A.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pre-hospital
Penatalaksaan korban tenggelam dapat dibagi menjadi 2 yaitu tindakan
darurat dan tindakan definitif.
a. Tindakan darurat
- Tindakan terpenting dalam setiap peristiwa tenggelam adalah mengembalikan
fungsi ventilasi yang efektif dan mempertahankan sirkulasi (Purwadianto, A
-

dan Sampurna, B., 2000).

Dalam Guidelines Adult Basic Life Support, AHA 2010 menyebutkan bahwa
penolong harus segera melakukan CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),
khususnya penyelamatan pernapasan / ventilasi secepat mungkin jika tidak
ditemukan denyut nadi pada arteri karotis / arteri femoralis. Ketika
menyelamatkan korban tenggelam (berapapun usianya), jika hanya ada satu
orang penolong maka ia harus melakukan CPR selama 5 cycles (kira-kira 2

menit) sebelum memanggil bantuan EMS (Emergency Medical Services).

Selain itu, dalam Guidelines Adult Basic Life Support, AHA 2010 juga
menyebutkan bahwa manuver untuk mengeluarkan benda asing yang
menyumbat jalan napas pada korban tenggelam tidak direkomendasikan
karena dapat menyebabkan korban menjadi muntah, trauma, aspirasi, dan

penundaan untuk melakukan CPR.

b. Tindakan definitif
- Setelah kesadaran dan pernapasan spontan pulih, harus dijaga agar jalan
-

napasnya selalu bebas.

Pernderita diletakkan miring dengan kepala lebih rendah.
Pada tenggelam di air laut, tindakan pernapasan buatan harus dilanjutkan
beberapa saat untuk mencegah edema paru.
Koreksi keseimbangan asam basa, elektrolit, dan pemberian obat:
Na bikarbonat 1-2 mEq/kgBB secara i.v
Antibiotik untuk mencegah/mengobati infeksi paru
Kortikosteroid untuk mencegah edema otak dan memperbaiki
surfaktan paru, misalnya kortison 4 x 100 mg/hari i.m dengan tapering
off.

Bila perlu lakukan tranfusi darah untuk mengatasi hemolisis akibat tenggelam
di air tawar atau pemberian plasma pada hemokonsentrasi akibat tenggelam di
air laut (Purwadianto, A dan Sampurna, B., 2000).
Cedera spinal sangat jarang terjadi pada korban tenggelam. Namun jika

terdapat tanda-tanda trauma yang jelas, riwayat intoksikasi alkohol sebelum

tenggelam, atau riwayat menyelam di perairan dangkal, penolong harus
mempertimbangkan kemungkinan terjadinya trauma spinal (AHA, 2010).
Korban tenggelam yang asimtomatis hendaknya tetap dimonitor karena dapat
terjadi peristiwa secondary drowning di mana manifetasi klinis akibat tenggelam
baru muncul. Hal ini dapat terjadi dalam 6-8 jam setelah peristiwa tenggelam. Jik
hasil pemeriksaan fisik pasien normal, nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 13, dan
saturasi oksigen > 95% maka pasien boleh pulang setelah 6 atau 8 jam setelah
peristiwa tenggelam (Stone, CK., Humphries, R., 2004).
Namun Shepherd, SM., dan Shoff, WH., 2010 menyebutkan bahwa setiap
pasien tenggelam harus dimonitor minimal selama 24 jam meskipun pasien sadar. Hal
ini dilakukan untuk memantau kemungkinan terjadinya manifestasi klinis yang
muncul terlambat.
Penatalaksanaan di Rumah Sakit
Pada tahun 1960an dan 1970an dilakukan banyak sekali penelitian mengenai
patofisiologi, evaluasi, dan managemen tenggelam, termasuk dikembangkannya
sistem scoring mengenai evaluasi pasien tenggelam. Namun hal tersebut kurang
memuaskan dan tidak dapat dikembangkan dengan resusitasi otak dan jantung.
Managemen awal untuk pasien tenggelam adalah dengan melakukan resusitasi dan
penatalaksanaan dari kegagalan pernafasan. Pemeriksaan neurologis rutin juga harus
dilakukan. GCS merupakan salah satu pemeriksaan neurologis yang sering dilakukan
dan sangat efektif untuk diterapkan. Hal tersebut dilakukan untuk memperkirakan
terjadinya cedera saraf pusat yang dapat terjadi. Evaluasi cedera lain akibat tenggelan

