PETUNJUK UNTUK MAHASISWA

DISKUSI KELOMPOK KE 9
BLOK KEDOKTERAN KERJA
Tanggal
:
Modul
Pokok Bahasan
Penanggung jawab
Kontributor

: Kedokteran Kerja
: Kecelakaan Kerja
:Desire MN, dr.,MKK,SpOk
: Lukmana Lokarjana, SpB
Aida SpF
PETUNJUK PELAKSANAAN DISKUSI KELOMPOK
- Mahasiswa menerima skenario 2 hari sebelum pelaksanaan diskusi
- Mahasiswa akan menerima skenario pemicu yang berisi keluhan utama berdasarkan usia
dan jenis kelamin dan tempat bekerja
- Fasilitator memiliki skenario tambahan yang akan diberikan kepada mahasiswa jika
mahasiswa mampu mengemukakan alasan yang mendasari dan/atau memperkirakan hasil
yang akan diperoleh.
Pembagian waktu diskusi kelompok :
Pembukaan dan doa
Melakukan tanya jawab dengan fasilitator untuk melengkapi anamnesis
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (jika ada)
Mahasiswa melakukan diskusi mandiri :
- Penegakan diagnosis klinis
- Penegakkan 7 langkah diagnosis okupasi
- Patofisiologi terkait aspek bio-psiko-sosial dan lingkungan kerja
- Penanganan secara holistik
Mahasiswa ditunjuk secara acak untuk melakukan presentasi dan diskusi
dengan fasilitator
Umpan balik fasilitator dan penutup

5 menit
50 60 menit
20 30 menit

50 60 menit
10 menit

Sasaran belajar:
Setelah mengikuti diskusi kelompok ini mahasiswa mampu:
1. Merumuskan diagnosis klinisberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium
2. Merumuskan kejadian kecelakaan berdasarkan kronologi kejadian.
3. Menganalisispatofisiologi, patogenesa, faktor risiko dan epidemiologi pada kasus dan
mengaitkan dengan bahaya potensial di lingkungan kerja.
4. Merencanakan penatalaksanaan komprehensifsesuai kompetensi dokter umum, merencanakan
tatalaksana okupasi serta aspek etikolegal.
5. Mampu mengajukan rekomendasi kelaikan kerja.
6. Mengaplikasikan konsep dasar komunikasi efektif, etika profesi serta aspek kesehatan
masyarakat pada kasus.

Skenario:
Sekelompok turis domestik beranggotakan 6 orang dewasa, melakukan perjalanan menggunakan
boat pada daerah wisata di luar pulau Jawa. Perahu boat tersebut memuat 6 orang turis
domestik, 2 orang guide lokal dan 2 orang awak perahu. Sore hari, di tengah perjalanan perahu
tersebut kandas terkena gosong. Upaya untuk mengeluarkan perahu tidak berhasil dilakukan
karena perahu kandas cukup tinggi. Radio yang ada di perahu boat ternyata sudah lama tidak
berfungsi, dan persediaan logistik para penumpang sangat minim. Sinyal provider handphone
tidak ada. Menjelang malam hari, tiba tiba datang ombak besar berulang yang membuat perahu
terlepas dari gosong sekaligus terbalik, beberapa orang yang baru diketahui tidak bisa
berenang, mengalami kesulitan dan terbawa arus ombak laut.
Penugasan
1. Rumuskanlah diagnosis klinis pada pasien tersebut, dengan :
a. Buatlah rencana anamnesis terarah untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab dari
keluhan utama serta anamnesis okupasi pada kasus
b. Dengan informasi tambahan, rencanakanlah pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding
2. Rumuskan kejadian kecelakaan apakah termasuk dalam kecelakaan kerja berdasarkan
kronologi kejadian.
3. Jelaskan patofisiologi, patogenesa, faktor risiko dan epidemiologi, penyakit tersebut dan
bagaimana kaitannya dengan bahaya potensial di lingkungan kerja.
4. Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan pada kasus tersebut baik klinis maupun okupasi
dan bagaimana kaitan etikolegal dan medikolegal dengan penyakit tersebut.
5. Jelaskan aspek profesionalisme dokter serta etiko medikolegal terkait kasus.
Tugas log book:
1. Pelajari dan buatlah daftar pertanyaan untuk (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang) baik klinis dan okupasi untuk mencari diagnosis banding dari keluhan utama .
2. Pelajari peraturan tentang objek wisata laut dan ketentuan keamanan serta kesehatan yang
diperlukan untuk menjalankan wisata.

