NIM : 201410490311027
Kelas : Fisioterapi A 2014
STATUS KLINIK FISIOTERAPI
A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
a. Diagnosa medis
b. Catatan Klinis
c. Terapi Umum
:................................................................................................................
:................................................................................................................
:
B. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama
: Sendy Vanilla
Umur
: 42 Tahun
Alamat
: Perum. Bukit Cemara Tujuh Blok XXX No. 96, Lowokwaru, Kota
Malang, Jawa Timur.
: Singh
Pekerjaan
b. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama
Riwayat penyakit
:-
a. Vital Sign
Tekanan Darah
: 110/80 mmhg
Denyut Nadi
: 88 kali / menit
Pernapasan
: 20 kali / menit
Temperatur
: 35,5 o c
Tingi Badan
: 176 cm
Berat Badan
: 68 kg
b. Inspeksi
Statis
: Tidak ada atropi, tidak ada deformitas, tidak ada oedem
Dinamis
: Pasien tidak bisa gerak ekstensi wrist.
c. Palpasi
Tidak ada peningkatan suhu lokal, terdapat nyeri tekan pada pergelangan tangan
kanan
d. Auskultasi
3. Pemeriksaan Gerak Dasar
a. Gerak Aktif
Regio Wrist
Nama
Aktif
Pasif
TIMT
Nyeri, kualitas saraf
gerakan
Dorsi
Fleksi
Palmar
keterbatasan
Nyeri, ROM ada
tidak baik
Nyeri, ROM terbatas Nyeri, kualitas saraf
fleksi
Radial
sedikit keterbatasan
Tidak nyeri pada saat
ulnar
akhir gerakan
deviasi
4. Pemeriksaan Spesifik
Numeric Pain Rating Scale
baik
Tidak nyeri, kualitas
saraf baik
Nyeri Diam: 2
Nyeri Tekan: 7
Nyeri Gerak: 9
Interpretasi : Nyeri berat
LGS
Gerakan
S Flexi-Ekstensi
T Radial Ulnar Deviasi
LGS Normal
S 90o-0o-80o
T 15o-0o-5o
Tes sensorik :
Tes rasa sakit (tajam tumpul)
Tes panas dingin
Tes rasa posisi
Tes arah gerak
LGS Pasien
S 10o-3o -80o
T 15o-0o-1o
: Nyeri
: Normal
: Nyeri
: Nyeri
Intrapersonal : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan sangat
kooperatif dengan terapis.
Interpersonal : Pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh.
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI : pain, parasthesia and hipomobility lateral elbow and wrist
hand dextra e.c. Drop Hand
Impairment : Nyeri dan penurunan ROM
Functional Limit : Ekstensi Wrist
Disability : pasien tidak mampu menggunakan tangan kanan untuk beraktifitas.
D. PROBLEMATIK FT
:
Nyeri
Kesemutan
Kebas
Keterbatasan LGS
E. PROGRAM RENCANA TINDAKAN FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka panjang
: untuk mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan
fungsional pasien sebagai atlet sepeda.
2. Tujuan jangka pendek:
Mengurangi nyeri
Meningkatkan lingkup gerak sendi
Mengurangi kesemutan
Mengurangi kebas
F. INTERVENSI FISIOTERAPI
TENS
Penanganan nyeri diberikan TENS untuk mendapatkan relaksasi otot.
Penggunaan TENS konvensional dengan pulsa pendek sekitar 50 ms pada 40-150 Hz,
dengan frekuensi tinggi dan intensitas rendah ber-durasi 200 msec. Tipe konvensional
dapat mengurangi nyeri dalam waktu 10 15 menit dengan lama pemberian antara 30
menit. Intensitas rendah akan mengstimulasi serabut Ab untuk menginhibisi nyeri
dengan pain gate mechanism.
TERAPI LATIHAN
latihan yang dapat diperoleh oleh penderita Drop Hand ini antara lain :
A. Active Movement
Gerakan yang dilakukan pada kasus ini adalah suatu gerakan yang
diselenggarakan dan dikontrol oleh kerja otot yang disadari. Melawan tahanan
dari luar, yang dimaksud adalah :
1. Free active movement
Pelaksanaannya: pososi pasien duduk / berdiri, pasien diminta untuk
melakukan gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan sendiri
dengan intruksi dari terapis, sambil diberi aba-aba hitungan 1-8 dengan
frekuensi 2 kali repetisi. Selama melakukan gerakan, terapi mengamati
gerakan yang dilakukan apakah benar atau tidak.
2. Resisted Active Movement
Pelaksanaan: posisi pasien duduk/berdiri, kemudian pasien menggerakkan
tangan kanannya secara aktif atau pasif ke arah dorsal fleksi dan palmar fleksi,
juga radial deviasi dan ulnar deviasi, kemudian terapis memberi tahanan dan
kali hitungan.
Ulangi setiap gerakan 10 kali lalu biarkan kedua lengan anda tergantung bebas dan
goyang-goyangkan selama beberapa detik.
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad sanam
: Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad cosmeticam : Bonam
H. EVALUASI
1)
Evaluasi sesaat
: Pasien nampak lelah setelah latihan dan merasa sedikit
membaik sesaat setelah terapi.
2)
Evaluasi berkala
sebagai berikut :
Keadaan psikis pasien semakin membaik dan bertambah semangat untuk latihan
Pasien juga sudah mau melakukan aktivitas sebagai atlet motocross dengan kecepatan yang
rendah, sebelumnya pasien enggan melakukan hal-hal tersebut karena nyeri yang
sepenuhnya. Pasien juga lebih nyaman sekarang dalam melakukan aktivitas sehari-harinya
tanpa merasakan nyeri yang berarti yang semula dirasakannya. Saat ini pasien dapat bangun
tidur dengan tanpa merasakan nyeri lagi. Serta pasien dapat melakukan segala sesuatu
khususnya untuk gerakan ekstensi wrist.
J. HOME PROGRAM
Lakukan hal yang sama setiap hari sesuai treatment yang telah dilakukan sesuai
toleransi dari pasien, seperti latihan active movement dan senam gerak pada
pergelangan tangan setiap pagi hari.
Edukasi setiap melakukan aktivitas yang berhubungan dengan tangan, lakukan
gerakkan-gerakkan secara sederhana dan perenggangan secara sederhana supaya tidak
terjadi spasme pada otot-otot.
K. UNDERLIYING PROCESS