Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 1

PENJELASAN PENELITIAN
BAGI RESPONDEN WAWANCARA KUESIONER
Judul penelitian : Pengembangan Indeks Prediktif Kejadian Drop Out Pengobatan
Penderita Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang
Tujuan
Tujuan Umum
Mengembangkan indikator
untuk meramalkan kejadian drop out pengobatan
penderita kusta tipe Mb di Kabupaten Sampang
Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi indikator kejadian drop out pengobatan penderita kusta Tipe
MB.
2. Menyusun formula indeks prediktif kejadian drop out pengobatan penderita
Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang.
Perlakuan yang diterapkan pada subyek
Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan
apapun untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai responden yang akan
diwawancarai perihal umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, pengetahuan
tentang pengobatan kusta, persepsi terhadap penyakit kusta, dukungan keluarga,
peran petugas kesehatan, akses ke pelayanan kesehatan, efek samping obat, stres,
reaksi kusta, kecacatan dan ketersediaan obat. Wawancara akan dilakukan sekitar
30 menit.
Manfaat
Bapak/Ibu yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang dampak yang timbul akibat drop out pengobatan kusta.
Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam
penelitian ini, oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun
melainkan hanya wawancara biasa.
Hak untuk undur diri
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak
untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang
merugikan responden.
Adanya insentif untuk subyek
Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, sehingga tidak ada insentif
berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Responden hanya akan
diberikan souvenir.

Prosedur Penelitian
Penyusunan proposal
penelitian
Pelatihan enumerator
Listing calon responden
Mengagendakan pertemuan
dengan responden terpilih
Wawancara responden terpilih dengan
kuesioner
Entry dan analisis data
Pelaporan

Kontak person bagi responden


Peneliti
Nama : Muh. Syarif Rukua, S.KM
Alamat
: Lebak Jaya 2 B No. 11 B, Surabaya
Telp : 085395956080

Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: ...
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul Pengembangan Indeks Prediktif Kejadian Drop Out
Pengobatan Penderita Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang Propinsi Jawa
Timur
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek
3. Manfaat ikut sebagai subjek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian
dan bapak/ibu mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subjek penelitian dengan
penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
Sampang,
Peneliti

2015
Persetujuan Peneliti

Muh. Syarif Rukua, S.KM

Saksi.

.
*) Coret salah satu
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
PENYUSUNAN INDEKS PREDIKTIF DROP OUT PENGOBATAN KUSTA
DI KABUPATEN SAMPANG

I. Kuesioner Demograf
Petunjuk pengisian :
a. Untuk pertanyaan isian jawablah sesuai dengan yg anda alami
b. Untuk pertanyaan pilihan, berilah tanda centang () pd kotak jawaban
1)
2)
3)
4)
5)

Nomor
Nama
Jenis kelamin
Usia
Pendidikan

: ..
:
:
laki-laki
Perempuan
: ... tahun
:
Tidak sekolah

Tamat SD

Tamat

SMP
Tamat SMA

Perguruan Tinggi

6) Pekerjaan
:
7) Berapa pendapatan seluruh
anggota keluarga per bulan : Rp. ..
8) Alamat
: ..
II. Akses ke pelayanan kesehatan
Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai yang bapak/ibu alami
1. Berapa lama waktu yang ditempuh bapak/ibu
untuk sampai ke puskesmas/fasilitas kesehatan?

: . menit

2. Berapa biaya yang biasa dikeluarkan untuk sampai


ke puskesmas/fasilitas kesehatan ?

: Rp. .

3. Bagaimana cara bapak/ibu untuk ke


puskesmas/fasilitas kesehatan

a.
b.
c.
d.
e.

III. Pengetahuan

Jalan kaki
Kendaraan Umum
Ojeg
Diantar anggota keluarga
Lain-lain (sebutkan).

Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
dibawa ini
1. Menurut bapak/ibu, apa penyebab penyakit kusta ?
b. Disebabkan oleh kuman kusta (4)
c. Disebabkan oleh setan (3)
d. Penyakit turunan (2)
e. Merupakan penyakit karena kutukan Tuhan (1)
f. Tidak tahu (0)
2. Menurut bapak/ibu, bagaimana tanda awal dari penyakit kusta ?
a. Bercak putih atau kemerahan di kulit dan hilang rasa (4)
b. Bercak hitam (3)
c. Benjol-benjol (2)
d. Ada pembengkakan (1)
e. Tidak tahu (0)
3. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penularannya?
a. Kontak langsung dan lama (4)
b. Melalui udara (3)
c. Melalui luka (2)
d. Melalui binatang (1)
e. Tidak tahu (0)
4. Menurut bapak/ibu, bagaimana jika penderita teratur minum obat ?
a. Akan sembuh dan tidak menular lagi (4)
b. Tidak menular lagi (3)
c. Dapat menular lagi (2)
d. Dapat kambuh lagi (1)
e. Tidak Tahu (0)
5. Menurut bapak/ibu apa akibat bila tidak selesai pengobatan penyakit kusta ?
a. Sumber penularan (4)
b. Bertambah parah (3)
c. Kuman penyakit sudah mati (2)
d. Kuman penyakit tidak menular lagi (1)
e. Tidak Tahu (0)
6. Menurut bapak/ibu, berapa lama pengobatan penyakit kusta yang dijalani?
a. 3 6 bulan (4)
b. 6 9 bulan (3)
c. 9 12 bulan (2)
d. 12-18 bulan (1)
e. Tidak tahu (0)