1. Bagaimana proses pernafasan normal dan apa saja perubahan-perubahan yang terjadi
pada pasien tenggelam?
Proses Pernafasan pada Keadaan Normal
Pernafasan dapat dibagi menjadi tiga tahap yaitu ventilasi, difusi, dan perfusi. Ventilasi
paru merupakan proses masuk dan keluarnya udara melaui sistem respirasi. Ventilasi melibatkan
dua proses, yaitu proses inspirasi (pemasukan udara) dan ekspirasi (pengeluaran udara). Kedua
proses ini dapat terjadi apabila terdapat perbedaan tekanan udara. Proses pernafasan ini dimulai
dari masuknya udara melalui mulut atau hidung, kemudian ke faring, yang merupakan sistem
pernafasan bagian atas, selanjutkan udara tersebut di salurkan ke saluran pernafasan bagian
bawah melalui laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan alveoli seperti terlihat pada
gambar.3,4

Gambar 1 Saluran pernafasan

Ketika udara sampai di alveoli akan terjadi proses difusi oksigen dari alveoli ke
pembuluh darah paru dan karbondioksida ke arah sebaliknya. Proses difusi ini dapat terjadi
karena struktur dinding alveoli yang sangat tipis yang memungkinkan proses ini terjadi. Ketika
terjadi difusi, udara akan melewati dinding alveoli, ruang interstitial dan endotel kapiler
kemudian masuk ke dalam darah seperti terlihat pada gambar 2. Dinding alveoli dilapisi dua
macam sel yaitu sel alveolar gepeng dan sangat tipis tempat berdifusi udara dan sel alveolar besar
berfungsi menghasilkan surfaktan. Surfaktan ini akan melapisi permukaan sel alveolar,
membasahi dan menurunkan tegangan permukaan alveolar. Jika paru terisi cairan akibat
tenggelam terjadi hambatan difusi udara karena penebalan dinding alveolus akibat terisi cairan
sehingga dapat terjadi gangguan dalam proses difusi menimbulkan hipoksia. 3,5

Gambar 2 Proses difusi pada alveoli

Oksigen yang berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit. Dalam darah,
oksigen dibawa ke jantung kemudian dipompakan oleh jantung untuk diedarkan ke seluruh tubuh
dan digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di dalam mitokondria
digunakan untuk proses-proses metabolisme yang penting untuk kelangsungan hidup. Proses
tersebut termasuk kedalam proses perfusi.3
2. Apa saja macam-macam/klasifikasi tenggelam?
Berdasarkan temperatur air, tenggelam dibagi menjadi tiga: 8-9
1. Tenggelam di air hangat (warm water drowning), bila temperatur air 20C
2. Tenggelam di air dingin (cold water drowning), bila temperatur air 5-20C
3. Tenggelam di air sangat dingin (very cold water drowning), bila temperatur air < 5C
Berdasarkan osmolaritas air, tenggelam dibagi menjadi dua: 8-9
1. Tenggelam di air tawar
2. Tenggelam di air laut

3. Perbedaan tenggelam di air tawar & air asin

Tenggelam di Air Tawar
Sejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru,
mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang
besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke sirkulasi dalam waktu yang
sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama.
Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena jantung tidak dapat
berkompensasi dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan
cardiac output dengan cukup).Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur
sel darah merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma menyebabkan anoksia

miokardium yang hebat. Mekanisme dasar kematian: kematian yang berlangsung cepat

diakibatkan oleh serangan jantung yang seringkali berlangsung dalam 2-3 menit.
Tenggelam di Air Laut
Pada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan
sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garam-garam, khususnya
natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan
yang masif. Kematian timbul umumnya lebih lambat, faktor asfiksia memegang peranan lebih
penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.
4. Apa saja faktor risiko terjadinya tenggelam?
Jenis Kelamin

Laki-laki lebih mungkin untuk meninggal atau masuk rumah sakit karena tenggelam

daripada perempuan
Laki-laki di AFR dan WPR memiliki tingkat kematian tertinggi yang berhubungan

dengan tenggelam dunia

Studi menunjukkan laki-laki memiliki angka kejadian tenggelam lebih tinggi
dibandingkan perempuan karena meningkatnya paparan dengan air dan perilaku yang
berisiko, seperti berenang sendirian, minum alkohol sebelum berenang, dan berperahu.

Usia

Di antara berbagai kelompok usia, anak-anak di bawah usia lima tahun memiliki tingkat
kematian tenggelam tertinggi di seluruh dunia. Di Kanada dan Selandia Baru terdapat

pengecualian, dimana laki-laki dewasa memiliki tingkat tertinggi

Tenggelam adalah penyebab utama kematian cedera anak usia 1-14 tahun di Cina
Di Bangladesh, 20% dari seluruh kematian pada anak usia 1-4 tahun adalah karena

tenggelam
Tenggelam adalah penyebab utama kedua kematian cedera yang tidak disengaja pada

anak-anak berusia 1-14 tahun di Amerika Serikat pada tahun 2000

Tenggelam adalah penyebab utama cedera kematian yang tidak disengaja pada anak usia

1-3 tahun di setiap negara bagian Australia

Tenggelam pada anak-anak sering dikaitkan dengan longgarnya pengawasan

Pekerjaan

Tingkat kematian kerja di nelayan komersial Alaska adalah 116 per 100 000. Sekitar 90%
dari kematian ini adalah karena tenggelam

Nelayan dengan kapal kecil di negara-negara berpenghasilan rendah erat kaitannya

dengan banyak kematian akibat tenggelam

Banjir

Sejumlah besar kematian tenggelam berhubungan dengan banjir di seluruh dunia,

termasuk ribuan kematian di negara Cina

Transportasi

Kapal yang mungkin tidak aman atau penuh sesak (seperti perahu pengungsi), dan
kondisi cuaca buruk berhubungan dengan jumlah besar angka kematian tenggelam setiap

tahunnya
90% dari korban tenggelam perahu Kanada tidak memakai perangkat pelampung

