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Editorial
Vol. 5, Nm. 2 Abril-Junio 2012
pp 40-45

Paracentesis en pediatra
Ivn Pedrero Olivares,* Tania Roco Garibay Huarte**

RESUMEN

En la actualidad una de las mayores demandas que nuestro pas exige a sus mdicos es un adecuado control de la realizacin
de estudios diagns cos invasivos y su correcta interpretacin. Por lo que nos hemos dado a la tarea de realizar esta gua de
sencillos pasos para la adecuada ejecucin de la paracentesis y su posterior evaluacin, clasificacin y manejo de la asci s en
el paciente peditrico.
Palabras clave: Paracentesis, pediatra, asci s.
ABSTRACT

At present mes, one of the greatest demands that our country has for its caregivers is the adequate control of invasive diagnosc studies and their correct interpretaon. Thats why we have taken on the task of making this easy following guide
for the proper execuon of the paracentesis and its subsequent evaluaon, classificaon and management of ascis on the
pediatric paent.
Key words: Paracentesis, pediatrics, ascis.

INTRODUCCIN
La paracentesis con el anlisis de lquido asctico apropiado es uno de los mtodos diagns cos ms rpidos y
precisos para diagnos car la causa de asci s. La paracentesis es segura y se realiza ru nariamente en pacientes
hospitalizados y ambulatorios. Esta gua intenta orientar
al clnico para el buen uso de este recurso diagns co y la
adecuada valoracin del anlisis de lquido peritoneal en
pacientes peditricos con asci s.

INDICACIONES

2. Evaluacin para una bsqueda de peritoni s espontnea en todo paciente con:

Aumento de asci s.
Dolor abdominal + fiebre o encefalopa a inexplicable.
3. Evaluacin de todo paciente con asci s y sospecha de
infeccin subclnica.
4. Tratamiento de asci s sintom ca.

CONTRAINDICACIONES
La coagulopa a contraindica la paracentesis slo en casos
de fibrinlisis evidente o evidencia clnica de coagulacin
intravascular diseminada. Los pacientes con fibrinlisis o
CID no sangran seriamente por punciones a menos que se
puncione un vaso sanguneo.

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1. Evaluacin de una asci s aguda.

* Pediatra Gastroenterlogo. Servicio de Pediatra. Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca (HRAEI).
** Jefa de Enseanza e Investigacin. HRAEI.
Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/emis

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Evid Med Invest Salud 2012; 5 (2): 40-45

Se debe tener control de empos de coagulacin tales

como: empo de protrombina, empo parcial de tromboplas na y relacin normalizada internacional (INR), as
como conteo de plaquetas en biometra hem ca. Existen
reportes en la literatura de complicaciones por sangrado
del 0.19% con ndice de mortalidad menor a 0.1%.1
No hay contraindicacin para la realizacin del procedimiento aun con alteracin de los parmetros antes
mencionados, aunque es recomendable realizarla con
parmetros mnimos de plaquetas de 50,000 e INR de 2.2
En caso de ser necesaria una paracentesis terapu ca
de urgencia, se puede realizar con previa transfusin de
plasma fresco congelado y transfusin de plaquetas preparacentesis, transparacentesis y postparacentesis, segn
se necesite en cada paciente.

PREPARACIN DEL PACIENTE

1. Explicar los riesgos, beneficios y detalles del procedimiento al paciente y familiares.
2. Obtener consentimiento informado, porque a pesar
de ser un procedimiento que puede realizarse a la cabecera del paciente, conlleva riesgos y puede generar
complicaciones.
3. Vaciar la vejiga del paciente, ya que es ms frecuente la
puncin vesical iatrgena en los casos en que la vejiga
se encuentra llena.

EQUIPO
1.
2.
3.
4.
5.

Guantes estriles.
Isodine, jeringa estril.
Gasas.
Anestsico local (lidocana 1%, agujas).
Agujas de paracentesis:
a) Nmero 16, 18, 20, 22.
b) Aguja espinal (#18,20), para pacientes obesos.
6. Tubos estriles.
7. Tubos para cul vo en caso de sospecha de infeccin.

