Psicothema, 1994. Vol 6.1." 3, pp. 967-374 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG EL CONCEPTO DE DESEO DE CONSUMO POR LA DROGA Fernando de Arce, Ménica Bernaldo de Quir6s y Francisco J. Labrador Universidad Complutense de Madrid Se revisan los desarrollos mis relevantes del concept de desco por la droga o “craving desde las formulaciones dependencia a opiiceos. Se exponen los modelos mas tradicionates basados en la concepe jes en el campo del alcohol, hasta las reulizadas en el area de la n de Ja adiecin como enfermadad para llegar s las propuestas conductuales y cognitivas, con mayor énfasis en ta operativ in y medida del constructo. En este sentido, los autores se detienen en la revisi6n de trabajos en fos que aparece una evaluacién del deseo por la droga tendente a su utilizacién pric ca con fines de investigacién y tratamiento, The concep of craving. The most relevant developments of craving are reviewed, beginning with the alcohol dependence field, extending to the formulations dependence area. In order to arrive at the behavioural and cognitive fo ‘emphasis devoted to obtaining an operative and measurable constru n the opiate nulations, with more traditional models based upon the disease conceptualization of the addictions are exposed. With this in mind, the authors ‘consider the studies in which an evaluation of raviny appears, with the final purpose being the practical utilization of the construct in researeh and treatment, El concepto de deseo por Ia droga, o de- seo de consumo, término con el que se ha traducido mas frecuentemente el anglosajén «craving», constituye un elemento central en numerosos modelos explicativos de la con- ducta adictiva y ha sido asf mismo aplicado a todo tipo de sustancias, entre las que alco- hol, opidiceos, tabaco y cocaina son las més significativas. Sin embargo, no ha sido me- nor la controversia levantada con su utiliza- cidn cientifica, lo que ha provocado que su capacidad explicativa fluctuase ciclicamente alo largo de décadas. En [a literatura anglosajona, la polémica aparece ya a nivel estrictamente léxico. El significado originario y popular de la palabra «craving», alude en inglés a un intenso de- seo 0 anhelo hacia algo (Kozlowski y col, Correspondencia: Fernando de Arce Dpto. Psicologia Clinica. Facultad de Psicologia. Universidad Complutense. Campus de Somosaguas. 28223 Madrid. Spain 1989). Pero su uso por unos como fuerte de- seo de consumo, por otros tan s6lo como de- seo; la utilizacién coloquial del término fren- te a su utilizacién cientifica; y la aparici6n de conceptos mas 0 menos equivalentes, como «urge» 0 «desire, han sido los ejes sobre los, que ha girado una fuerte y larga controversia que s6lo ha contribuido a aumentar la con- fusién que rodea a este término. En [a literatura espafiola, el término ha si- do traducido como deseo por la droga» (Gra- fia, 1991) y también «querencia». Puesto que en nuestra lengua la palabra deseo no impli- ca ninguna graduaci6n, y no existe ninguna otra reservada para indicar altos niveles de deseo, tal polémica no encuentra aqui cabi~ da. Se entiende por tanto, que la utilizacién © no del término como concepto cientifico, pasa por la definicin adecuada del cons- tructo que permita su medicidn objetiva, y que de ello se derive una ganancia en capa- cidad explicativa de los modelos de condue- ta adictiva y en sus aplicaciones clinicas 367F. ARCE, M, BERNALDO DE QUIROS Y F. J. LABRADOR EI presente articulo examina las formula- ciones iniciales realizadas al respecto en el Ambito del alcohol; presenta diferentes apro- ximaciones al concepto de «craving» desde posiciones conductuales y cognitivas: y ex- pone los procedimientos utilizados para su medida. El objetivo es llegar, gracias a la re~ visin de modelos existentes, a una reconsi- deracién del concepto desde una perspectiva operativa que permita su utilizacién, tanto en investigacién, como en la prictica clinica. Conceptualizaciones en alcohol El concepto de «craving» aparece inicial- mente ligado al problema del alcohol. De es- ta forma, en 1954 la utilizacién que se venia haciendo del término era ya lo suficiente- mente confusa, como para que la O.M.S. re- alizase un simposio constituido por un Co- mité de Expertos en Salud Mental y Alcohol (W.H.O,, 1955). Algunas de las definiciones presentadas fueron las siguientes: Para Mardones el deseo del alcohol con- siste en: «un deseo abrumador y urgente, con motivaciones psicolégicas tales como alivio de sentimientos desagradables y motivacio- nes fisiolégicas referidas al alivio de sinto- mas de abstinencia y la adquisicién de fuen- tes de energia». Isbell hizo una distincién similar entre de- seo psicol6gico (en la adquisicién y la reca- fda) y deseo fisico, debido a los sintomas de abstinencia. Para Lundquist es la «necesidad aprendi- da que en muchos aspectos es similar a la necesidad por el tabaco o la morfina» En resumen, el resultado més relevante del Comité fue la distincién entre «deseo fi- sico» frente a «deseo simbélico» y la con- clusién de recomendar la no utilizacién del término ‘craving’ debido a su ambigtiedad y su contaminacién conceptual por su utili- zaci6n popular. Se propuso la sustituci6n de estos términos por los de «dependencia fisi- ca» y «deseo patolégico» respectivamente. 