juga harus dilakukan dengan segera, salah satu contohnya adalah cedera servikal.
Cedera servikal dapat mempengaruhi jenis penatalaksanaan menegemen airway yang
dilakukan (Warner et al, 2009).
Selama proses evaluasi pasien tenggelam diperlukan pemberian oksigen
100%. Pada pasien dalam keadaan sadar, cooperative dan hypoxia ringan dapat
dilakukan intubasi awal dengan PEEP atau CPAP/ bilevel positive airway pressure
(BiPAP). Apabila psien dalam keadaan sadar namun tidak dapat mempertahankan
saturasi oksigen dalam tubuhnya setelah dilakukan intubasi dengan masker oksigen
ataupun melalui CPAP, maka dapat diindikasikan untuk intubasi endotrakeal atau
ventilasi mekanik. Berikut ini adalah criteria untuk memberikan intubasi endotrakea
pada pasien :
1. Terjadi

penurunan

kesadaran,

dan

ketidakmampuan

dalam

mempertahankan airway
2. Meningkatnya gradient alveolar-arterial (A-a) : paO2 kurang dari 60-80
mmHg pada 15 L masker oksigen nonrebreathing.
3. Kegagalan sistem pernafasan (Respiratory Failure) : PaCO2 > 45 mmHg
(Warner et al, 2009).
Apabila kondisi pasien memburuk maka harus segera dilakukan transfer atau
perujukan pasien pada bagian spesialisasi tertentu. Hal tersebut dilakukan apabila
ditemukan keadaan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipoksia yang signifikan

Dyspnea yang semakin memburuk
Ditemukan adanya cedera cerebral hipoksia
Ditemukan adanya insufisiensi renal
Ditemukan adanya hemolisis
Hipothermia berat yang membutuhkan bypass kardiopulmonar

Pada pasien tenggelam juga diperlukan monitoring jangka panjang umtuk

menilai keberhasilan penatalaksanaan dan mencegah adanya komplikasi lebih lanjut.
Setelah recovery awal pada pasien tenggelam dapat timbul adanya infeksi
nonpulmonar meliputi abses otak, osteomyelitis dan infeksi soft-tissue. Untuk itu
perlu dilakukan monitoring terjadinya infeksi ada pasien tersebut. Penatalaksanaan

infeksi pada pasien tenggelam adalah dengan memberikan antibiotik. Namun, apabila
terapi dengan antibiotik tidak mampu mengontrol terjadinya infeksi, diperlukan
konsultasi pada bagian bedah. Sedangkan pada pasien tenggelam dengan gangguan
neurologis diperlukan terapi rehabilitasi untuk memperbaiki gangguan neurologisnya
(Samuelson et al, 2008).

Pada prinsipnya, tata laksana kasus hampir tenggelam adalah mengatasi

gangguan oksigenisasi, ventilasi, sirkulasi, keseimbangan asam basa, dan mencegah
kerusakan sistim saraf pusat yang lanjut. Segera setelah korban ditolong, harus
dilakukan resusitasi jantung paru. Oksigen harus diberikan secepatnya dan
dilanjutkan dalam perjalanan ke rumah sakit. Setiap menit yang dilalui tanpa
pernapasan dan sirkulasi yang adekuat menurunkan secara dramatis kesempatan
luaran yang baik. Semua korban hampir tenggelam harus dirawat di rumah sakit,
bagaimanapun kondisi pasien.

Pasien yang tidak bergejala harus diobservasi,

minimal selama 24 jam di rumah sakit. Kematian yang lambat dapat terjadi akibat
atelektasis yang luas, edema paru akut, dan hipoksemia setelah pasien meninggalkan
ruang gawat darurat.1,3
Jalan napas harus bersih dari muntahan dan benda asing. Abdominal thrusts tidak
dianjurkan untuk mengeluarkan cairan dari paru. Bila diduga adanya benda asing,
maneuver chest compression atau back blows lebih dianjurkan.1 Bila pasien dapat
bernapas spontan, berikan oksigen 100% yang dilembabkan, dengan menggunakan
masker. Jika korban tidak bernapas, ventilasi darurat segera dilakukan, setelah
membersihkan jalan napas. Pemberian oksigen selanjutnya disesuaikan dengan hasil
pemeriksaan analisis gas darah arteri.1,3 Spina servikal dijaga bila terdapat
kemungkinan cedera tulang leher. Leher diposisikan dalam posisi netral. 1 Pemantauan
tanda vital, penilaian kardiopulmonal dan neurologis berulang, x-ray dada, dan
penilaian oksigenisasi melalui AGD atau oksimetri perifer harus dilakukan pada