7. Menurut bapak/ibu, ada berapa jenis obat yang diberikan selama menjalani
pengobatan?
a. 1 jenis (2)

b.
c.
d.
e.

2 jenis (3)
3 jenis (4)
4 jenis (1)
Tidak tahu (0)

8. Menurut bapak/ibu setelah minum obat, hal apa yang akan terjadi?
a. Warna kulit hitam, buang air kecil warna merah (4)
b. Gatal-gatal dan kemerah-merahan pada kulit (3)
c. Pusing (2)
d. Muntah (1)
e. Tidak tahu (0)
IV. Persepsi responden terhadap penyakit kusta
Petunjuk : berilah tanda centang () pada kolom ya atau tidak sesuai dengan
yang anda ketahui
Keterangan :
SS : Sangat setuju (5) TS : Tidak setuju (2)
S : Setuju (4)
STS : Sangat tidak setuju (1)
N : Netral (3)
Pernyataan
1. Penyakit kusta merupakan penyakit yang
disebabkan oleh sihir atau makhluk halus
2. Penyakit kusta merupakan penyakit akibat
kutukan
3. Penyakit kusta adalah penyakit turunan
4. Penyakit kusta merupakan penyakit yang
tidak dapat disembuhkan
5. Penyakit kusta adalah penyakit kulit biasa dan
tidak menular
6. Pengobatan penyakit kusta tidak perlu ke
puskesmas namun cukup ke dukun (berobat
kampung)
7. Penderita kusta bila tidak teratur minum obat
dapat menyebabkan cacat
8. Penderita kusta bila tidak teratur minum obat,
sudah dianggap sembuh
9. Bila berobat sampai selesai di puskesmas,
dapat mencegah kecacatan
10.Untuk mencegah kecacatan, dapat berobat
secara tradisional (obat kampung)

SS

V. Dukungan keluarga
Petunjuk : berilah tanda centang () pd kotak jawaban yg anda pilih

TS

STS

Pertanyaan
A. Dukungan emosional
1. Apakah anggota keluarga selalu mendengarkan keluhankeluhan yang bapak/ibu keluhkan seperti nyeri
2. Apakah
anggota
keluarga
menyediakan
segala
kebutuhan yang bapak/ibu butuhkan seperti selimut, baju
dan lain sebagainya.
3. Apakah anggota keluarga membantu menyiapkan
hidangan setiap hari?
4. Apakah anggota keluarga menyiapkan obat yang perlu di
konsumsi
5. Apakah anggota keluarga memberi semangat untuk
melakukan upaya-upaya pencegahan kecacatan seperti
menyarankan olah raga, atau menggunakan pelindung
jika berada di luar rumah.
B. Dukungan instrumental
1. Apakah anggota keluarga menyediakan makanan yang
cukup untuk bapak/ibu?
2. Apakah anggota keluarga membantu menyuap makanan
jika ibu tidak sanggup untuk makan sendiri?
3. Apakah anggota keluarga membantu bapak/ibu
menggunakan pelindung seperti penutup kepala / sepatu
bots jika berada di luar rumah?
4. Apakah anggota keluarga peduli terhadap perawatan
tubuh bapak/ibu
5. Apakah anggota keluarga ikut serta ke klinik atau
puskesmas untuk berobat atau pemeriksaan rutin
C. Dukungan informatif
1. Apakah anggota keluarga selalu memberikan informasi
cara minum obat yang benar?
2. Apakah anggota keluarga memberikan informasi tentang
pentingnya berobat secara teratur?.
3. Apakah anggota keluarga memberikan informasi tentang
perawatan penderita kusta?.
4. Apakah anggota keluarga ikut selalu mengingatkan agar
bapak/ibu tidak lupa minum obat?
5. Apakah anggota keluarga ikut selalu mengingatkan
bapak/ibu bahwa penyakit kusta bisa disembuhkan asal
berobat secara teratur?

