C.

Ruangan Pemeriksaan Anak dan Remaja

NO

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan Umum

1. Anuskop
2. Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
3.
refraksi
4. Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran
5.
kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
8. Handle kaca laring
9. Handle kaca nasopharing
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12. Kaca pembesar untuk diagnostik
13.

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex

21.

Pelilit kapas/Cotton applicator

22.

Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Sphygmomanometer untuk dewasa

Sphygmomanometer untuk anak
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
Sudip
lidah
logam/spatula lidah logam
panjang
12 cm
Tempat
dan perlengkapannya
panjangtidur
16,5 periksa
cm
Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap

3 buah
2 buah
1 buah

0
0
0

1 buah
1 set

0
0

1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah

0
1 set
0
0
0
0
0
0

1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah

1 buah
0
0
0
0
0
0

3
1
1
1
1
4
4
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

0
0
0

1
1
1
1

1
1
1

0
buah
buah
buah
buah
0
0
buah
buah
buah
0

NO

JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

II. Bahan Habis Pakai

1.

Alkohol

2.

Povidone Iodine

3.

Podofilin Tinctura 25%

4.

Kapas

5.

Kasa non steril

6.

Kasa steril

7.

Masker wajah

8.

Sabun tangan atau antiseptic

9.

Sarung tangan steril

10.

Sarung tangan non steril

III. Perlengkapan

0
0
0
0
0
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
0
Sesuai
Kebutuhan

1.

Bantal

1 buah

1 buah

2.
3.
4.
5.

Baskom cuci tangan

Kasur
Lampu spiritus
Lemari alat

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

0
1 buah
0
0

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Meja instrumen
Meteran tinggi badan
Perlak
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat untuk membersihkan peralatan

1
1
2
1
2
2
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

0
1 buah
0
0
0
1 buah
0

13.

Stop Watch

1 buah

2 buah

2 buah

Tempat sampah tertutup yang dilengkapi

14.

dengan injakan pembuka penutup

NO

JENIS PERALATAN

IV.Meubelair
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis biro

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
3
1
1

4
1
2

Sesuai

Sesuai
Kebutuhan

V. Pencatatan dan Pelaporan

1.

Buku register pelayanan

2.

Formulir dan surat keterangan lain sesuai

kebutuhan pelayanan yang diberikan

3.

Formulir Informed Consent

4.

Formulir rujukan

5.

Kertas resep

6.

Surat Keterangan Sakit

7.

Surat Keterangan Sehat

Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan