KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN INTENSIF

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2015

I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Inisial klien
Tanggal Lahir
Nomor Rekam Medis
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. M bin B1
Tanggal masuk RS
: 1-12-2015
: 9-5-1951
Tanggal pengkajian
: 1-12-2015
: 06826
Keluarga Terdekat yang data segera dihubungi:
: Laki-laki
Nama
: Ny. S
: Islam
Pendidikan
: D.III
: jawa
Pekerjaan
: IRT
: S1
Alamat
: sama seperti suami
: pensiunan
: jln mandi api lorong saung
galing nomor 1326 palembang
STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama
Tn. M Bin B mengatakan nyeri dada
2. Faktor pencetus
Infark miocard
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat enyakit DM kurang lebih 10 tahun yang lalu dan mulai
menderita sakit jantung dari tahun 2012
4. Riwayat Penyakit Sekarang
6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien nyeri dada saat istirahat nyeri seerti ditindih
benda

berat,

skala

nyeri

5.

Sesak

ebat

tiba-tiba

keringat

dingin,

enanganandirumahoksigendenganBNC6l/mdan obatdibawah lidah tai nyeridada dan

sesak tidak berkurang kemudian asien dibawah ke IGD RSMH. Dari hasil engkajian
tanggal 2-12-2015 didaatkan nyeri dada masih ada skala nyeri 3 (asien mendaat Asilet
1x80mg) , sesak berkurang dengan O2 BNC 3l/menit (asien mendaat furosemide 1x1

III.

aml) asien tamak ucat, TD:90/70, Hr: 98x/menit, EKG= STEerkurangMI Anterosetal.
5. Diagnosa medis
STEMI Anteroseptal
RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola nutrisi
Tn. M mengatakan sebelum masuk RS Tn. M makan 3 kali perhari, dengan porsi yang
selalu habis selama dirawat Tn. M makan 3 kali sehari dengan setengah porsi habis.
2. Pola eliminasi
Tn. M Mengatakan BAK: 8-9 kali Perhari hari dengan warna kuning jernih. Setelah
dirawat BAK 8-9 kali Perhari hari dengan warna kuning jernih.
BAB: Tn. M mengatakan SMRS, 1X/hari dengan tekstur lunak. Setelah dirawat 1X
per dua hari.
3. Pola istirahat dan tidur

Tn. M mengatakan SMRS tidur 11 jam/hari setelah dirawat Tn.M 13 jam perhari
4. Pola aktivitas dan bekerja
Tn. M Mengatakan karenan klien pensiunan klien hanya melakukan aktivitas
dirumah dan tidak bekerja dan data melakukan aktivitas secara mandiri, setelah klien
dirawat dirs klien melakukan aktivitas sehari hari dengan dibantu oleh istri.

IV.

RIWAYAT KELUARGA

KETERANGAN :

: perempuan
: laki-laki

: pasien / Tn.M
X

: meninggal

.. : tinggal serumah
_
V.

: riwayat penyakit jantung

ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Tn. M mengatakan persepsi tentang penyakit nya optimis bisa sembuh dengan pola
gaya hidup dan pola makan sehat walau sempat sedih dengan penyakit yang di derita
nya karena aktivitas menjadi berkurang.
2. Persepsi diri
Tn. M mengatakan harus optimis dan semangat untuk sembuh walau nanti aktivitas
berkurang tidak sama seperti dulu.
3. Suasana Hati
Tn. M mengatakan Merasa sedih dan ingin ceat sembuh
4. Hubungan dan komunikasi
Tn. M memiliki hubungan/komunikasi yang baik, kooperatif saat diajak bicara oleh
perawat.
5. Pertahanan Koping
Tn. M mengatakan optimis akan sembuh dan telah berusaha mengikuti engobatan
yang disarankan oleh dokter.
6. Sistem nilai kepercayaan
Tn. M beragama islam dan selalu optimis bisa sembuh dan tidak lupa berdoa pada
Allah dan dukungan keluarga selalu menenangkan hati tertutama istri (Ny. S).

VI.

PENGKAJIAN FISIK
1. System neurologi
a. Kesadaran
b. GCS
c. Riwayat kejang
d. Trauma

: compos mentis
: E4 M6 V5
: tidak ada
: tidak ada

2. Pengelihatan Mata
1) Bentuk
: simetris
2) Sklera
: tidak ikterik
3) Konjungtiva
: tidak anemis
4) Menggunakan alat bantu: mengggunakan kaca mata
5) Pupil
: +/+ dengan ukuran 2 mm
6) Akomodasi
: isokor
7) Tanda radang
: tidak ada
8) Riwayat operasi
: pernah oerasi katarak

3. Penghidu (hidung)
1) Bentuk
2) Pengeluaran
3) NGT

: simetris
: tidak ada
: tidak terpasang

4. Pendengaran (telinga)
1) Bentuk
: simetris
2) Pengeluaran
: tidak ada
3) Kebersihan
: bersih
4) Gangguan pendengaran: tidak ada
5) Reaksi alergi
: tidak ada
5. Pengecapan (Mulut dan Lidah)
1) Bentuk mulut
: simetris
2) Lidah
: bersih
3) Gigi
: tidak berlubang
4) Gangguan menelan : tidak ada gangguan menelan
6. Leher
1) Pembesaran kelenjar : tidak ada
2) Lesi
: tidak ada
3) JVP
: tidak ada
7. Sistem Pernafasan
1) Pola nafas
2) Bunyi nafas
3) RR
4) Sesak
5) Batuk
6) Sekret

: regular
: vesikuler
: 20 x/menit
: tidak
: tidak ada
: tidak ada

8. Sistem Kardiovaskular
a. HR
b. TD
c. Suara jantung
d. Pengisian kapiler
e. Nyeri dada
f. Edema
g. Nyeri
h. Perubahan warna
i. Clubbing finger
j. Akral

: 84 x/menit
: 90/70 mmHg
:suara jantung S1 dan S2 terdengar
: < 3 detik
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: pasien tamak ucak
: tidak ada
: hangat

9. Sistem Gastrointestinal
a. Nutrisi
Intake
Jenis diet
Mual
Muntah
BB
TB
b. Eliminasi
BAB
BAK
Keluhan/Ganguan
Kateter
Urin output

: 3 kali 1 porsi BB DM
: BB DM
: tidak ada
: tidak ada
: 70 kg
: 172 cm
: 1 kali perhari
: 1500 cc / 24 jam
: tidak ada
: tidak terpasang
: 1500 cc / 24 jam

10. System Reproduksi

a. GPA
b. Perdarahan
c. Keluhan

::tidak ada
: tidak ada

11. Sistem Muskuloskletal

a. Kekuatan otot

: 5 5
5 5

b. Pergerakan ekstermitas
c. Nyeri
d. Fraktur
12. Sistem Integumen
a. Warna
b. Intergritas
c. Turgor

VII.

DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium

: bebas tanpa ada rasa tahanan

: tidak ada
: tidak ada
: sawo matang
: tidak ada dekubitus dan bintik-bintik merah
: elastis

Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

14.1

13.2-17.3 g/dl

Pemeriksaa
n
1 desember Hematologi
2015

Hemoglobin (Hb)

Nilai

kritis

,7-.20

g/dl
Eritrosit (RBC)

5.03

4.20-4.87
103 /mm3

Leukosit (WBC)

13.6
3
3
4.5-11.0 10 /mm

Nilai kritis ,2.0-30.0

Hematrokrit (Ht)

41

103 /mm3

43-49 %
Trombosit (PLT)

230

nilai

kritis

<20-

>55%
150-450
Kimia klinik
Hati

Nilai kritis <40-1000

152

AST/SGOT
ALT/SGT

103 / L

117
0-38U/L

Metabolisme
karbohidrat
Glukosa sewaktu

Ginjal

232

0-41U/L

Ureum

86

<200

Kreatinin

2.28

Nilai

kritis

<45-

>500mg/dL
Elektrolit

16.6-48.5 mg/dL

Kalsium (Ca)

9.0

Natrium (Na)

143

Kalium (K)