Alkohol

Alkohol merupakan faktor risiko untuk tenggelam di kalangan remaja dan orang dewasa
Alkohol dapat mengganggu pengawasan orangtua dari anak-anakmya yang bermain di

dekat air.
Alkohol atau penggunaan narkoba melibatkan 14% dari kematian tenggelam yang tidak
disengaja di Australia pada usia lebih dari 14 tahun, di antaranya 79% adalah laki-laki

Epilepsi

Anak-anak dengan epilepsi berisiko secara signifikan lebih besar kejadian tenggelam saat

mandi dan di kolam renang, dibandingkan dengan anak-anak tanpa epilepsi

Di Swedia, 10% penyebab kematian karena tenggelam terjadi pada orang dengan riwayat

epilepsi (1975-1995)
Di Kanada, sebagian besar kematian tenggelam yang berkaitan dengan epilepsi terjadi
pada orang dewasa dengan tempat kejadian di bathtub

Status sosial-ekonomi

Kelompok etnis minoritas umumnya memiliki tingkat kematian karena tenggelam yang

lebih tinggi, mungkin karena perbedaan kesempatan untuk belajar berenang

Di Bangladesh, anak-anak yang ibunya hanya memiliki pendidikan dasar berada pada
risiko lebih besar untuk tenggelam dibandingkan dengan anak-anak yang ibunya
memiliki pendidikan menengah atau lebih tinggi

Akses terhadap air

Di Bangladesh, kebanyakan anak-anak muda yang meninggal karena tenggelam berusia

12-23 bulan, dengan sebagian besar kematian terjadi sebagai akibat dari jatuh ke parit dan

kolam
Untuk anak-anak di Amerika Serikat, kehadiran kolam renang di perumahan, banyak

yang tidak dipagari, hal tersebut merupakan faktor risiko terbesar

Dalam sebuah studi Australian farm injury, tenggelam menyumbang lebih dari 58%
kematian pada anak berusia kurang dari lima tahun, dan 78% dari kematian yang

dikaitkan dengan akses ke bendungan pertanian dan saluran irigasi

Di Meksiko, anak-anak dari orang tua dengan air sumur di rumah berada pada risiko yang
lebih besar umtuk tenggelam dibandingkan dengan anak-anak dari orang tua yang tidak

memiliki sumur
Angka kematian akibat tenggelam lebih tinggi terjadi di pedesaan dibandingkan
perkotaan di beberapa negara berpenghasilan rendah dan menengah berkaitan dengan

akses ke air secara langsung

Bayi ditinggalkan sendirian atau dengan anak lain dalam bak orang dewasa berada pada

risiko yang signifikan dari kejadian tenggelam

Rumah tidak berpagar di dekat dengan air meningkatkan risiko tenggelam
Turis mungkin mempunyai risiko sangat tinggi untuk tenggelam

Beban ekonomi

Cost data tidak tersedia untuk tenggelam.

Mortalitas dan morbiditas tertinggi di seluruh dunia terjadi di antara kelompok usia 0-15
tahun, oleh karena itu anak-anak tersebut tidak dapat hidup untuk mencapai usia
produktivitas ekonomi. Hal itu memiliki dampak yang lebih besar di daerah-daerah di

mana keluarga bergantung pada anak-anak untuk pendapatan

Di Amerika Serikat, 45% dari semua kematian tenggelam pada tahun 2000 terjadi di

antara segmen yang paling aktif secara ekonomi dari populasi (15-44 tahun)
Total perkiraan biaya tahunan untuk tenggelam di Amerika Serikat sebesar lebih dari US

$ 273 juta. Angka ini di bawah-perkiraan biaya tenggelam total.

Total biaya tahunan tenggelam di Australia diperkirakan US $ 85.500.000 (1995-1996)
Perkiraan biaya Kanada untuk kematian akibat tenggelam adalah US $ 173 juta untuk,
tidak termasuk transportasi darat terkait (1993). transportasi darat yang terkait tenggelam,
termasuk mobil salju, tambahan lain sebesarUS $ 49.000.000 (13).
Di negara bagian Australia Victoria, tenggelam dan hampir tenggelam memiliki rata-rata

biaya hidup tertinggi - US $ 40 071 - dari setiap jenis cedera.

5. Bagaimana patofisiologi tenggelam dan perubahan-perubahan yang terjadi pada pasien

tenggelam
Definisi tenggelam
Berdasarkan definisi yang diambil dari WHO Tenggelam (drowning) merupakan proses
gangguan pernapasan akibat terendam dalam cairan. Akibat dari tenggelam ini bisa menyebabkan

kematian, morbiditas dan tanpa morbiditas.1,2

Mekanisme tenggelam :
Wet drowning (dengan aspirasi cairan)
Pada wet drowning, yang mana terjadi inhalasi cairan, dapat dikenali gejala- gejala sebagai
berikut:
1. Korban menahan napas
2. Karena peningkatan CO2 dan penurunan kadar O2 terjadi megap-megap, dapat terjadi
regurgitasi dan aspirasi isi lambung
3. Refleks laringospasme yang diikuti dengan pemasukan air
4. Korban kehilangan kesadaran
5. Kemudian terjadi apneu
6. Megap-megap kembali, bisa sampai beberapa menit
7. Kejang-kejang
8. Berakhir dengan henti napas dan jantung
Perubahan-perubahan yang dapat terjadi pada paru :
1. Refleks vasokonstriksi akan menyebabkan hipertensi pulmonal
2. Bronkokonstriksi akan meningkatkan resistensi jalan napas
3. Denaturasi surfaktan yang disertai deplesi yang cepat dari jaringan paru akan
4.
5.
6.
7.