Ya (1)

Tidak
(0)

VI. Peran petugas kesehatan


Petunjuk : berilah tanda centang () pd kotak jawaban yg anda pilih
Pernyataan

Perna
h

Tidak
Pernah

1. Petugas kesehatan menjelaskan/memberikan penyuluhan


kepada bapak/ibu tentang penyakit yang bapak/ibu derita
2. Petugas kesehatan menganjurkan kepada bapak/ibu untuk
minum obat secara teratur sesuai takaran
3. Petugas kesehatan menyampaikan kepada bapak/ibu
tentang bahaya bila tidak minum obat secara teratur
4. Petugas kesehatan memberikan pesan/nasehat kepada
bapak/ibu ketika di puskemas/fasilitas kesehatan
5. Petugas kesehatan pernah mendatangi bapak/ibu di rumah
selama sakit?
VII.Efek samping obat
Petunjuk : berilah tanda centang () pd kotak jawaban yg anda pilih
Pertanyaan
1. Apakah bapak/ibu pernah buang air kecil berwarna merah
selama minum obat?
2. Apakah bapak/ibu pernah buang air besar berwarna merah
selama minum obat ?
3. Apakah bapak/ibu pernah menderita gatal-gatal yang
hebat/bintik-bintik merah pada kulit selama minum obat ?
4. Apakah bapak/ibu pernah mengalami warna kulit menjadi
hitam/gelap selama minum obat ?

Ya

Tidak

VIII. REAKSI KUSTA


Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
dibawah ini
1. Apakah selama pengobatan timbul gejala-gejala demam, lesu dan timbul
benjolan kemerahan yang nyeri atau bintil-bintil merah di badan penderita ?
a. Ya
b. Tidak.............................Lanjutkan ke Nomor 3
2. Bila bapak/ibu selama pengobatan ada reaksi, apa yang ibu/bapak lakukan ?
a. Ke Puskesmas untuk diobati dan tetap minum obat kusta
b. Tidak ke puskesmas dan tetap minum obat kusta
c. Tidak ke puskesmas dan menghentikan minum obat kusta
3. Apa alasan bapak/Ibu mengatakan tidak ada reaksi selama minum obat kusta
a. Tidak timbul gejala demam, lesu dan benjolan kemerahan atau bintil
merah di badan
b. Hanya demam dan lesu
c. Tidak tahu gejala-gejala reaksi kusta

IX. Kecacatan
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
dibawah ini
1. Manakah keadaan di bawah ini yang pernah dialami bapak/ibu selama menjalani
pengobatan kusta?
a. Mata, tangan dan kaki tetap utuh dan tidak ada cacat
b. Mata, tangan dan kaki ada cacat namun tidak kelihatan (Mata: tidak
menutup erat. Tangan: lunglai, mati rasa pada telapak tangan, luka akibat
mati rasa, pemendekan jari atau kelemahan otot. Kaki: lunglai, mati rasa
pada telapak kaki, luka akibat mati rasa, pemendekan jari)
c. Mata, tangan dan kaki ada cacat dan itu kelihatan jelas (Mata: tidak
menutup erat. Tangan: lunglai, mati rasa pada telapak tangan, luka akibat
mati rasa, pemendekan jari atau kelemahan otot. Kaki: lunglai, mati rasa
pada telapak kaki, luka akibat mati rasa, pemendekan jari)
2. Pertanyaan ini khusus kepada bapak/ibu yang mengalami keadaan b dan c
Apa yang bapak/ibu lakukan ketika pernah mengalami keadaan b dan c di atas?
a. Tetap meminum obat kusta dan melakukan perawatan diri dengan rajin agar
cacat tidak bertambah
b. Tetap meminum obat dan tidak melakukan perawatan diri
c. Menghentikan sementara minum obat kusta hingga cacat hilang sendiri
X. Ketersediaan obat
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
dibawah ini
1. Pada saat bapak/ibu mengambil obat di puskesmas apakah obat tersebut selalu
tersedia?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
2. Jika tidak tersedia, apa yang bapak/ibu lakukan?
a. Mencari ke Dokter, Perawat dan Bidan
b. Mencari ke posyandu
c. Balik ke rumah
3. Apakah selama mengambil obat di puskesmas, petugas kesehatan selalu berada
di tempat?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Dalam pengambilan obat ke puskesmas, apakah bapak/ibu dipungut biaya oleh
petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

XI. Stress
1. Bacalah dengan teliti pernyataan dalam tabel. Pernyataan tsb menunjukkan
seberapa banyak kejadian yg anda rasakan selama menjalani pengobatan
2. Berilah tanda centang () pd kotak jawaban yg anda pilih
TP : Tidak pernah sama sekali (0)
J
: jarang (1)
S
: sering (2)
SS : sangat sering (3)
Pernyataan
1. Mudah marah oleh hal sepele
2. Bereaksi berlebihan terhadap situasi
3. Sulit untuk bersantai
4. Kehilangan minat dalam segala hal
5. Menggunakan energi saraf/tegang
6. Tidak sabar ketika pekerjaan tertunda
7. Peka/perasa
8. Hidup Tidak berharga
9. Mudah tersinggung
10.Sulit untuk menenangkan diri
11.Kesulitan toleransi tehadap kesalahan
12.Sedih dan tertekan
13.Merasa hidup tidak berarti
14.Gelisah

T
P

SS