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Clnica, diagnstico y tratamiento | 09 SEP 13

Artritis sptica aguda en nios

Revisin del tratamiento de la artritis sptica aguda en la infancia
Autor:Dres.MarkusPkknen,andHeikkiPeltolaPediatrInfectDisJ201332:684685

Laartritisspticaaguda(ASA)enlosniosesamenudodeorigenhematgeno.Enunentornooccidental,laincidencia
anualesdealrededorde4:100.000nios.Losniossonmspropensosquelasnias.Lasarticulacionesms
frecuentementeafectadassonlacadera,rodillaytobillo.
ElStaphylococcusaureuseselagentecausalmscomn,seguidoporlospatgenosrespiratoriosStreptococcus
pyogenes,StreptococcuspneumoniaeyHaemophilusinfluenzaetipob(Hib).KingellakingaeySalmonellaspp.son
agentesdeimportanciaregional.
Diagnstico
Unaarticulacinagudamenteinflamada,roja,dolorosa,combinadaconfiebrealtasealaunapotencialASA.El
movimientoestlimitadoenlaarticulacinafectadaylossntomastiendenaaumentarprogresivamente.Elniose
niegaasoportarpesocuandoestninvolucradaslasextremidadesinferiores.
EstepatrnclsicoamenudoseveenloscasoscausadosporS.aureus,peroencontrastelaASAcausadaporK.
kingaepuededesarrollarseinsidiosamente.
LossignoscaractersticosdelaASApuedenserdifcilesdedetectarenunnioconunaarticulacindelacadera
sptica,perolosrecinnacidosamenudoasumenunaposicincaractersticaconlaarticulacindelacadera
flexionadayenrotacinexterna.
LaprotenaCreactiva(PCR)sricaylavelocidaddesedimentacinsonsensibleseneldiagnstico,perola
eritrosedimentacinsemodificademasiadolentoparasertilenelseguimiento.Laprocalcitoninacompiteconla
PCR,perosumedicinrequieremstiempo(laPCRslonecesitaunospocosminutos)yesmscara.
Laecografadetectaelderramearticularypuedeguiarlapuncinarticulardiagnstica,quesiempredeberealizarse.
Enlosniosmspequeos,elprocedimientoserealizabajoanestesia.UnasecrecinpurulentayunatincindeGram
positivay/ouncultivobacterianoconfirmaneldiagnstico,mientrasqueunacitologadellquidosinovialtradicionalesa
menudodifcildeinterpretardebidoalaconsiderablesuperposicinentrelosdiferentestiposdeartritis.
Ademsdelasplacasdeagarconvencionales,serequierenbotellasdehemocultivoaerobioparadetectarK.kingae,y
aunquenoserequierentcnicasespeciales,sedebeutilizarunsistemaautomatizadoconcapacidaddedetectareste
patgeno.
Tratamiento
Seinstituyeelantibiticointravenosocasisiempreantesdequeseidentifiqueelagentecausanteporloscultivos.
ElpapeldelS.aureusesabrumadorysupatrnderesistencialocaldictalaeleccindelantibitico.Grandesdosisde
clindamicina(40mg/k/dadivididoen4dosisiguales,cuatrovecesalda)odeunacefalosporinadeprimera
generacin(150mg/kg/da,cuatrovecesalda)fueronlaseleccionesdelosautorescontralascepasdeS.aureus
meticilinosensibles,perolaspenicilinasestafilocccicasprobablementefuncionenbienamenosquelasdosisorales
excepcionalmentegrandesconduzcanadiarrea.
Lamismadosificacinseaplicatantoaladosificacinparenteralcomoalaadministracinoral.Sinoestdisponible
unacefalosporinadeprimerageneracinparalaadministracinintravenosa,tambinsepuedeutilizarunacefalosporina
desegundageneracincomosustituto.
LaclindamicinacontinasiendoeficazcontraelS.aureusmsresistentealameticilina(SAMR).
LaclindamicinaylavancomicinasonineficacescontraK.kingaeparalocualloslactmicossonbuenasopciones.
Curiosamente,laeconmicatrimetoprimasulfametoxazolestexperimentandounrenacimientoeneltratamientodel
SAMR.Sedebeconsiderarlavancomicinasiescomnlaresistenciaalaclindamicina.Unaalternativacostosaesel
linezolide.
ElneumococoyelS.pyogenesnocausanporlogeneralproblemasentrminosderesistenciacuandoseutilizanaltas
dosis.ElHibhadesaparecidoengranpartedelaetiologadelasASAenregionesconvacunacinagranescala.Si
estenoeselcaso,losniosmenoresde5aosnovacunadosdebenrecibirenformaconcomitanteampicilinao
amoxicilinahastaqueseidentifiqueelagente.

