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HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE.

Nombre:_________________________________________________________________________________
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Edad: _______________________________ Fecha de
Nacimiento:_________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________Comuna:______________________
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Telfono: ________________________________
Curso:_____________________
Establecimiento:_________________________________________________________________________
Repitencias:_______________________________
Motivo:___________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)
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Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.

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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules?
_Vero trastorno de ansiedad de separacion hermana, depresion por parte de la madre y
abuela,
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?
____33 semnas sintomas de aborto durante el embarazo por emoragias , prematuro de
alto riesgo estuvo en incuvadora dos semanas
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?
___en ocaciones
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias....x...... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas emocionales..........
Amenaza de aborto .....x..... Otras enfermedades (descripcin)

________angustia, madre tomando eutirox, tuvo problemas para quedar embarazada ya


que no presentaba
ovulacion________________________________________________________________________________
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica.
________________________control de emorragia
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Sin indicacin mdica.
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Ingesta de alcohol, drogas, otros.
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Observaciones durante el embarazo.
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HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
___cesaria______________________________________

Lugar del parto (domicilio, clnica,


hospital):______________________________________________________________________
El parto fue natural o inducido?
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Estuvo anestesiada la madre durante el parto?
___anestecia________________________________________________________________
Es gemelo? Naci el primero?
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Naci con el cordn alrededor del cuello?
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Tuvo problemas de respiracin?
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Llor enseguida?
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Tena color normal?
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Fue usado oxgeno?
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_______
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? ___9 10
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Cunto pes al nacer?
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Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules?
_____sin problemas
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Tuvo problemas el nio, cules?


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Cuntos das el nio permaneci en la maternidad?________dos
semnans_____________________________________________________
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal?
__________________________oxigeno un dia _________________________

HISTORIA DEL DESARROLLO

Siempre fue mas pequeo, siempre peso exacto


Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo?
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Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as?
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Cundo se sent sin ayuda?
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Cundo gate?
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Cundo se levant y se sostuvo de pie?
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Cundo empez a andar solo?
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Qu problemas ha tenido para la marcha?
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Cundo comi solo?
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Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos?


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Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche?_____1 ao 8 meses
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Qu dificultades encontr en el control de esfnter ?
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Cundo empez a hablar? (palabras,
frases)______________________________________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion?
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Es diestro o zurdo?
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________
Otros aportes que se consideren relevantes:
__________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
1 ao 8 mese se cayo x el sugundo piso.
No presenta olfato
Hipoespadia
Quiste de cordon
Adenoides
Oido por amigdalitis y adenoido
Pie plano
Vertebra de cuello fucionada
Tres caidas en bicicleta por velocidad 22 aos
Caida en la cabeza por alcohol
Ao 8 meses fiebres altas.
Universidad
1- 3 semestres en la u y se cambio
2- posterga la u por segundo semestre por depresion generada por ex pololeo, 7 semestres
3- biologia ambiental, 7 aos.

Ha tenido problemas de alimentacin? _______intolerancia a lactosa


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Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos,
otros)___________________________________________
Ha padecido: Peste cristal.......... Rubola.......... Parotiditis.......... Varicela..........
Difteria.......... Alergias.......... Traumatismos craneales.......... Meningitis..........
Encefalitis.......... Otras enfermedades.......... Hospitalizaciones.......... Intervenciones
quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?
_______________________________________________ _______________
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales?
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Ha tenido problemas en los ojos?
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Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
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Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia?
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Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique:
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Acusa problemas neurolgicos como:
Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio.......... Visin doble..........
Entumecimiento.......... Otros..........

Otros datos importantes:


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HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)?
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios?
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia?
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?
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__________________________________________________________________________________________
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Qu le gusta ms hacer?
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Qu cosas lo enfurecen?
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Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor?

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Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor?
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Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?
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Lanza o recoge pelotas, objetos?
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_______________________________Le cuesta mantener la atencin?
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_______________________________
Parece demasiado impulsivo?
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_______________________________
Le falta autocontrol?
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_______________________________Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)?
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_______________________________Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o
hiperactivo?
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_______________________________
Se excita fcilmente al jugar?
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Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?

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Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?
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Aparentemente, tolera las frustraciones?
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Aportes significativos
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna
dificultad? ..........................................................................................
Ha asistido a Jardn Infantil?..........Tuvo problemas de adaptacin u
otros? ...........................................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica?
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Ha cambiado de escuelas? Por qu razones?
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?
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Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?

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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social?
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista?
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Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu?
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar?
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla?
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Practica algn deporte?
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Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros?

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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres?
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin:
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).
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Relaciones interfamiliares actuales.
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia.
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Firma y nombre de Especialista.

Firma y nombre Entrevistado