menyebabkan rasio ventilasi/perfusi menjadi abnormal

Pada tingkat seluler, terjadi kerusakan endotel vaskular dan sel epitel bronkial/alveoli
Aspirasi air tawar akan menyebabkan hemodilusi
Aspirasi air laut akan menyebabkan hemokonsentrasi
Perubahan tegangan permukaan paru akan menyebabkan ketidakstabilan alveoli dan paru

menjadi kolaps.
Dry Drowning (tanpa aspirasi cairan)
Sekitar 15-20% kematian akibat tenggelam merupakan dry drowning, yang mana tidak
disertai dengan aspirasi cairan. Kematian ini biasanya terjadi dengan sangat mendadak dan tidak
tampak adanya tanda-tanda perlawanan. Mekanisme kematian yang pasti masih tetap spekulatif.
Cairan yang mendadak masuk dapat menyebabkan 2 macam mekanisme :
1. Laringospasme yang akan menyebabkan asfiksia dan kematian
2. Mengaktifkan sistem saraf simpatis sehingga terjadi refleks vagal yang akan
mengakibatkan cardiac arrest.
Beberapa faktor predisposisi kematian akibat dry drowning :
1. Intoksikasi alcohol (mendepresi aktivitas kortikal)
2. Penyakit yang telah ada, misal atherosclerosis
3. Kejadian tenggelam/terbenam secara tak terduga/mendadak

4. Ketakutan atau aktivitas fisik berlebih (peningkatan sirkulasi katekolamin, disertai

kekurangan oksigen, dapat menyebabkan cardiac arrest

Near drowning
Korban mengalami hipovolemik akibat perpindahan cairan ke paru dan jaringan seluruh
tubuh. Gejala sisa yang lain, seperti disritmia, defisit neurologis dan renal dipercaya merupakan
akibat langsung dari hipoksia dibanding akibat tenggelam.
Patofisiologi
Proses tenggelam merupakan suatu kejadian kontinyu yang dimulai ketika saluran
pernapasan korban di bawah permukaan cairan, di mana korban secara sadar menahan napasnya.
Menahan napas biasanya diikuti periode involuntir dari laryngospasme sekunder karena adanya
cairan di oropharing ataupun laring. Selama periode menahan napas dan laryngospasme ini,
korban tidak mendapatkan udara untuk bernapas. Hasilnya kadar oksigen tidak tercukupi dan
karbon dioksida tidak bisa dikeluarkan. Korban menjadi hiperkarbia, hipoksemia, dan asidosis.
Pada saat ini korban akan menelan banyak air. Pergerakan sistem pernapasan korban menjadi
sangat aktif, tapi tidak ada pertukaran gas karena sumbatan pada laring. Sumbatan ini nantinya
dapat diketahui dengan adanya suara gargling. Cairan yang masuk ke dalam paru pada auskultasi
akan menghasilkan suara ronkhi basah. Selain cairan masuk ke dalam saluran pernapasan, cairan
juga masuk ke dalam sistem pencernaan. Masuknya cairan ini dapat mengakibatkan adanya
distensi abdomen ada korban.
Pada kasus korban tenggelam di air tawar, terjadi perpindahan (absorpsi) air secara besarbesaran dari rongga alveolus ke dalam pembuluh darah paru. Hal ini dikarenakan tekanan
osmotik di dalam pembuluh darah paru lebih tinggi daripada tekanan osmotik di dalam alveolus.
Perpindahan tersebut akan menyebabkan hemodilusi. Air yang telah memasuki pembuluh darah
akan masuk ke dalam eritrosit, sehingga eritrosit mengalami lisis. Eritrosit yang mengalami lisis
ini akan melepaskan ion kalium ke dalam sirkulasi darah dan mengakibatkan peningkatan kadar
kalium di dalam plasma (hiperkalemi).6-9
Keadaan hiperkalemi ditambah dengan beban sirkulasi yang meningkat akibat
penyerapan air dari alveolus dapat mengakibatkan fibrilasi ventrikel. Apabila aspirasi air cukup
banyak, akan timbul hemodilusi yang hebat. Keadaan ini akan menyebabkan curah jantung dan
aliran balik vena bertambah, sehingga mengakibatkan edema umum jaringan termasuk paru. 6-9
Aspirasi air tawar yang bersifat hipotonik dapat mengurangi konsentrasi surfaktan sehingga dapat
menyebabkan instabilitas alveolar sehingga terjadi kolaps paru. 6 Pada inhalasi air laut, tekanan
osmotik cairan di dalam alveolus lebih besar daripada di dalam pembuluh darah. Oleh karena itu,
plasma darah akan tertarik ke dalam alveolus. Proses ini dapat mengakibatkan berkurangnya

volume intravaskular, sehingga terjadi hipovolemia dan hemokonsentrasi. Hipovolemia