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dosis.ElHibhadesaparecidoengranpartedelaetiologadelasASAenregionesconvacunacinagranescala.Si
estenoeselcaso,losniosmenoresde5aosnovacunadosdebenrecibirenformaconcomitanteampicilinao
amoxicilinahastaqueseidentifiqueelagente.
Laduracinptimadeltratamientoporvaintravenosayoralsediscutidurantedcadas.Laseveridaddelas
complicacionesasociadasconlaASAhallevadoamuchosautoresarecomendarlargosmesesdemedicacionescon
unperodoinicialintravenosoinclusodevariassemanas.
Enunestudioreciente,lamayoradeloscasosdeASAfuerontratados3a5dasporvaintravenosaseguidode3
semanasdeantibiticosorales.LaguaactualdelaSociedaddeEnfermedadesInfecciosasdeAmricaparaSAMR
establecequeladuracinexactadeltratamientodebeserindividualizada,peroporlogeneralserecomiendaunmnimo
de3a4semanas.
Enelestudioprospectivoyaleatorizadodelosautores,untotalde10dasdeclindamicinaadosisaltasouna
cefalosporinadeprimerageneracinfuesuficienteenloscasossincomplicaciones,causadosporS.Aureusmeticilino
sensible.Eltratamientofueiniciadoporvaintravenosa,porlogeneralpornomsde2a4das,yelcursosecomplet
porvaoralconunaduracintotalde10das.
UnadelasleccionesaprendidasdeestegranensayodelosautoresfuequelaPCRfuedegranvalor,nosloenel
diagnstico,sinotambinenelcontroldelcursodelaenfermedad,yenladecisindesuspenderantibiticos.Elpunto
decortedelosautoressefijen20mg/Lunavezquesealcanzaestenivel,sedetienelamedicacin,siemprequela
mayoradelossntomasylossignoshubierandesaparecido.Estoocurrigeneralmenteenunasemanamsomenos.
Enloscasosdeosteomielitisconcomitante,losautoreshabitualmenteextendieroneltratamientoa20das.
Sinembargo,sedebetenerencuentaqueuncursodetratamientode10dasnoesuniversalmenteaceptadocomo
estndardeatencinunadelasrazonesesquetodavanohasidoprobadoencasosdeSAMR.Porello,losautores
recomiendan,almenoshastaahora,elcursode10dassloparaniospreviamentesanosdespusdelaedad
neonatalcuyaASAnosedebaaunagentecomoSalmonella(pococomnenescenariosoccidentales).
Estospacientes,comolosrecinnacidosylosquetienenunainmunodepresin,probablementenecesitantratamiento
individualizado.Losantiinflamatoriosnoesteroidesseadministranadiscrecindelmdicotratante.Ladexametasona
comoadyuvantepareceacelerarligeramentelarecuperacinsinreducirlafrecuenciaolaextensindelas
complicaciones.
Complicaciones
DebidoaquepuedeocurriranuntristeresultadoenlaASAcomplicada,comomuerte,necrosisavasculardelacabeza
femoral,artrosis,yotros,tienenquesertomadosencuentaalgunosotrosaspectos.
Elpronsticoempeorasielniosepresentatardedespusdequesehadesarrolladoladestruccinsignificativadel
cartlago.Unretrasodemsde5dasapartirdelaaparicindelossntomaspareceafectarnegativamentela
recuperacin,ytalesperaeslamentablementecomnenlospasesendesarrollo.
EnlosEstadosUnidos,elSAMRUSA300yelgenPantonValentinedelaleucocidinaseasociaronconunaenfermedad
severaconunaduracinmslargadelafiebre.SerecomiendaeltratamientoantibiticoextendidoparaSAMR,pero
faltanensayosprospectivos.Enlaseriedelosautores,loscasosdeS.Aureusmeticilinosensiblesfuerontratadoscomo
loscausadosporotrosagentes,ynohubodiferenciaenelresultado.
Enfoqueprcticoparaeltratamientoyconclusiones
LaaproximacindelosautoresalaASApotencialdelaniezessencilla:sellevaacabounaaspiracinarticular
diagnstica(bajoanestesiaalmenosenlosniosmspequeos)ysisediagnosticaASA,seinstituyeclindamicinao
unacefalosporinadeprimerageneracin,primeroporvaintravenosaduranteunospocosdas,yacontinuacin,porva
oralunmnimode10das.
Sinembargo,seutilizanparaestosantibiticosdosisexcepcionalmentegrandes(40o150mg/kg/dahastaunadosis
mximadiariade24go~3g,respectivamente)yunrgimendecuatrovecesaldaenfuncindeltiempo.Unavezque
laPCRdisminuyepordebajode20mg/L,elantibiticogeneralmentepuedesuspendersesilamayoradelossntomas
ylossignossealivian.
Lospacientesquenohanrespondidopuedeneventualmentebeneficiarsedeuntratamientoprolongado.Debidoaque
lassecuelassepuedendesarrollarinsidiosamente,serecomiendaunseguimientodurantealmenosunao.
Dichotodoesto,lascomplicacionesodesviacionesdelcursoesperadodelaenfermedadpuedenocurrirenla
medicina.Sinembargo,loscasosdifcilesdetratarsonunaminoraypuedendetectarseporlogeneralconherramientas
simplestalescomolasdeterminacionessecuencialesdePCR.
Comentario:
Lapresenteactualizacinenartritisspticaagudaenlainfanciaorientasobrelasprincipalesetiologasdescriptasenla
bibliografa,ylostratamientosempricosinicialesrecomendados.Sedebepensareldiagnsticoenformaprecozpara Page 2 / 3

Lapresenteactualizacinenartritisspticaagudaenlainfanciaorientasobrelasprincipalesetiologasdescriptasenla
bibliografa,ylostratamientosempricosinicialesrecomendados.Sedebepensareldiagnsticoenformaprecozpara
instaurareltratamientoyplanificarelseguimientoporlaposibilidaddepresentarcomplicacionesalargoplazo.
Esnecesarioconocerlaepidemiologalocalparaadaptarlostratamientosyladuracindelmismoallugardetrabajoen
elquecadaunosedesarrolla.
Resumenycomentarioobjetivo:Dra.AlejandraCoarasa

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