2.1.

2 Pemeriksaan fisik:
DS: -

Pasien mengeluh kelumpuhan (tidak mampu menggerakkan) sisi bagian tubuh

sebelah kiri khususnya ekstremitas atas dan bawah.

Pasien mengatakan tidak dapat menoleh badannya ke sebelah kiri dan semua
aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga.

DO: -

Pasien tidak dapat berjalan, pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas

superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra hanya berbaring tempat tidur
dan jika duduk dibantu oleh keluarganya dengan kekuatan otot derajat 1 (tidak
ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), dantingkat mobilitas 3
(memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan)

Hasil pengukuran tandatanda vital:

TD=150/80 mmHg, HR = 78 kali/menit, RR = 23 kali/menit, Temp =
36,5C.

2.1.3 Pemeriksaan Penunjang

2.1.3.1 Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan
tulang.
2.1.3.2 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang
terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon.
Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang
sulit dievaluasi.
2.1.3.3 MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang
menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
2.1.3.4 Pemeriksaan Laboratorium:
Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan
SGOT pada kerusakan otot.

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Hambatan mobilitas fisik
2.2.1 Definisi

Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu
ekstremitas/lebih.
2.2.2 Batasan Karakteristik
2.2.2.1 Kesulitan membolak balik posisi tubuh
2.2.2.2 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
2.2.2.3 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
2.2.2.4 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
2.2.2.5 Gerakan tidak teratur
2.2.3 Faktor yang berhubungan
2.2.3.1 Perubahan metabolisme sel
2.2.3.2 Gangguan Kognitif
2.2.3.3 Intoleransi aktivitas
2.2.3.4 Hilangnya integritas struktur tulang
2.2.3.5 Gangguan musculoskeletal
2.2.3.6 Gangguan neuromuskular
2.2.3.7 Nyeri
2.2.3.8 Malnutrisi
Diagnosa 2: Defisit perawatan diri
2.2.4 Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas hygiene.
2.2.5 Batasan Karakteristik
Ketidakmampuan untuk:
2.2.5.1 Mengakses kamar mandi
2.2.5.2 Mengeringkan badan
2.2.5.3 Mengambil perlengkapan mandi
2.2.5.4 Mendapatkan sumber air
2.2.5.5 Membersihkan tubuh
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.2.6.1 Penurunan motivasi
2.2.6.2 Kendala lingkungan
2.2.6.3 Gangguan musculoskeletal
2.2.3.4 Gangguan neuromuskular
2.2.3.5 Nyeri

2.2.3.6 Kelemahan
2.2.3.7 Ansietas hebat
2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Hambatan mobilitas fisik
2.3.1 Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan jangka pendek: Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan mengajarkan
latihan rentang gerak (ROM pasif) diharapkan klien tingkat mobilitas dan kekuatan
otot meningkat.
Tujuan jangka panjang: Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara
mandiri (ROM aktif) setiap hari.
Kriteria hasil:
- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh
secara mandiri.
-

Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat

yang realistis.
Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik.

2.3.2 Intervensi Keperawatan dan Rasional

2.3.2.1

Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

R: Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2.3.2.2
Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur.
R: Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi

pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

2.3.2.3
Monitor tanda-tanda vital.
R: Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas.
2.3.2.4
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan
sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang
terganggu
R: Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
2.3.2.5
Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara
konsisten.

R: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot
2.3.2.6

dan sendi.
Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
R: Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan

2.3.2.7

peran diri pasien sehari-hari

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
R: Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas
fungsional dan mencegah kontraktur
2.3.2.8
Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien. diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan.
R: Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam
mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah.

Diagnosa 2: Defisit perawatan diri

2.3.3 Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien kebersihan
diri/personal hygiene dapat meningkat.
Tujuan jangka panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
personal hygiene pasien terpenuhi.
Kriteria hasil:
-

Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
hygiene mulut.

Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh.

Pasien mampu melakukan perawatan mulut

2.3.4 Intervensi Keperawatan dan Rasional

2.3.4.1
Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.
R: Untuk mempersiapkan alat bantu.
2.3.4.2
Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.
R: Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi
2.3.4.3
Kaji kondisi kulit saat mandi.
R: Mengetahui adanya luka
2.3.4.4
Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi.
R: Memandirikan pasien
2.3.4.5
Pantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien.
R: Agar kuku pasien bersih

2.3.4.6
Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
R: Meningkatkan pengetahuan pasien
2.3.4.7
Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu
jika diperlukan.
R: Memandirikan pasien
2.3.4.8
Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
R: Menambah pengetahuan pasien.
2.3.4.9
Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh untuk melakukan
perawatan diri.
R: Meningkatkan kemampuan pasien dalam merawat kebersihan secara mandiri
2.3.4.10 Libatkan keluarga dalam penentuan rencana.
R: Membantu penanganan.
2.3.4.11 Rujuk pasien dan keluarga pasien.
R: Membantu proses penyembuhan ke layanan sosial untuk perawatan di rumah.