PROCEDIMIENTO
PARACENTESIS DIAGNSTICA
1. Colocar al paciente en cama con la cabeza elevada de
45 a 90o para permi r que el lquido se acumule en el
hemiabdomen inferior.
2. Iden ficar el punto de aspiracin en el flanco, usualmente dos dedos ceflico y dos dedos medial de la
espina iliaca anterosuperior. Una localizacin alterna va es a mitad de distancia entre la cicatriz umbilical y la snfisis del pubis. Aunque la lnea media es
avascular, la pared del cuadrante inferior izquierdo
es ms delgada y usualmente se ob ene mayor candad de lquido. Se debe ser cuidadoso para evitar
las cicatrices de la pared, ya que las asas intes nales
pueden estar adheridas a la misma. El msculo recto
abdominal debe evitarse, ya que la arteria epigstrica
viaja junto con l (Figura 1).
3. Confirmar ma dez en el si o seleccionado.
4. Colocarse los guantes estriles.
5. Esterilizar con isodine.
6. Preparar mesa estril.
7. Infiltrar piel de manera subcutnea con anestsico local.
8. Adaptar aguja 20 o 22 en una jeringa. Las jeringas espinales se u lizarn slo en caso de encontrarse gran panculo.
9. Insertar la aguja en cavidad peritoneal, usando la traccin Z, para minimizar la salida de lquido asc co en
el procedimiento. Para crear la traccin Z, use una
mano enguantada para mover la piel aproximadamente 2 cm en cualquier direccin, luego inserte la
aguja de paracentesis, suelte la piel hasta entrar en el
peritoneo. Cuando la aguja es removida la piel regresa a su posicin original y sella la fuga.
No existen datos que apoyen la teora de la traccin Z;
sin embargo, al u lizarla, la aguja es insertada directamente en el fluido creando un canal indirecto que, al

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Figura 1. Sitios indicados para la puncin.

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Epidermis

Peritoneo

Peritoneo

Traccionar
2 cm

Epidermis

Insercin de aguja
con traccin de 2 cm

Retiro de aguja con

desplazamiento de sello

Figura 2. Tcnica de traccin Z.

Tomado de: Fisterrae; autora Natalia Ma Gmez Fernndez,
Servizo Galego de Sade. A Corua, Espaa.

momento de su re ro, sella la salida de manera mecnica con las capas de la pared abdominal, evitando
fugas. Sin la traccin Z, la lnea recta permite que haya
fuga con mayor facilidad (Figura 2).
10. Avance la aguja con incrementos de 5 mm, con aspiracin gen l. Si no hay retorno de fluido despus de
varios intentos, u lice ultrasonogra a.
11. Cuando el fluido est saliendo, estabilice la aguja para
crear un buen flujo. Cuando se detenga el flujo, gire la
aguja a 90 y reinserte con incrementos de 1 a 2 mm.
12. Para una paracentesis diagns ca debe obtenerse mnimo 25 mL, muestra suficiente para:
a) Cul vo: dos frascos de 5 mL cada uno.
b) Citolgico 5 mL ( ncin de Gram).
c) Patologa 5 mL (bsqueda de clulas neoplsicas).
d) Citoqumico 5 mL (albmina).
13. Remueva la aguja y coloque tela adhesiva en el si o de la
lesin. El paciente puede con nuar con sus ac vidades.
14. En caso de presentar fuga posterior al retiro de la
aguja, puede detenerse con presin con nua auxiliada con parche adhesivo o colocando cianoacrilato en
el si o de la misma.3
PARACENTESIS TERAPUTICA
Es similar a la diagns ca, excepto que se usa una jeringa
de 15-18 G, ya que se debe drenar mayor can dad de fluido. En caso de que el paciente sea de nuevo ingreso y no
se tenga diagns co, se deben recolectar los primeros 25
mL para la evaluacin diagns ca y el resto se remover,
dependiendo de las necesidades del paciente. Remover
ms de 50 mL/kg de lquido asc co se considera en pediatra una paracentesis de alto volumen,4 aunque se han
reportado casos en pacientes cirr cos con remocin de
volmenes de hasta seis litros.5
Remover todo el lquido asc co (paracentesis total)
puede realizarse de manera segura (se enen reportes de

remocin de volmenes de hasta 118 mL/kg en una sesin),6 siempre y cuando se realice el procedimiento con
monitorizacin con nua de signos vitales e infusin de albmina o coloides concomitantes al procedimiento:
1. Obtenga el equipo necesario, incluyendo una charola
de paracentesis con un catter (7 pulgadas de longitud,
con una aguja de 14 G x 2 pulgadas) y ml ples botellas de un litro al vaco.
2. Prepare al paciente como si se realizara una paracentesis diagns ca, seleccione el si o de puncin. Realice
asepsia y an sepsia del si o elegido. Infiltre la piel de
tejido celular subcutneo con anestsico local.
3. Aplique un seguro de heparina intravenoso (1 UI/
kg) para estabilizar la infusin de albmina. Se describe en la literatura que se prefiere albmina sobre
otras soluciones coloides (dextrn, pentalmidn) por
el poder osmtico que posee, as como para minimizar los aumentos de la renina y la aldosterona y,
por lo tanto, reducir al mximo la prdida de volumen intravascular.5-7 Una infusin de albmina al 20
o 25% en solucin fisiolgica a una dosis de 0.5-1 g/
kg es suficiente para mantener estable al paciente
durante el procedimiento. 5 Sin embargo, si el volumen estimado a extraer sobrepasa los cinco litros, se
debe incrementar la infusin a 6-8 g por cada 1,000
a 1,250 mL de lquido asctico que se extraiga. 6 La
albmina se ha recomendado para la extraccin de
ms de cinco litros en adultos; sin embargo, ningn
estudio ha demostrado ventaja en la supervivencia
de los pacientes que han recibido albmina.
4. Usando un catter de paracentesis unido a una jeringa de 10 mL, avance lentamente la aguja y el catter

Cuadro I. Pruebas a realizar en ascitis.

Recomendadas
Conteo celular con diferencial
Albmina
Cultivo
Tincin de Gram
Glucosa
Deshidrogenasa lctica

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Opcionales (dependiendo del cuadro clnico

y apariencia del lquido)
Amilasa
Triglicridos
Bilirrubina
Tinciones para tuberculosis
Citologa

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5.

6.

7.

8.

a travs de la cavidad peritoneal usando la tcnica de

traccin Z. Aspire el fluido intermitentemente hasta
que logre un flujo con nuo.
Una el catter a una bolsa de recoleccin mediante
una llave de tres vas, un tubo de drenaje o una pared
de succin con una cnula larga.
Aspire el lquido calculado por kilogramo de peso (25 a
50 mL/kg), mximo 2 a 3 L, usando este aparato por 60
a 120 minutos.7
Re re el catter y coloque sutura absorbible o un vendaje en el si o de puncin. Se puede u lizar tambin
un parche de presin o cianoacrilato.
Enve las muestras de fluido de cada frasco de paracentesis para realizar exmen citolgico y citoqumico y as
descartar la presencia de peritoni s bacteriana.

43

pruebas son anormales, debe realizarse todo el abordaje

de asci s.
Si se sospecha de infeccin por la presencia de fiebre,
dolor abdominal o encefalopa a inexplicable, se debe hacer un cul vo bacteriano en sangre en la cama del enfermo
y realizar conteo celular. Si existe sospecha de peritoni s
bacteriana secundaria, se debe efectuar medicin de protenas totales, deshidrogenasa lc ca y glucosa. Se pueden
realizar otros estudios como bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), citologa, triglicridos y bilirrubina basados en la
probabilidad de cada enfermedad. Los perfiles para dis ntas enfermedades con asci s aparecen en el cuadro II.

ASCITIS
Debe recordarse que la hepatopa a crnica es la causa
ms frecuente de asci s en pediatra (44.1%), siendo las
causas fisiopatolgicas aceptadas:9

ANLISIS DEL FLUIDO

El anlisis del fluido aspirado ser determinado de
acuerdo con cada paciente y su presentacin clnica. Si
se sospecha de asci s cirr ca no complicada, el abordaje de laboratorio inicial debe incluir por lo menos un
conteo de clulas de asci s y su diferencial, protenas
totales y albmina (Cuadro I). Si los resultados de estas

Vasodilatacin arterial perifrica.

Incremento del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Disminucin de presin onc ca.
Aumento de flujo hepatfugo (hipertensin portal).
Incremento de flujo linf co (cirrosis).

Cuadro II. Perfiles de ascitis.

Tipo de ascitis

Hallazgos tpicos del lquido asctico

Ascitis de hipertensin portal

Fluido claro, color paja, neutrfilos < 250 cel/mm3,

gradiente de albmina suero/ascitis (SAAG) alto
(por ejemplo: albmina srica - albmina de ascitis > 1.1 g/dL)

Peritonitis bacteriana espontnea

Neutrfilos > 250 cel/mm3 (1 PMN: 250 eritros);

algunas variantes pueden tener tan pocas como 100 cel/mm3
Usualmente slo hay un microorganismo causante. Glucosa > 50 mg/dL

Peritonitis bacteriana secundaria

Neutrfilos > 250 cel/mm3 (1 PMN: 250 eritros); fuente de infeccin

intraabdominal tratable con ciruga; frecuentemente polimicrobiana.
Glucosa < 50 mg/dL

Ascitis quilosa

Fluido lechoso, triglicridos > 200 mg/dL,

frecuentemente acompaado de clulas malignas, SAAG bajo

Ascitis pancretica

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Fluido claro a pajizo, amilasa > 200 UI/L, SAAG bajo

Coleperitoneo (bilis que difunde hacia la ascitis)

Fluido teido de caf, bilirrubina de fluido > bilirrubina de suero y

mayor de 6 mg/dL

Maligna

Generalmente hemtica o quilosa, puede ser clara, SAAG bajo;

clulas neoplsicas en la citologa

Tuberculosa

Puede ser clara, quilosa o hemtica. SAAG bajo;

tincin positiva para BAAR

Insuficiencia cardiaca congestiva

Fluido claro. PMN < 250 cel/mm3, SAAG alto

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ASCITIS

A tensin

Paracentesis
evacuatoria

Conteo de
neutrfilos
< 250 cel/mm3
No sospecha
de PBE

No a tensin

Conteo de
neutrfilos
> 250 cel/mm3
Sospecha de
PBE

Tratamiento mdico
Dieta baja en sal, restriccin hdrica
y doble diurtico
Tratamiento antibitico:
Cefotaxima
100 - 150 mg/kg/d
+
Tratamiento mdico
Dieta baja en sal,
restriccin hdrica y
doble diurtico
+
Albmina 1 a 1.5 g/kg/da

Tratamiento mdico
Dieta baja en sal,
restriccin hdrica y
doble diurtico

Datos de sepsis
o alteraciones
abdominales

Este documento es elaborado por Medigraphic

Tratamiento antibitico:
Cefotaxima 100-150 mg/kg/d
+
Tratamiento mdico
Dieta baja en sal, restriccin
hdrica y doble diurtico

Ascitis refractaria corroborado PBE y/o alteraciones de funcin renal

Ya sea que se presenten una o varias causas al mismo

empo, el ciclo que perpeta la asci s debe romperse,
con base en el tratamiento con restriccin hdrica, diur cos y dieta hiposdica. Las complicaciones ms frecuentes
suelen ser infecciosas, por lo que es necesario el estudio
citoqumico y citolgico del lquido asc co.
El gradiente de albmina suero/asci s ha demostrado ser
l en la valoracin de la asci s, orientando el proceso diagns co hacia asci s con hipertensin portal (> 1.1 mg/dL) o
asci s sin hipertensin portal (< 1.1 mg/dL); adems, posee
un valor predic vo posi vo de 91% y valor predic vo nega vo de 51% para el diagns co de vrices esofgicas asociadas
a hipertensin portal.8
La complicacin ms importante en estos pacientes es
la infeccin espontnea del lquido asc co. Un conteo de
neutrfilos en lquido asc co mayor a 250 cel/mm3 es suficiente para sospechar peritoni s bacteriana espontnea
(PBE),6,10 siendo los grmenes Gram nega vos (E. coli y K.
pneumoniae) los ms frecuentes (60%), tambin se encuentran los cocos posi vos (Streptococcus sp) y los enterococos. El tratamiento emprico de eleccin es la cefotaxima
intravenosa a dosis de 100 a 150 mg/kg/da, ya que cubre
hasta el 95% de la flora aislada.11 Tambin pueden usarse
otras cefalosporinas de tercera generacin (ce riaxona y

Figura 3.
Abordaje de la ascitis.

ce azidima) o amoxicilina con cido clavulnico; sin embargo, el uso de cefotaxima por 5 a 10 das IV a las dosis
normales es suficiente para nega vizar cul vos.11,12
Contar con cul vos posi vos de lquido asc co pero
con conteo celular < 250 cel/mm3 sugiere contaminacin
de la muestra al momento de la recoleccin, as que no
est indicado el inicio de anbico a menos que se encuentre el paciente con sintomatologa abdominal, ya que
hasta 62% de los casos resuelven el cuadro sin necesidad
de medicamento an bi co.6,11,12
El uso de infusin con nua de albmina, con el fin de
mejorar el volumen intravascular y as aumentar el poder onc co del plasma se ha usado en los casos de PBE
y en los pacientes con datos bioqumicos de dao renal
con buenos resultados, por lo que se usa a dosis de 1 a
1.5 g/kg/da diluida en SF 0.9% (1-2 mL de SF 0.9% por
cada mililitro de solucin de albmina 20 o 25%).13

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COMPLICACIONES

La incidencia de complicaciones serias luego de una paracentesis es rara. Las complicaciones se han reportado en
alrededor del 1% de los pacientes (hematoma de pared

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abdominal), a pesar del hecho de que el 71% de los casos

enen un empo de protrombina anormal. Complicaciones ms graves, como el hemoperitoneo o la perforacin
intes nal por la aguja de paracentesis, son muy raras. Algunos mdicos en su prc ca clnica administran hemoderivados tales como plasma congelado o plaquetas previos
a la paracentesis en pacientes cirr cos con coagulopa a.
Esta prc ca no ene datos que la avalen.

5.

6.
7.

8.
9.

ABORDAJE Y TRATAMIENTO DE
LA ASCITIS EN PEDIATRA

10.

11.

La figura 3 muestra un algoritmo de abordaje y tratamiento de la asci s en pediatra.

12.

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Correspondencia:
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