semua korban tenggelam. Pemeriksaan lainnya bergantung kondisi klinis dan tempat
kejadian. Pada korban yang asimptomatikatau gejala minimal, hampir setengahnya
perburukan atau hipoksemia pada 4-8 jam setelah peristiwa tenggelam. 1 Pemantauan
suhu inti tubuh merupakan hal penting, pengukuran terbaik dilakukan pada membrane
timpani karena berkorelasi kuat dengan suhu otak. Alat untuk menghangatkan
penderita dapat digunakan selimut penghangat atau radiant warmer.1
Gejala pernapasan atau edema paru lambat yang ringan sampai berat dapat
terjadi meski awalnya penderita menunjukkan pemeriksaan fisik dan x-ray dada
normal. Sebaliknya, kebanyakan anak dengan gejala minimal saat ke UGD dapat
menjadi asimptomatik dalam 18 jam setelah tenggelam. 1 X-ray dada biasanya
didapatkan gambaran edema antar sel atau edema alveolar. Sebagian besar
menunjukkan adanya infiltrate nodular yang berkonfluensi pada 1/3 medial lapangan
paru.1,3
Menurut Model dan kawan-kawan, 70% kasus mengalami asidosis metabolik.
Bila pasien menunjukkan hipotensi atau tidak ada respons, dianjurkan pemberian
natrium bikarbonat dengan dosis 1 mEq/kg BB secara intravena. Jika pemeriksaan
analisis gas darah dapat dilakukan, natrium bikarbonat diberikan sesuai dengan
rumus:3
Na bikarbonat (mEq) = berat badan (kg) x deficit basa (mEq) x 0,3
Jalan napas harus dibersihkan dari kotoran dan dijamin tetap terbuka. Pada
korban hampir tenggelam yang banyak menelan air, risiko aspirasi muntahan sangat
besar. Oleh karena itu, lambung harus cepat dikosongkan dengan memakai pipa
nasogastrik.3
Pengobatan selanjutnya bergantung pada hasil evaluasi PaO2, PaCO2, dan pH
darah. PaCO2 lebih dari 60 mmHg merupakan indikasi untuk melakukan bantuan
pernapasan. Bila terjadi kegagalan oksigenisasi meskipun telah diberikan oksigen,
perlu dilakukan intubasi endotrakeal.3 Inisial positive end-expiratory pressure
(PEEP) dimulai sekitar 5 cm H2O, dapat di naikkan bertahap hingga 10-15 cm H2O
bila oksigenisasi masih belum adekuat (target SaO2>90%).1

Anak-anak korban tenggelam menunjukkan irama jantung asistol 55%,

ventrikel takikardi (VT) atau ventrikel fibrilasi (VF) 29% dan bradikardi 16%.
Defibrilasi elektrik atau kardioversi diperlukan pada korban dengan VF atau VT tanpa
nadi. Obat-obatan kardioaktif mungkin diperlukan untuk memperbaiki ritme jantung.
Oksigenisasai dan ventilasi yang adekuat merupakan syarat memperbaiki fungsi
miokard. Resusitasi cairan dan inotropik seringkali dibutuhkan untuk memperbaiki
fungsi jantung dan perfusi perifer, namun pada keadaan disfungsi miokard pemberian
cairan yang agresif mungkin dapat memperburuk edema paru. Infuse epinefrin (dosis
0,05-1g/kg/menit) biasanya merupakan pilihan utama pada penderita dengan
disfungsi jantung atau hipotensi setelah kejadian hipoksik-iskemik, dobutamin (dosis
2-20g/kg/menit) dapat memperbaiki cardiac output pada penderita normotensi.1
Pengobatan lain yang perlu dipertimbangkan adalah pemberian bronkodilator
dan antibiotik. Jika pada pemeriksaan fisis didapatkan bronkospasme, pemberian
bronkodilator

seperti aminofilin intravena atau nebulisasi agonis-2 akan

memberikan hasil yang baik. Pemberian antibiotik pada saat awal tidak dianjurkan,
meskipun seringkali air yang diaspirasi mengalami kontaminasi. Oleh karena itu perlu
pemeriksaan kultur darah, kultur sputum, jumlah lekosit, dan analisis tanda vital.
Pemilihan antibiotik dilakukan berdasarkan kultur darah atau sputum. Penggunaan
obat steroid tidak dianjurkan karena tidak ada bukti baik secara klinis maupun
eksperimental yang menunjukkan bahwa penggunaannya bermanfaat.1,3
RESCUE AND IN-WATER RESUSCITATION
Banyak orang yang tenggelam dapat membantu diri mereka sendiri atau
diselamatkan oleh para pengamat atau penyelamat profesional. Di daerah di mana
penjaga pantai beroperasi, < 6% dari semua yang tenggelam membutuhkan perhatian
medis dan hanya 0,5% perlu CPR.21 Teknik penyelamatan yang aman termasuk
menjangkau orang tenggelam adalah dengan objek seperti tiang, handuk, atau cabang
pohon atau melempar benda apung.23
Jika sadar, orang tersebut harus dibawa ke tanah, dan bantuan hidup dasar

harus dimulai sesegera mungkin.22 Untuk orang yang tidak sadar, resusitasi di air
dapat meningkatkan kemungkinan hasil yang menguntungkan dibandingkan dengan
meluangkan waktu untuk membawa orang tersebut ke tanah. 24 Namun, resusitasi
dalam air hanya mungkin bila dilakukan oleh penyelamat sangat terlatih, dan itu
terdiri dari ventilasi saja.24 Orang yang tenggelam dengan hanya gangguan
pernapasan biasanya dapat merespon setelah diberikan beberapa bantuan napas. Jika
tidak ada respon, orang tersebut harus diasumsikan mengalami serangan jantung dan
harus diambil secepat mungkin ke daratan, di mana CPR yang efektif dapat dimulai. 24
Cedera tulang belakang terjadi kurang dari 0,5% dari orang-orang yang tenggelam,
dan imobilisasi tulang belakang di dalam air diindikasikan hanya dalam kasus dimana
kepala atau cedera tulang belakang dicurigai kuat (misalnya kecelakaan akibat
menyelam, ski air, berselancar, atau perahu).25 Ketika menyelamatkan seseorang dari
air, penyelamat harus mencoba untuk menjaga orang dalam posisi vertikal sambil
menjaga jalan napas terbuka, yang membantu untuk mencegah muntah dan aspirasi
lebih lanjut.26
INITIAL RESUSCITATION IN LAND
Setelah di tanah, orang tenggelam harus ditempatkan dalam posisi terlentang,
dengan tubuh dan kepala pada ketinggisn yang sama (biasanya sejajar dengan garis
pantai) dan pemeriksaan standar untuk menilai respom dan pernapasan harus
dilakukan segera.24 Jika orang tersebut tidak sadar tapi bernapas, posisikan pada
posisi pemulihan (dekubitus lateral).26 Jika orang tersebut tidak bernapas, bantuan
untuk ventilasi pernapasan sangat penting. Tidak seperti serangan jantung, tenggelam
dapat menimbulkan pola terengah-engah atau apnea sementara jantung masih tetap
berdetak dan yang dibutuhkan hanyalah bantuan ventilasi. 21,27,28,29
Serangan jantung setelah tenggelam terutama disebabkan akibat kurangnya
oksigen.28,29,30 Untuk alasan ini, penting bahwa CPR mengikuti urutan airwaybreathing-circulation (ABC) tradisional daripada urutan circulation-airway-breathing
(CAB), dimulai dengan lima napas penyelamatan awal, diikuti 30 kompresi dada, dan

dilanjutkan dengan dua napas penyelamatan dan 30 kompresi dada sampai tandatanda kehidupan muncul kembali, penyelamat kelelahan, atau advance life support
telah

ada.

