KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
di Mataram
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL)
pada semester _____________ Tahun Akademik _______/_______
Berikut saya lampirkan data-data yang diperlukan dan saya akan mentaati semua ketentuan yang
berlaku berikut sanksi akademisnya.
Demikian atas perhatian dan bantuannya untuk memproses permohonan PKL ini, saya sampaikan
terimakasih
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

Mataram, ..
Pemohon,

_________________________
NIP.

_______________________
NIM.

Persyaratan (diisi oleh Jurusan) :

Transkrip Nilai
Jmlh SKS :
( minimal 120 SKS dengan yang diperhitungkan minimal nilai D )
IPK
:
( minimal 2,00 )
Melampirkan foto copy KRS terakhir
Data Pribadi
PKL ke :
Satu
Dua
Catatan :
Surat keluar PKL hanya boleh dikeluarkan oleh Jurusan Teknik Sipil.
Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL.

Lampiran-01 (Form Permohonan PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

DATA PRIBADI MAHASISWA

Nama lengkap

NIM

Tempat, tanggal lahir

Alamat asal (lengkap)

Alamat di Mataram (lengkap) :

No. Telp/ HP

:..

Tempat PKL

: .

Judul PKL

Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila data tersebut salah, saya sanggup
dikenai sanksi akademis.

Mataram, .
Mahasiswa,

____________________________
NIM

Lampiran-02 (Form Data Pribadi Mahasiswa PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

DESKRIPSI LOKASI / OBYEK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
1. Tempat PKL

: (Nama Instansi Pemerintah/BUMN/Perusahaan Swasta)

: ...

2. Alamat

3. Lingkup Bidang Pekerjaan:

Pemberi Tugas (Pemilik Proyek)

Perencanaan umum dan Perancangan
Pelaksanaan
Pengawasan
Operasi dan Pemeliharaan

4. Judul Pekerjaan / Proyek :.

.
5. Lingkup Materi/Topik

Struktur
Transport
Hidro dan Pantai
Geoteknik
Manajemen Konstruksi

6. Proses Pengadaan Proyek :

Lelang / Tender
Penunjukan Langsung
Swakelola
7. Nilai / Biaya Proyek
: Rp. ..
Persyaratan :
Pemberi Tugas (Pemilik Proyek)
( Rp. 1 milyar)
Perencanaan umum dan Perancangan
( Rp. 250 Juta)
Pelaksanaan
( Rp. 1 milyar)
Pengawasan
( Rp. 1 milyar)
Lain-lain
( Rp. ....)
(Harus mendapat persetujuan dari Koordinator Bidang PKL)
8. Deskripsi Pekerjaan /Proyek :
(Uraikan tentang item-item pekerjaan pada proyek di lokasi PKL yang sedang berlangsung
saat ini dan akan dikerjakan pada waktu 3 (tiga) bulan berikutnya sesuai dengan waktu
pelaksanaan PKL)
...
...
...
...
...
...
...
...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Mataram,
Mahasiswa,

1. ____________________
NIM.
.

2. ____________________
NIM.
.
Catatan :
Beri tanda
Form dibuat rangkap 2 (dua), diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL dan sebagai Arsip
Mahasiswa

Lampiran-03 (Form Deskripsi Lokasi/Obyek PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. Tempat PKL (Nama Instansi Pemerintah atau Perusahaan Swasta)
: ..
2. Pada Proyek

: ..

3. Materi/topik yang diambil (diisi oleh Koordinator Bidang PKL) :

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
4. Surat Keluar ditujukan :
Yth,
di,
5. Tembusan surat :
1.
2.
3.
4.
5.

Catatan :
-. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
-. Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL.

Lampiran-04(Form Materi PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING

PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )
1. Nama Mahasiswa / NIM :
a. . ( F1A )
b. . ( F1A )
2. Tempat PKL (Nama Instansi Pemerintah atau Perusahaan Swasta)
: ..
3. Pada Proyek

: ..

4. Materi/topik PKL yang diberikan oleh Koordinator Bidang PKL (diisi oleh mahasiswa ) :
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
f. ..
5. Dosen Pembimbing PKL yang ditugaskan ( diisi oleh Koordinator Bidang PKL) :
-.

Menyetujui
Koordinator Bidang PKL
.

Mengetahui
Jurusan Teknik Sipil
Ketua,

________________________
NIP.

Jauhar Fajrin, ST., M.Sc(Eng)., Ph.D.

NIP. 197406071998021001

Catatan :
-. Blangko penunjukan dosen pembimbing PKL diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL jika
sudah mendapat surat balasan dari Instansi tempat PKL
-. Mahasiswa harus melampirkan surat balasan PKL (asli) dari Instansi tempat PKL.
-. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas sesuai dengan form Materi PKL
-. Blangko penunjukan dosen pembimbing PKL yang sudah lengkap diserahkan ke Jurusan untuk
proses penerbitan Surat Tugas

Lampiran-05 (Form Penunjukan Dosen Pembimbing PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 - Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN DATA PENDUKUNG PKL

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram
Melalui surat ini kami mengajukan permohonan data pendukung untuk melengkapi penyusunan
Laporan PKL sebagai berikut :,
1. Data pendukung yang diperlukan :
1.
2.
3.
4.
5. .
2. Surat Keluar ditujukan :
Yth, .
di.
3. Tembusan Surat :
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat kami, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengtahui,
Dosen Pembimbing PKL

____________________
NIP.
.

Mataram,
Mahasiswa,

1. _____________________
NIM.

2. ______________________
NIM.
Catatan:
- Pengisian permohonan Data Pendukung PKL harus lengkap dan jelas
- Untuk pengisian data yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing PKL
Lampiran-10 (Form Permohonan Data Pendukung PKL)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN PERPANJANGAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Unram
Mataram
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
:
NIM
: F1A.
Nama
:
NIM
: F1A.
2. Fakultas
: Teknik
3. Jurusan
: Teknik Sipil
4. Program Studi
: S1 Teknik Sipil
5. Dosen Wali
: .
6. Judul PKL
: .
.
.
.
7. Lokasi PKL
: .
8. Pembimbing PKL
: .
dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan penyelesaian PKL. Bersama ini kami
lampirkan Surat Tugas PKL terdahulu dan transkrip nilai.
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Koordinator Bidang PKL

Mataram,
Pemohon 1,

________________________
NIP.

_________________________
NIM.
Pemohon 2,

________________________
NIM.
Lampiran-18 (Form Permohonan Perpanjangan PKL