mengakibatkan terjadinya penurunan tekanan darah (hipotensi) dengan laju nadi yang cepat
(takikardi). Tubuh akan mengkompensasi dengan meningkatkan frekuensi nafas agar CO 2 dapat
keluar dan O2 dapat masuk ke tubuh sehingga frekuensi respirasi menjadi bertambah (takipneu).
Jika proses ini terjadi terus menerus, akhirnya timbul kematian akibat anoksia dan insufiensi
jantung dalam 3 menit. Keluarnya cairan ke dalam alveolus juga akan mengurangi konsentrasi
surfaktan. Selanjutnya, akan terjadi kerusakan alveoli dan sistem kapiler, sehingga terjadi
penurunan kapasitas residu fungsional dan edema paru. 6-9
Bila korban mengalami aspirasi atau edema paru, dapat terjadi acute respiratory distress
syndrome (ARDS). Saluran respiratorik yang tersumbat oleh debris di dalam air akan
menyebabkan peningkatan tahanan saluran respiratorik dan memicu pelepasan mediator-mediator
inflamasi, sehingga terjadi vasokonstriksi yang menyebabkan proses pertukaran gas menjadi
terhambat.6,7,9
Pada penelitian kasus-kasus hampir tenggelam dilaporkan terdapat kelainan elektrolit yang
ringan. Perubahan yang mencolok dan penting adalah perubahan gas darah dan asam-basa akibat
insufisiensi respirasi, diantaranya adalah hipoksemia, hiperkapnia, serta kombinasi asidosis
metabolik dan respiratorik. Sebagian besar korban tenggelam mengalami hipovolemia akibat
peningkatan permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh hipoksia. Hipovolemia selanjutnya akan
mengakibatkan hipotensi. Keadaan hipoksia ini juga akan mempengaruhi fungsi miokardium,
sehingga dapat terjadi disritmia ventrikel dan asistol. Selain itu, hipoksemia juga dapat
menyebabkan kerusakan miokardium dan penurunan curah jantung. Hipertensi pulmoner dapat
terjadi akibat pelepasan mediator inflamasi. 8
Keadaan yang segera terjadi setelah tenggelam dalam air adalah hipoventilasi dan
kekurangan oksigen. Disfungsi serebri dapat terjadi akibat kerusakan hipoksia awal, atau dapat
juga karena kerusakan progresif susunan saraf pusat yang merupakan akibat dari hipoperfusi
serebri pasca resusitasi. Hipoperfusi serebri paska resusitasi terjadi akibat berbagai mekanisme,
antara lain yaitu peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri sitotoksik, spasme anteriolar
serebri yang disebabkan masuknya kalsium ke dalam otot polos pembuluh darah, dan radikal
bebas yang dibawa oksigen sehingga menyebabkan kerusakan pada susunan saraf pusat dan
pasien dapat jatuh dalam keadaan tidak sadar. Efek lain dari hipoksia diantaranya adalah
disseminated intravascular coagulation (DIC), insufisiensi ginjal dan hati, serta asidosis
metabolik.6,8
Proses kehilangan panas melalui beberapa mekanisme. Radiasi merupakan mekanisme
yang menyebabkan kehilangan panas paling besar, sekitar 55-65%. Konduksi dan konveksi

menyebabkan kehilangan panas sekitar 15% dan sisanya hilang melalui mekanisme respirasi dan
evaporasi. Konduksi dan konveksi merupakan mekanisme kehilangan panas dengan transfer
panas secara langsung antar objek sehingga sering menyebabkan hipotermia aksidental. Konduksi
merupakan mekanisme kehilangan panas signifikan pada kasus tenggelam/imersi

dengan

konduktivitas air sebesar 30 kali konduktivitas udara. Ketika seseorang telah masuk ke dalam
fase hipotermia, seluruh sistem organnya dapat terganggu. Diperkirakan bahwa efek yang paling
signifikan dialami oleh sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat
6. Apa saja komplikasi dari tenggelam?
Apabila kondisi pasien memburuk maka harus segera dilakukan transfer atau perujukan
pasien pada bagian spesialisasi tertentu. Hal tersebut dilakukan apabila ditemukan keadaan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipoksia yang signifikan

Dyspnea yang semakin memburuk
Ditemukan adanya cedera cerebral hipoksia
Ditemukan adanya insufisiensi renal
Ditemukan adanya hemolysis
Hipothermia berat yang membutuhkan bypass kardiopulmonar
Setelah recovery awal pada pasien tenggelam dapat timbul adanya infeksi nonpulmonar

meliputi abses otak, osteomyelitis dan infeksi soft-tissue. Untuk itu perlu dilakukan monitoring
terjadinya infeksi ada pasien tersebut. Penatalaksanaan infeksi pada pasien tenggelam adalah
dengan memberikan antibiotik. Namun, apabila terapi dengan antibiotik tidak mampu mengontrol
terjadinya infeksi, diperlukan konsultasi bagian bedah. Sedangkan pada pasien tenggelam dengan
gangguan neurologis diperlukan terapi rehabilitasi untuk memperbaiki gangguan neurologisnya. 17
7. Bagaimana penatalaksanaan dari tenggelam?
Pada prinsipnya, tata laksana kasus hampir tenggelam adalah mengatasi gangguan
oksigenisasi, ventilasi, sirkulasi, keseimbangan asam basa, dan mencegah kerusakan sistim saraf
pusat yang lanjut. Segera setelah korban ditolong, harus dilakukan resusitasi jantung paru.
Oksigen harus diberikan secepatnya dan dilanjutkan dalam perjalanan ke rumah sakit. Setiap
menit yang dilalui tanpa pernapasan dan sirkulasi yang adekuat menurunkan secara dramatis
kesempatan luaran yang baik.1
RESCUE AND IN-WATER RESUSCITATION
Banyak orang yang tenggelam dapat membantu diri mereka sendiri atau diselamatkan
oleh para pengamat atau penyelamat profesional. Di daerah di mana penjaga pantai beroperasi, <

6% dari semua yang tenggelam membutuhkan perhatian medis dan hanya 0,5% perlu CPR. 2
Teknik penyelamatan yang aman termasuk menjangkau orang tenggelam adalah dengan objek
seperti tiang, handuk, atau cabang pohon atau melempar benda apung. 3
Jika sadar, orang tersebut harus dibawa ke tanah, dan bantuan hidup dasar harus dimulai
sesegera mungkin.4 Untuk orang yang tidak sadar, resusitasi di air dapat meningkatkan
kemungkinan hasil yang menguntungkan dibandingkan dengan meluangkan waktu untuk
membawa orang tersebut ke tanah.5 Namun, resusitasi dalam air hanya mungkin bila dilakukan
oleh penyelamat sangat terlatih, dan itu terdiri dari ventilasi saja. 5 Orang yang tenggelam dengan
hanya gangguan pernapasan biasanya dapat merespon setelah diberikan beberapa bantuan napas.
Jika tidak ada respon, orang tersebut harus diasumsikan mengalami serangan jantung dan harus
diambil secepat mungkin ke daratan, di mana CPR yang efektif dapat dimulai. 5 Cedera tulang
belakang terjadi kurang dari 0,5% dari orang-orang yang tenggelam, dan imobilisasi tulang
belakang di dalam air diindikasikan hanya dalam kasus dimana kepala atau cedera tulang
belakang dicurigai kuat (misalnya kecelakaan akibat menyelam, ski air, berselancar, atau perahu) 6
Ketika menyelamatkan seseorang dari air, penyelamat harus mencoba untuk menjaga orang
dalam posisi vertikal sambil menjaga jalan napas terbuka, yang membantu untuk mencegah
muntah dan aspirasi lebih lanjut.7
INITIAL RESUSCITATION IN LAND
Setelah di tanah, orang tenggelam harus ditempatkan dalam posisi terlentang, dengan
tubuh dan kepala pada ketinggisn yang sama (biasanya sejajar dengan garis pantai) dan
pemeriksaan standar untuk menilai respom dan pernapasan harus dilakukan segera. 5 Jika orang
tersebut tidak sadar tapi bernapas, posisikan pada posisi pemulihan (dekubitus lateral). 7 Jika
orang tersebut tidak bernapas, bantuan untuk ventilasi pernapasan sangat penting. Tidak seperti
serangan jantung, tenggelam dapat menimbulkan pola terengah-engah atau apnea sementara
jantung masih tetap berdetak dan yang dibutuhkan hanyalah bantuan ventilasi. 2,8,9,10
Serangan jantung setelah tenggelam terutama disebabkan akibat kurangnya oksigen. 9,10,11
Untuk alasan ini, penting bahwa CPR mengikuti urutan airway-breathing-circulation (ABC)
tradisional daripada urutan circulation-airway-breathing (CAB), dimulai dengan lima napas
penyelamatan awal, diikuti 30 kompresi dada, dan dilanjutkan dengan dua napas penyelamatan
dan 30 kompresi dada sampai tanda-tanda kehidupan muncul kembali, penyelamat kelelahan,
atau advance life support telah ada. Dalam kasus tenggelam, The Europeaan Resuscitation
Council lebih merekomendasikan lima penyelamatan awal napas daripada dua karena ventilasi
awal dapat lebih sulit untuk dicapai, karena air di saluran udara dapat mengganggu alveolar