Dalam

kasus

tenggelam,

yang

Resuscitation

Eropa

Dewan

merekomendasikan lima penyelamatan awal napas bukan dua karena ventilasi awal
dapat lebih sulit untuk dicapai, karena air di saluran udara dapat mengganggu alveolar
efektif expansion.29,31 CPR dengan kompresi dada saja tidak disarankan pada orang
yang memiliki drowned.28-30 Yang paling sering komplikasi selama resusitasi a
upaya adalah regurgitasi lambung isi, yang terjadi pada lebih dari 65% dari orang
yang membutuhkan bantuan pernapasan saja dan di 86% dari mereka yang
membutuhkan CPR.32 Kehadiran muntahan di jalan napas sering mengakibatkan
aspirasi lanjut
cedera dan penurunan oxygenation.24 upaya aktif untuk mengusir air dari saluran
napas (dengan berarti menyodorkan perut atau menempatkan orang kepala ke bawah)
harus dihindari karena mereka menunda inisiasi ventilasi dan sangat meningkatkan
risiko muntah, dengan peningkatan yang signifikan dalam mortality.24,26 The
resusitasi orang tenggelam sering terjadi di bawah sulit dan cukup keadaan bervariasi.
Mungkin ada masalah dalam membawa orang ke daratan, dan penundaan sampai
kedatangan layanan medis darurat mungkin cukup. Di sisi lain, tenggelam orang
umumnya muda, dan tingkat resusitasi sukses adalah lebih tinggi di antara anak muda
orang dari kalangan orang tua, sering kali karena hipotermia mempengaruhi orangorang muda lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga kemungkinan resusitasi
yang berhasil mungkin increase.18,23,33
PRE-HOSPITAL
Selain memberikan bantuan hidup dasar langsung, penting untuk mengingatkan maju
pendukung kehidupan tim sesegera mungkin. Karena lebar berbagai presentasi klinis
tenggelam, klasifikasi Sistem enam nilai, dengan jumlah yang lebih menunjukkan
penurunan lebih parah, dapat membantu untuk stratifikasi risiko dan panduan
intervensi (Gambar. 1) .21,34 Seseorang dengan kerusakan paru mungkin awalnya

mampu mempertahankan oksigenasi yang memadai melalui tingkat pernapasan

abnormal tinggi dan dapat diperlakukan dengan pemberian oksigen dengan wajah
topeng pada tingkat 15 liter oksigen per menit. intubasi dini dan ventilasi mekanik
ditunjukkan ketika seseorang menunjukkan tanda-tanda kerusakan atau kelelahan
(grade 3 atau 4) .21 Setelah diintubasi, kebanyakan orang dapat oksigen dan ventilasi
efektif. Meskipun berlebihan paru-edema penyedotan dapat mengganggu oksigenasi
dan harus seimbang terhadap kebutuhan untuk ventilasi dan oksigenat. 35,36
Penyedia perawatan pra-rumah sakit harus memastikan bahwa ada oksigenasi yang
memadai untuk mempertahankan saturasi arteri antara 92% dan 96%, sementara juga
memastikan kenaikan dada yang cukup selama ventilation.37 Ventilasi dengan positif
akhir ekspirasi Tekanan harus dimulai sesegera mungkin untuk meningkatkan
oxygenation.35 akses vena perifer adalah rute disukai untuk pemberian obat dalam
pengaturan pra-rumah sakit. Akses intraoseus adalah rute alternatif. Endotrakeal
pemberian obat tidak dianjurkan. 28 Jika hipotensi tidak dikoreksi oleh oksigenasi,
infus kristaloid cepat harus diberikan, terlepas dari apakah air garam atau air tawar
telah inhaled.17 The menghadirkan irama dalam kasus serangan jantung setelah
tenggelam (kelas 6) biasanya ada detak jantung atau aktivitas listrik pulseless.
fibrilasi ventrikel jarang dilaporkan tetapi dapat terjadi jika ada riwayat penyakit
arteri koroner, jika telah ada menggunakan norepinefrin atau epinefrin (yang mungkin
meningkatkan iritabilitas miokard), atau di hadapan dari hypothermia.18 parah
Selama CPR, jika ventilasi dan kompresi dada tidak menghasilkan dalam kegiatan
jantung, serangkaian dosis intravena norepinefrin atau epinefrin, pada individu dosis
1 mg (atau 0,01 mg per kilogram dari tubuh Berat) dapat dipertimbangkan. Karena
mekanisme henti jantung karena hipoksia dan Efek dari hipotermia, dosis berikutnya
yang lebih tinggi, meskipun controversal, 38 dapat dipertimbangkan jika dosis awal
tidak efektif. Biaya-efektivitas menyediakan otomatis defibrillator eksternal (AED) di
situs Kegiatan air telah diperdebatkan. dominan yang irama jantung-penangkapan di
tenggelam adalah detak jantung. 39 Tentu saja, serangan jantung di situs air terjadi
dari penyebab lain selain tenggelam, dan ketersediaan AED dapat lifesaving.39 Tabel

1 merangkum rekomendasi pada saat untuk mulai CPR dan berapa lama harus
dipertahankan dalam kasus tenggelam.

HOSPITAL
Mayoritas orang tenggelam aspirasi hanya sedikit air, jika ada, dan akan pulih secara
spontan. Kurang dari 6% dari semua orang yang diselamatkan oleh penjaga pantai
membutuhkan perhatian medis di hospital.21 sebuah Setelah jalan nafas telah
diamankan, oksigenasi telah diperbaiki, sirkulasi telah stabil, dan tabung lambung
telah dimasukkan, termal isolasi pasien harus dilembagakan. Ini diikuti dengan
pemeriksaan fisik, dada radiografi, dan pengukuran darah arteri gas. asidosis
metabolik terjadi di sebagian besar pasien dan biasanya dikoreksi oleh pasien Upaya
spontan untuk meningkatkan ventilasi menit atau dengan menetapkan satu menit
ventilasi yang lebih tinggi atau Tekanan tinggi puncak inspirasi (35 cm air) pada
penggunaan rutin ventilator.20 mekanik natrium bikarbonat tidak dianjurkan. Itu
mencatat sejarah peristiwa seputar tenggelam insiden harus mencakup informasi pada
kegiatan penyelamatan dan resusitasi dan setiap illness.15 saat ini atau sebelumnya
Tenggelam adalah kadang-kadang dipicu oleh cedera atau medis kondisi (misalnya,
trauma, kejang, atau aritmia jantung), dan kondisi seperti mempengaruhi perawatan
decisions.21,40 Jika orang tersebut tetap tidak responsif tanpa sebab yang jelas
penyelidikan toksikologi dan dihitung tomography kepala dan leher harus
Pengukuran considered.41 elektrolit, darah urea nitrogen, kreatinin, dan hematokrit
jarang bermanfaat; kelainan yang tidak biasa, 20 dan koreksi dari ketidakseimbangan
elektrolit jarang needed.42 Orang yang memiliki oksigenasi arteri yang baik tanpa
terapi ajuvan dan yang tidak memiliki lainnya terkait morbiditas dapat dengan aman
dibuang. Rawat inap dianjurkan untuk semua pasien dengan presentasi dari kelas 2 ke
6. Untuk sebagian besar pasien dengan kelas 2 presentasi, non-invasif pemberian
oksigen menghasilkan normalisasi status klinis dalam waktu 6 sampai 8 jam, dan
mereka dapat kemudian dikirim home.21 Pasien yang status klinis memburuk dirawat

perantara peduli Unit untuk observasi berkepanjangan. pasien dengan presentasi dari
kelas 3 sampai 6, yang biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik,
mengaku ke unit perawatan intensif (ICU) .21
Tabel 2. Fakta Penting dan Prediktor Hasil di Resusitasi Orang yang Telah
Tenggelam.
Awal bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjutan meningkatkan hasil
21,24,33,54
Selama tenggelam, penurunan suhu otak dengan 10 C menurun ATP
konsumsi sekitar 50%, dua kali lipat durasi waktu
bahwa otak dapat survive55
Durasi perendaman dan risiko kematian atau gangguan neurologis berat
setelah keluar rumah sakit 19,21,24,32
0-5 min - 10%
6-10 menit - 56%
11-25 menit - 88%
> 25 menit - hampir 100%
Tanda-tanda cedera otak-batang memprediksi kematian atau neurologis berat gejala
sisa 21,24,33,41
faktor prognostik yang penting dalam konseling anggota keluarga dan
sangat penting dalam menginformasikan keputusan mengenai otak lebih agresif
terapi resusitasi 51