
: .

..
Tes Bayangan :

Refleks fundus :

Oftalmoskop direk
:

Afakia
:

..

Luksasi
:

Subluksasi
:

C. Pemeriksaan Khusus
:
OD
OS
..

..

..

..

V.

VI.

RESUME

:
..

.
..

.
..

..

DIAGNOSA KLINIK :
OD

OS

..

..

..

..

..

..

.
..

.
..

..

VII.

DIAGNOSA BANDING :
OD
OS
..

..

..

..

..

VIII.

PENGOBATAN / TINDAKAN :
OD
OS
..

..

..

..

..
..

..

.
..

..

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN :
OD
OS
..

..

..

..

..
..

..

..

..

..

X.

PROGNOSA :
OD
-

OS

Ad Vitam
:

Ad sanasionum :

XI.

Ad fungsionum :

KOMPLIKASI :
`

OD
OS
..

..

..

..

..
..

..

..

..

..