bekerja secara sempurna.10,12 CPR dengan kompresi dada saja tidak disarankan pada orang
tenggelam.9,10,11
Komplikasi yang paling sering terjadi saat resusitasi adalah regurgitasi isi lambung, yang
terjadi pada lebih dari 65% dari orang yang membutuhkan bantuan pernapasan dan 86% dari
mereka yang membutuhkan CPR.13 Adanya muntahan di jalan napas sering mengakibatkan
aspirasi lanjut dan penurunan oksigenasi. 5 Upaya aktif untuk mengeluarkan air dari saluran napas
(dengan menekan perut atau memosisikan head down) harus dihindari karena dapat menunda
inisiasi ventilasi dan sangat meningkatkan risiko muntah dengan peningkatan yang signifikan ke
arah kematian.5,6,7
ADVANCED PREHOSPITAL CARE
Selain memberikan bantuan hidup dasar langsung, penting untuk menghubungi
advanced-life-support team sesegera mungkin. Seseorang dengan kerusakan paru mungkin pada
awalnya mampu mempertahankan oksigenasi yang memadai melalui pernapasan abnormal
tingkat tinggi dan dapat diberikan pemberian face mask 15 liter oksigen per menit. Intubasi dini
dan ventilasi mekanik ditunjukkan ketika seseorang menunjukkan tanda-tanda perburukan atau
kelelahan.2 Setelah diintubasi, kebanyakan orang dapat teroksigenasi dan terventilasi secara
efektif.
Akses intravena adalah rute alternatif. 9 Jika hipotensi tidak terkoreksi oleh oksigenasi,
infus kristaloid cepat harus diberikan, terlepas dari apakah air garam atau air tawar yang
terinhalasi.14 Kasus serangan jantung setelah tenggelam (kelas 6) biasanya adalah asystole atau
pulseless electrical activity (PEA). Ventrikel fibrilasi jarang dilaporkan tetapi dapat terjadi jika
ada riwayat penyakit jantung coroner.15 Selama CPR, jika ventilasi dan kompresi dada tidak
memberikan hasil yang baik, maka serangkaian dosis intravena norepinefrin atau epinefrin, pada
dosis 1 mg (atau 0,01 mg per kilogram dari berat tubuh) dapat dipertimbangkan. Karena
mekanisme henti jantung akibat hipoksia dan efek dari hipotermia, pemberian dosis yang lebih
tinggi meskipun kontroversial dapat dipertimbangkan jika dosis awal tidak efektif. 38 Tabel 1
merangkum rekomendasi untuk mulai CPR dan berapa lama harus dipertahankan pada kasus
tenggelam.

CARE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

Semua korban hampir tenggelam harus dirawat di rumah sakit, bagaimanapun kondisi
1

pasien. Pasien yang tidak bergejala harus diobservasi, minimal selama 24 jam di rumah sakit.
Kematian yang lambat dapat terjadi akibat atelektasis yang luas, edema paru akut, dan
hipoksemia setelah pasien meninggalkan ruang gawat darurat. 1,16
Jalan napas harus bersih dari muntahan dan benda asing. Abdominal thrusts tidak
dianjurkan untuk mengeluarkan cairan dari paru. Bila diduga adanya benda asing, maneuver
chest compression atau back blows lebih dianjurkan.1 Bila pasien dapat bernapas spontan, berikan
oksigen 100% yang dilembabkan, dengan menggunakan masker. Jika korban tidak bernapas,
ventilasi darurat segera dilakukan, setelah membersihkan jalan napas. Pemberian oksigen
selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan analisis gas darah arteri. 1,19 Spina servikal
dijaga bila terdapat kemungkinan cedera tulang leher. Leher diposisikan dalam posisi netral. 1
Pemantauan tanda vital, penilaian kardiopulmonal dan neurologis berulang, x-ray dada,
dan penilaian oksigenisasi melalui AGD atau oksimetri perifer harus dilakukan pada semua
korban tenggelam. Pemeriksaan lainnya bergantung kondisi klinis dan tempat kejadian. Pada
korban yang asimptomatikatau gejala minimal, hampir setengahnya perburukan atau hipoksemia
pada 4-8 jam setelah peristiwa tenggelam. 1 Pemantauan suhu inti tubuh merupakan hal penting,
pengukuran terbaik dilakukan pada membrane timpani karena berkorelasi kuat dengan suhu otak.
Alat untuk menghangatkan penderita dapat digunakan selimut penghangat atau radiant warmer.1

Gejala pernapasan atau edema paru lambat yang ringan sampai berat dapat terjadi meski awalnya
penderita menunjukkan pemeriksaan fisik dan x-ray dada normal. Sebaliknya, kebanyakan anak
dengan gejala minimal saat ke UGD dapat menjadi asimptomatik dalam 18 jam setelah
tenggelam.1 X-ray dada biasanya didapatkan gambaran edema antar sel atau edema alveolar.
Sebagian besar menunjukkan adanya infiltrate nodular yang berkonfluensi pada 1/3 medial
lapangan paru.1,19
Menurut Model dan kawan-kawan, 70% kasus mengalami asidosis metabolik. Bila pasien
menunjukkan hipotensi atau tidak ada respons, dianjurkan pemberian natrium bikarbonat dengan
dosis 1 mEq/kg BB secara intravena. Jika pemeriksaan analisis gas darah dapat dilakukan,
natrium bikarbonat diberikan sesuai dengan rumus: 19
Na bikarbonat (mEq) = berat badan (kg) x deficit basa (mEq) x 0,3
Jalan napas harus dibersihkan dari kotoran dan dijamin tetap terbuka. Pada korban
hampir tenggelam yang banyak menelan air, risiko aspirasi muntahan sangat besar. Oleh karena
itu, lambung harus cepat dikosongkan dengan memakai pipa nasogastrik. 19 Pengobatan
selanjutnya bergantung pada hasil evaluasi PaO2, PaCO2, dan pH darah. PaCO2 lebih dari 60
mmHg merupakan indikasi untuk melakukan bantuan pernapasan. Bila terjadi kegagalan
oksigenisasi meskipun telah diberikan oksigen, perlu dilakukan intubasi endotrakeal. 19 Inisial
positive end-expiratory pressure (PEEP) dimulai sekitar 5 cm H2O, dapat di naikkan bertahap
hingga 10-15 cm H2O bila oksigenisasi masih belum adekuat (target SaO2>90%). 1
Pengobatan lain yang perlu dipertimbangkan adalah pemberian bronkodilator dan antibiotik. Jika
pada pemeriksaan fisis didapatkan bronkospasme, pemberian bronkodilator seperti aminofilin
intravena atau nebulisasi agonis-2 akan memberikan hasil yang baik. Pemberian antibiotik pada
saat awal tidak dianjurkan, meskipun seringkali air yang diaspirasi mengalami kontaminasi. Oleh
karena itu perlu pemeriksaan kultur darah, kultur sputum, jumlah lekosit, dan analisis tanda vital.
Pemilihan antibiotik dilakukan berdasarkan kultur darah atau sputum. Penggunaan obat steroid
tidak dianjurkan karena tidak ada bukti baik secara klinis maupun eksperimental yang
menunjukkan bahwa penggunaannya bermanfaat.1,19
8. Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan untuk menghindari tenggelam?
Hapus bahaya

