Anda di halaman 1dari 2

PT.

PLN (PERSERO)
WILAYAH KALIMANTAN SELATAN DAN KALIMANTAN TENGAH
AREA KOTABARU

FORMULIR CHECK LIST PATROLI KEAMANAN DAERAH RAWAN


Daerah / Area Rawan : PLTD KOTABARU
FASILITAS :

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Lampu Penerangan area memadai


Gerbang dan Portal:
Gerbang dan portal selalu tertutup
Pagar pembatas / pengaman area
selalu tertutup (tidak ada akses orang
luar masuk)

MANUSIA :
JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Petugas / orang yang melaksanakan


pekerjaan
Orang tidak dikenal dengan kegiatan
yang mencurigakan

LINGKUNGAN
JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Gejala atau kemungkinan terjadinya


kebakaran
Lingkungan tidak ada gangguan dan
aman

Catatan :
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Kotabaru,
20..
Yang melaksanakan,
Spv. K3 & Umum

(....................)

Koordinator Satpam

( . . . . . . . . . . . . . . .. )

2....

5....

PT. PLN (PERSERO)


WILAYAH KALIMANTAN SELATAN DAN KALIMANTAN TENGAH
AREA KOTABARU

FORMULIR CHECK LIST PATROLI KEAMANAN DAERAH RAWAN


Daerah / Area Rawan : GUDANG MATERIAL
FASILITAS :

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Lampu Penerangan area memadai


Pintu dan kunci :
Pintu ruang gudang terkunci

MANUSIA :
JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Petugas / orang yang melaksanakan


pekerjaan
Orang tidak dikenal dengan dan
kegiatan yang mencurigakan

LINGKUNGAN
JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

JAM
..

Gejala atau kemungkinan terjadinya


kebakaran
Lingkungan tidak ada gangguan dan
aman

Catatan :
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Kotabaru,
20..
Yang melaksanakan,
Spv. K3 & Umum

( ..................)

Koordinator Satpam

(................)

2....

5....

Anda mungkin juga menyukai