0.50-0.90

8.4-9.7 mg/dL
135-155 mEq/L

Kimia klinik jantung

Troponin T

3.5-5.5 mmol/L
50-100

Nilai

kritis

<2.5-

>6.2mmo/L

<50ng/L

bisa

AMI/bukan(ulang 36jam),

50ng/L-

100ng/L,100200ng/L
kemungkinan

besar

AMI (DD dengan

penyebab
CKMB

36

peningkatan troponin

CK-NAC

247

T+lain),

Analisa gas darah

>2000

sangat mungkin AMI

FiO2

95

Temperature

36

7-25u/L

pH

7.35

39-308u/L

pCO2

42.6

SO2

97

Hct

42

HCO3

21.4

7.35-7.45
35-45
%
39-49%
21-28 mmol/L

B. Gambaran EKG
Tanggal : 02-12-2015
1. Irama
: Sinus ritme
2. Frekuensi Heart Rate : 75x/mnt
3. Gelombang P
: Tinggi = 0,1 mVolt
Lebar = 0,12 detik
4. PR Interval
5. Gelombang QRS
6. Segment ST
7. Gelombang T

: 0,20 detik
: 0,16 detik
: - ST elevasi di V1, V2, V3, V4
(STEMI ANTERO SEPTAL)
-ST depresi di V5, V6 (Iskemik lateral)
: T inverted di V5, V6 (Iskemik Lateral)

C. ECHO
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah melakukan ECHO sebelum masuk rumah
sakit dengan kemampuan pompa jantung 40%.
VIII.

TERAPI SAAT INI

1. Obatan-obatan
Aspilet
Spironolakton
As folat
NRF
Injeksi lavemir
Injeksi furosemid

1x80 mg
1x12,5 mg
3x1 tablet
2x1
8 unit
1x1 ampul

2. Terapi cairan
RL 500ml gtt x/m
3. Nutrisi
Diet BB DM
4. Oksigen
Nasal canul 3liter/menit

IX.

ANALISA DATA
DATA

POHON MASALAH

DS: Tn. M bin B mengatakan

nyeri dada seerti ditindih
skala nyeri: 3 (pasien telah
mendaat Asilet 1x80 mg)
Do:
- Pasien tamak
menahan nyeri
- Diaphoresis ada saat
nyeri timbul
- EKG: STEMI
Anterosetal &
Iskemik di LAteraal
- CK MB= 36

Hipertensi skunder

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

Hipertropi ventrikel kiri

Terbatasnya aliran darah

koroner
Iskemia myocard
Infark myokard
Nyeri dada

Ds: Tn. M bin B mengatakan

nyeri dada seerti ditindih
skala nyeri: 3 (pasien telah
mendaat Asilet 1x80 mg)
Do :
- TD: 90/70
- Pasien tamak ucak
- Diaphoresis pada saat
nyeri timbul

Hipertensi skunder

Terbatasnya aliran darah

koroner
Iskemia myocard
Infark myokard
Penurunan kemampuan
pompa jantung
Penurunan cardiac output

X.

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut
2. penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung

XI.

Rencana Keperawatan

01-12-

Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Nyeri
akut Setelah

2015

berhubungan

No Tgl
1

tindakan

dengan kerusakan selama

jaringan miokard

Rencana Tindakan
dilakukan

Kaji

keluhan

keperawatan

mengenai

3x24

meliputi

jam

diharapkan

nyeri

berkurang atau hilang

durasi

Rasional
pasien Menentukan penyebab dan

nyeri

dada

lokasi,
dan

radiasi,

faktor

yang

mempengaruhi)

mampu
(tahu

penyebab nyeri,

Pantau TTV

mampu
menggunakan
teknik non
mengenali nyeri
(lokasi, kualitas,
lama nyeri yang
dirasakan/waktu
Menyatakan

membandingkan

hemodinamik

Berikan posisi nyaman dan

ajarkan

teknik

dada

serta

merupakan garis dasar untuk

Memantau

mengontrol
nyeri

nyeri

gejala

pasca terapi

dengan kriteria hasil

Pasien

efek

relaksasi

(nafas dalam dan distraksi)

Kolaborasi dengan dokter

kestabilan
dan

tubuh secara mandiri

Posisi memberikan

respon
rasa

nyaman dan teknik relaksasi

dapat mengurangi rasa nyeri
Menurunkan rasa nyeri hebat

dalam pemberian analgetik Memaksimalkan

Kolaborasi pemberian terapi
ketersediaan oksigen untuk
oksigen 3-4liter/menit
menurunkan beban kerja
jantung

dan

ketidaknyaman

menurunkan
karena

rasa nyaman
Tanda vital sign
dalam

normal

(120/80mmHg)
Penurunan

curah

iskemia
Kontrol lingkungan yang
dapat

mempengaruhi

nyeri seperti pencahayaan

jantung

dan kebisingan

berhubungan
dengan

penurunan

Bunyi S3 biasanya

pengisian ventrikel
Kaji

kiri
Setelah

bunyi

tambahan pada auskultasi

tindakan keperawatan

DS:
-

dilakukan

adanya

Pasien

selama

3x24

mengatakan

diharapkan

cardiac

nyeri dada

pump efektif

dengan

TD

TTV

dalam

batas

normal

90/70mmHg
Pasien
dingin
nyeri

saat

dan S4 berhubungan dengan

menunjukkan

gangguan

aliran darah normal pada

Krekel
Auskultasi bunyi nafas

mentoleransi
tidak

kongesti

menunjukkan
paru

akibat

penurunan fungsi miokard

Menurunkan beban kerja

(TD, HR, RR)

Dapat
aktivitas,

kelebihan kerja ventrikel kiri

jantung

keringat

dengan

iskemia miokard. Murmur

jam

kriteria hasil

DO:

dihubungkan

Kolaborasi
oksigen

pemberian

jantung dan menurunkan

ketidaknyaman karena

Otorpnea

ada kelelahan
Tidak
ada
edema

paru,

iskemia
Penurunan curah jantung
Monitor TTV

dapat dimanisfestasikan

perifer dan tidak

ada asites
Tidak
penurunan
kesadaran

dengan peningkatan HR, TD

Membantu otot jantung

ada
Kolaborasi

obat

sesuai

indikasi seperti dobutamin

berkontraksi

XII.

TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa: Stemi
Tanggal: 1-12-2015
No. Diagnosa

Waktu

Dx. 1 & 2

1-12-2015
9.45
10.00
10.35

11.00
12.00
13.00
15.00
18.00
21.00
22.00

Tindakan Keerawatan
-

Melakukan Pengkajian
Mengukur vital sign
Memasang ed side monitor
Melakukan EKG 12 Lead
Memasang O2 dengan BNC 3 l/menit
Mengatur posisi pasien semi fowler
Mengajarkan pasien nafas dalam
Mengedukasi pasien tentang penyebab nyeri
Teknik non farmakologi mengatasi nyeri (nafas
dalam)
Memonitor vital sign
Mengukur vitalsign
Menghitung balance cairan
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien
Mempertahankan posisi pasien semi fowler
Menganjurkan pasien untuk menerapkan teknik
nafas dalam bila nyeri muncul
Menganjurkan pasien untuk bedrest dan istirahat
Menghitung balance cairan
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien
Mengukur vital sign
Mempertahankan posisi pasien semi fowler
Menganjurkan pasien untuk bedrest dan istirahat
Memonitor vital sign

Evaluasi
S: Pasien mengatakan nyeri dada masih ada
(skala nyeri 2)
O:
- Keadaan umum: lemah
- TTV (TD: 100/70, Hr: 100x/ menit,
RR: 28x/ menit
- Respirasi adekuat dengan BNC
3l/Menit
- Balance cairan/ 6 jam=
- 125cc
intake: 200
output: urine: 150cc, IWL 175
- Pasien masih tampak pucat
- EKG: STEMI Anterosetal, Iskemik
Lateral
A:
- Nyeri akut
- Penurunan curah jantung
P:
- Monitor TTV
- Mengobservasi Nyeri
- Monitor balance cairan
- Terapi farmakologi diteruskan sesuai

Menghitung balance cairan

Mengukur vitalsign
Melakukan EKG 12 Lead
Menghitung balance cairan
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien

2-12-2015
08.00

09.00

11.00

Mengobservasi TTV (TD: 90/70, HR: 88, RR: 22,

Tem: 36,8
Memberikan terapi obat
Asilet 1x80 mg
Asam Folat 1 tablet
Mengobservasi nyeri
Mengecek dan mengatur aliran cairan IVFD dan
O2
Memonitor vital sign (TD: 100/70, HR: 83, RR:23)
Menghitung balance cairan
Mengukur TTV (TD: 110/70, HR: 78, RR: 18)
Memberikan injeksi Furosemide 1 amp
Mengukur TTV (TD: 110/70, HR: 78, RR: 18)
Menganjurkan pasien untuk bedrest dan istirahat
Memonitor vital sign
Memberikan obat
Spironolacton 12,5 mg
Asam folat 1 tablet
NRF 1 Caps
Mengukur EKG 12 Lead
Mengumpulkan CCT urine, start mengumpulkan
urine
Memberikan Asam folat 1 tab
Mengukur TTV (TD:90/70, HR:80, RR:22,