Alirkan kelebihan air yang tidak perlu (misal bak mandi, kolam, ember, dll.)

Membuat barriers

Membangun tanggul pengendalian banjir di daerah rawan banjir

Melaksanakan dan menegakkan wajib isolasi pagar untuk kolam renang.
Bila memungkinkan buat pagar di sekitar kolam ikan pedesaan, parit konstruksi (di mana

penuh dengan air hujan) dan tempat air lainnya di sekitar rumah dan di masyarakat.
Membuat pagar di sekitar rumah pedesaan yang dekat dengan air (misalnya rumah-rumah
pertanian.

Melindungi mereka yang berisiko

Mempromosikan "belajar berenang" program untuk anak-anak sekolah dasar, terutama di

negara yang berpenghasilan rendah dan menengah negara

Meningkatkan kemudahan akses ke kolam renang umum untuk mempromosikan

pembelajaran untuk berenang

Swimming and water safety skills berhubungan dengan pengurangan yang signifikan

dalam kematian yag disebabkan oleh tenggelam

Meningkatkan kesadaran akan kebutuhan untuk mengawasi anak-anak baik di dalam dan
di luar rumah, dan membentuk kelompok orang tua atau mekanisme pengawasan anak

lainnya di masyarakat pedesaan, terutama di sekitar pertanian

Mengajari anak-anak untuk menghindari aliran sungai, dan tidak berenang sendiri.
Melatih penjaga pantai untuk melakukan pengawasan rutin di lokasi renang
Menyelaraskan simbol atau bendera secara internasional yang digunakan untuk

keselamatan pantai
Mendidik dan / atau terdapat undang-undang yang menentang mengonsumsi alkohol saat

berperahu atau berada di sekitar kolam besar

Meningkatkan edukasi tentang peraturan keselamatan kapal serta kebutuhan-kebutuhan

apa saja untuk perangkat keselamatan pribadi saat berperahu.

Semua kapal dan kapal yang lebih besar harus diperiksa secara teratur untuk keselamatan,
termasuk peralatan keselamatan, dan tidak boleh melebihi kapasitas penumpang
maksimum

Counter the damage

Melatih masyarakat umum untuk resusitasi. Resusitasi tepat waktu dapat meningkatkan
prospek kelangsungan hidup korban tenggelam pada anak
9. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Penentuan prognosis yang terbaik pada korban hampir tenggelam adalah dengan
melakukan evaluasi awal status hemodinamiknya. Sembilan puluh dua persen korban hampir
tenggelam akan pulih seperti semula. Penelitian terhadap 93 korban hampir tenggelam dengan
usia rata-rata 31 bulan menyatakan, bahwa pasien yang tidak mengalami koma saat datang ke

ICU atau datang ke IGD dengan nadi teraba dan tekanan darah terukur, tidak mengalami
kerusakan neurologis permanen. Akan tetapi mereka yang datang dengan pemeriksaan awal nadi
tidak teraba atau dalam keadaan koma, biasanya meninggal atau mengalami kerusakan otak yang
parah. Luaran yang buruk dihubungkan dengan adanya asistol, tenggelam > 15 menit, tidak
mendapat resusitasi di tempat kejadian, lama resusitasi > 30 menit, mendapat epinefrin, asidosis
metabolik, dan suhu inti tubuh rendah. Nilai pH < 7,1; Glasgow Coma Scale (GCS) <5; pupil
yang terfiksasi dan berdilatasi saat masuk rumah sakit menandakan prognosis buruk, tetapi bukan
berarti indikasi kontra untuk melakukan resusitasi. Akan tetapi, bila asidosis dan koma tetap
berlangsung 4 jam setelah resusitasi, kemungkinan untuk mempertahankansistem neurologis
seperti semula akan sulit. Anderson dkk, mendapatkan faktor prediktor luaran neurologis adalah
pH 7,1, rasio PaO2/PAO2 0,35 dan anion gap 15 mEq, masing-masing nilai skor 1, bila skor
2, maka luarannya buruk yaitu gejala sisa permanen atau kematian. Bila setelah 24-48 jam terapi
resusitasi yang adekuat tidak terdapat perbaikan klinis, kemungkinan besar kematian otak atau
kerusakan berat pada otak telah terjadi.