368 En 1960 Jellinek, miembro del anterior comité, desatiende las recomendaciones y vuelve a utilizar el término haciendo la do- ble distincién y proponiéndolo como clave explicativa del alcoholismo, utilizado para explicar la iniciaci6n, mantenimiento y la re- caida, Su modelo parte de un episodio de be- bida elicitador de la pérdida del control y la recaida consecuente. Pérdida de control, en el modelo, significa que un consumo inicial de alcohol pone en marcha una reaccién en cadena vivida por el sujeto como una nece- sidad fisica de alcohol. Esta concepeién del alcoholismo como enfermedad, se mantuvo firmemente durante afios en la comunidad cientifica, y atin hoy es seguida por algunos profesionales y asociaciones de autoayuda, a pesar de la evidencia experimental en contra presentada por investigaciones posteriores (Rankin y col, 1983) Rankin, Hodgson y Stockwell (1979) re- forfularon el concepto de ‘craving’ .medica- lizado y en parte abandonado 0 recluido a los sintomas fisicos o a la respuesta de bebida incontrolada tras una primera dosis (Jellinek, 1960). Cambian el término «craving» 0 «de- sire» por «disposition to drink» (disposicién para beber), y lo entienden como un sistema de repuesta multidimensional que com- prende correlatos subjetivos, conductuales. fisiolégicos y bioquimicos, en un claro pa- ralelismo con otras respuestas de tipo mul- tidimensional como el miedo. Hasta estos momentos, a pesar de la dis- tincién promovida por la OMS, se tiende a utilizar el término «craving» asociado a los sintomas de abstinencia fisicos. En esta linea surgen las primeras formulaciones de Mar- latt, luego matizadas en su contestacién aun articulo de Kozlowski y Wilkinson (1987), dénde define «craving» como «un estado subjetivo mediado por las propiedades de in- centivo de las consecuencias positivas espe- radas... Un estado motivacional asociado con un fuerte deseo por un resultado positivo es- perado» (Marlatt, 1987). Y realiza una dis- tincién entre «craving» y «urge Psicothema, 1994EL CONCEPTO DE DESEO DE CONSUMO POR LA DROGA «Craving»: deseo subjetivo por los efec- tos de la drog «Urge»: intencién conductual de comen- zar una conducta consumatoria especifica. Especifica que ambos, «craving» y «ur- ge», aparecen en respuesta a sefiales externas y no por un estado endégeno, y de forma automatica, con lo que propone la utiliza~ cién de la exposicién a estas sefiales con prevencién de respuesta para su extincién. Modelos conductuales de deseo por la droga ffany (1990) encuentra que casi todas las teorfas asumen que el deseo por la droga es un estado subjetivo-emocional-motiva- ional, y clasifica los distintos modelos se- gin atribuyan su génesis a una de las dos siguientes fuentes: bien al sindrome de abs- tinencia, bien a los efectos positivos refor- fantes de las drogas, es decir, reforzamiento negativo o positivo respectivamente Entre los primeros modelos se encuentran aquellos que entienden el deseo como un componente mis de Ia abstinencia a drogas. Uno de los ejemplos mas significativos es el DSM-IIL-R en nicotina y opiéceos (A.P.A., 1987), donde el deseo de tabaco o de un opidceo aparece como el primero de los sin- tomas del sindrome de abstinencia. En esta linea se encontraria el modelo de Jelinek, quien propuso que el deseo por alcohol re- presentaba la anticipacién del sindrome de abstinencia y que levaba a la bebida com- pulsiva o pérdida de control. Sin embargo, este modelo no explica cémo aparece deseo pasados los sintomas fisicos de abstinencia. La existencia de procesos de aprendizaje resuelve este problema en los modelos de sindrome de abstinencia condicionado de Wikler (1948) y de tolerancia condicionada de Siegel (1975). Segtin el modelo de Wikler, las situacio- nes apareadas repetidamente con el sindro- me de abstinencia a la droga legan a con- vertirse en estimulos condicionados que Psicothema, 1994 elicitan respuestas condicionadas de sindro- me de abstinencia. Los adictos abstinentes expuestos a situaciones que han sido asocia- das con el sindrome de abstinencia experi- mentarian algunas respuestas condicionadas vividas por el sujeto como deseo o urgencia de consumo, El modelo de condicionamien- to clisico del sindrome de abstinencia des- cribe el deseo, segin Ludwig y Wikler (1974), como un correlato psicolégico © cog- nitivo de un sindrome de abstinencia condi- cionado subclinico. Los autores entienden que es una condicién necesaria, pero no su- ficiente, para la recaida. EI modelo de tolerancia condicionada a las drogas irfa en esta misma direccién. Los estimulos 0 situaciones asociados con la ad- ministracién de una droga se convierten en estimulos condicionados capaces de produ- cir respuestas de direccién opuesta a los de los efectos de la droga. Segiin el modelo, un adicto abstinente expuesto a las seftales pre- viamente asociadas con la administr droga producira respuestas condicionadas compensatorias que son experimentadas co- mo sindrome de abstinencia y deseo de con- sumo, incrementando la probabilidad de re- caida (Siegel y MacRae, 1984) Mientras que el modelo de sindrome de abstinencia condicionado predice que el de- seo debe estar mas fuertemente asociado con las situaciones apareadas con sindrome de abstinencia, el modelo de respuestas com- pensatorias predice que las situaciones aso- ciadas con la administraci6n de drogas seran las que eliciten en mayor medida el deseo. La distincién, valida teéricamente, no resul- ta titil a la hora de distinguir los modelos en la préctica, ya que estas dos clases de sefia- les a menudo se solapan en la historia natu- ral de condicionamiento del adicto, Para complicar atin mas la cuestién, y desde una perspectiva estricta del paradigma de condicionamiento clisico, dejando aparte las respuestas operantes que seitales externas © internas pueden facilitar, las respuestas condicionadas a estimulos relacionados con 369