00.00
05.00

DPJP

06.00
1&2

12.00
14.00
19.00
21.00
22.00

00.00
05.00

06.00

S: Pasien mengatakan nyeri masih ada dengan

skala nyeri 3
O:
- Hemodinamik stabil tanpa support
- Kesadaran: CM, GCS: E4M6V5
- Respirasi adekuat dengan BNC
3l/menit
- TTV: (TD:110/70, Hr:80,
RR:20x/menit)
- Balance cairan/6jam= -165
Intake:510cc
Output:urine:500
IWL= 175
- EKG: STEMI Anterosetal, Iskemik
Lateral
A:
- Nyeri akut
- Penurunan curah jantung
P:
-

Monitor TTV
Monitor balance cairan
Cek BSS jam 22.00 & 06.00 wib
Pasien direncanakan ECHO

07.00
1&2

3-12-2015
08.00
10.00

12.00

14.00
22.00

05.00
06.00
1&2

Tem:37)
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien
Memberikan injeksi Levemir 8 iu SC

Mengobservasi keadaan umum

Mengobservasi nyeri
mengukurTTV (TD: 90/60, HR: 72, RR: 20x/ menit)
Memberikan obat
Asam Folat 1 tablet
NRF ditunda TD rendah 90/60
Menghitung balance cairan/ 6 jam= -75cc
Intake: 900
Output:
Urine:800cc
IWL:175
mengukurTTV (TD: 90/60, HR: 76, RR: 20x/ menit)
Menganjurkan pasien untuk bedrest dan istirahat
Memonitor vital sign
Mengumpulkan CCT urine dan mengirimkan ke
laboratorium
Mengukur EKG 12 Lead
Mengukur TTV (TD:90/70, HR:80, RR:22, Tem:37)
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien

4-12-2015
08.00

10.00
11.00
14.00

Mengobservasi TTV (TD: 110/70, HR: 76x/menit,

RR:18x/menit, Temp:36,7)
Mengganti elektroda monitor
Memposisikan pasien semi fowler
Mengobservasi nyeri dada

Pasien direncanakan pemeriksaan lab

BSN, BSPP & Faal Hemostatis, , DR,
CCT Urine & Profil Lipid

S: Pasien mengatakan nyeri terkadang timbul,

skala nyeri:2
O:
- Keadaan umum membaik
- Pucat berkurang
- TTV (TD:100/70, HR: 69,
RR:20X/menit, suhu: 36,9)
- Balance cairan -75
- EKG: STEMI Anteroseptal & iskemik
lateral
A:
- Nyeri Akut
- Penurunan Curah jantung
P:
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
- Persiapkan pasien untuk ECHO besok

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

O:
- Hemodinamik relative stabil
- Keadaan umum membaik
- Pucat berkurang

17.00
21.00

23.00

00.00
05.00
06.00
07.00

Memberikan terapi
Asilet 80 mg
Asam folat 1 tablet
Mengukur TTV (TD: 100/70, HR: 80x/menit,
RR:18x/menit)
Menganjurkan pasien untuk bedrest dan istirahat
Memonitor vital sign
Menghitung balance cairan
Intake:1100
Outut: urine=1500 + IWL 175
Mengukur TTV (TD= 100/70, HR: 78, RR= 17x/
menit)
Memberikan obat
Spironolacton 12,5 mg
Asam Folat 1 tab
NRP 1 cas
Mengkaji perkembangan dan keluhan pasien

TTV (TD:100/70, HR: 80,

RR:22X/menit, Temp:36,9)
Balance cairan -575
EKG: STEMI Anteroseptal & iskemik
lateral
ECHO: Kemampuan poma jantung
30%, LVH

A:
-

Nyeri Akut berkurang

Penurunan Curah jantung

Observasi TTV
Observasi nyeri
Monitor balance cairan

P: