Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi
permasalahan di dunia kesehatan hingga saat ini. Tuberkulosis disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan paling sering bermanifestasi di paru.
Mikobakterium ini ditransmisikan melalui droplet di udara, sehingga seorang
penderita tuberkulosis paru merupakan sumber penyebab penularan tuberkulosis
paru

pada

populasi

di

sekitarnya.

Menurut

Departemen

Kesehatan,

penanggulangan TB di Indonesia dilihat dari data statistik WHO menunjukkan


Indonesia turun dari peringkat tiga menjadi peringkat ke lima dunia dengan
jumlah insiden terbanyak TB pada tahun 2009 setelah India, China, Afrika
Selatan, dan Nigeria.1,2,3
Jumlah kasus terbanyak di dunia adalah region Asia Tenggara (35%), Afrika
(30%), dan regio Pasifik Barat (20%). Dari hasil data WHO tahun 2009, lima
negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1.6-2.4 juta), Cina (1.1-1.5),
Afrika Selatan (0.4-0.59 juta), Nigeria (0.37-0.55) dan Indonesia (0.35-0.52 juta).
India menyumbangkan kira-kira seperlima dari seluruh jumlah kasus didunia
(21%).4
.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru yang
disebabkan infeksi basil Mycobacterium tuberculosis complex.4,5
2.2 Etiologi
Mikobacterium tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron
dan tebal 0,3-0,6 mikron, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan, oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman
tuberculosis cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh,
kuman ini dapat atau tertidur dormant lama dalam beberapa tahun4,5

Gambar 2.1. M.tuberculosis bacili6


2.3 Cara Penularan dan faktor risiko
Penularan tuberkulosis paru adalah melalui percikan dahak (droplet).
Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis paru BTA (+), pada waktu
penderita tuberkulosis paru batuk atau bersin. Dengan demikian, penularan
penyakit TB terjadi melalui hubungan dekat antara penderita dan orang yang
tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam ruangan tidur atau ruang kerja yang
sama. Penderita TB sering tidak tahu bahwa ia menderita tuberkulosis. Droplet
yang mengandung kuman TB dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama
beberapa jam, sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam
waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar

matahari langsung dapat membunuh kuman, percikan dapat bertahan selama


beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Orang lain dapat terinfeksi
kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan.2
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan
dahaknya maka makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan
dahaknya negatif maka penderita tersebut dianggap tidak menular.2
Faktor risiko yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi
penderita tuberkulosis paru adalah karena daya tahan tubuh yang lemah,
diantaranya karena gizi buruk, DM dan HIV/AIDS. Infeksi HIV mengakibatkan
kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika
terjadi infeksi penyerta (opportunistic) seperti tuberkulosis paru maka yang
besangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian.
Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia, penderita TB akan
meningkat pula.4

Gambar 2.2. Faktor risiko tuberkulosis6

2.4 Patogenesis
A. Tuberkulosis primer

Gambar 2.3. Bagan patogenesis tuberkulosis6


Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan
kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
4

3. Menyebar dengan cara :


a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya. Salah satu contoh adalah
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus,
biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar
sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan
akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus
yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan
pada lobus yang atelectasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus.
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini
sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil.
Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila
tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan
keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa,
typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan
tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin
berakhir dengan :
-

Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan


terbelakang

pada

anak

setelah

mendapat

ensefalomeningitis,

tuberkuloma ) atau
-

Meninggal

Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberculosis primer.6,7


B. Tuberculosis post-primer
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post
primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat
menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini,
5

yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus
inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib
sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri
menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk
perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali,
membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju
dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).
Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti
awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti
sklerotik). Nasib kaviti ini :
- Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru.
Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang
disebutkan diatas
- Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi
mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadikaviti lagi
- Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed
cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya
mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan
menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).6,7

Gambar 2.4. Skema perkembangan sarang TB postprimer7


2.5 Klasifikasi Tuberkulosis
Klasifikasi tuberkulosis adalah sebagai berikut:4
1. Berdasarkan letak anatomi penyakit
-

Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru.


Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena letak lesinya
yang terletak dalam paru.

Tuberkulosis ekstraparu adalah TB yang mengenai organ lainnya selain paru


seperti pleura, kelenjer getah bening (termasuk mediastinum dan atau hilus),
abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi tulang dan selaput otak

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi


1. Tuberkulosis paru dengan BTA (+) apabila:
-

Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil


pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran tuberculosis yang
ditetapkan oleh klinisi

Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan biakan kuman TB


positif.

2. Tuberkulosis paru dengan BTA (-) apabila:


-

Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif, atau

Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif di daerah yang
belum memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis, memenuhi kriteria
berikut :
Hasil pemeriksaan HIV positif, atau
Jika HIV negatif, tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian
antibiotik

spektrum

luas

(kecuali

flourokuinolon

dan

aminiglikosida)
3. Kasus Bekas TB :
-

Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif) dan gambaran


radiologi menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial
(dalam 2 bulan) menunjukaan gambaran yang menetap. Riwayat
pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat


pengobatan OAT 2 bulan terapi pada foto toraks ulang tidak ada
perubahan gambaran radiologi.

3. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya


-

Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB


sebelumnya atau sudah pernah mendapat OAT kurang dari satu bulan.
Pasien dengan hasil dahak positif atau negatif dengan lokasi anatomi
penyakit di manapun.

Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang sudah


pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya minimal selama 1 bulan,
dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit
di manapun.
Kasus kambuh adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah diyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap. Kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
dahak BTA positif atau biakan positif
Kasus lalai berobat adalah penderita yang sudah berobat paling kurang
1 bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih. Kemudian datang kembali
untuk berobat.

Kasus gagal adalah penderita BTA positif yang masih positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke-5 sebelum akhir pengobatan dan
penderita dengan hasil BTA negatif

gambaran radiologik positif

menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau
gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan.
-

Kasus pindah adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di


suatu kabupaten kemudian pindah ke kabupaten lain penderita tersebut
harus membawa surat rujukan.

Kasus lain-lain adalah untuk semua kasus yang tidak memenuhi kriteria di
atas, seperti:
Pasien dengan riwayat pengobatan tidak diketahui sebelumnya
Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya tetapi tidak diketahui
hasil pengobatannya
Pesien yang datang kembali untuk pengobatan dengan hasil dahak BTA
negatif atau bakteriologis ekstraparu TB negatif.

2.6 Diagnosis
A. Gambaran klinis
a. Gejala respiratorik
-

Batuk 2 minggu

Batuk darah

Sesak nafas

Nyeri dada

b. Gejala Sistemik
-

Demam

Malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun4

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin didapatkan
konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, demam, badan kurus dan
berat badan turun.1

Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks
(puncak) paru. Apabila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan
perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga
suara nafas tambahan seperti ronkhi basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat
ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafas menjadi vesikuler yang melemah.
Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau
timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.2,7
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan bakteriologi, untuk menemukan kuman TB mempunyai arti
penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan yang digunakan untuk
pemeriksaan dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus,
bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi.
Pemeriksaan radiologi, pemeriksaan standarnya adalah foto toraks PA.
pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, top lordotic, oblik atau CT
Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat member gambaran
bermacam-macam bentuk. Gambaran radiologi yang dicurigai lesi aktif
adalah bayangan berawan/ nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah, kavitas terutama lebih dari satu
dikelilingi oleh bayangan opak berwarna opak berawan dan nodular,
bayangan bercak milier, efusi pleura unilateral dan bilateral. Sedangkan
gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif adalah fibrotic,
kalsifikasi, dan penebalan pleura.
Pemeriksaan penunjang lainnya seperti analisa cairan pleura, pemeriksaan
histopatologi jaringan dan pemeriksaan darah.4

10

Gejala klinis + PF

+A

TB paru BTA (+)

Foto toraks

Dahak BTA

TB paru BTA (-)

Meragukan *

Penyakit paru lain

pemeriksaan
penunjang
lainnya sesuai kebutuhan dan fasilitas atau terapi e
Foto lama*Lakukan
ada
Foto lama
tidak ada

Evaluasi foto toraks 1-2 bulan

Gambar 2.5. Algoritma penegakan diagnosis tuberkulosis paru.4


2.7 Penatalaksanaan
Menetap
Tujuan

Perburukan
Perburukan
pengobatan
TB adalah : menyembuhkan
pasien danPerbaikan
mengembalikan

kualitas hidup dan produktivitas, mencegah kematian karena penyakit TB aktif


atau efek lanjutannya, mencegah kekambuan, mengurangi transmisi atau
TB paru
Bekas
TB paru
TBkepada
(jika penyakit
paru lain
tersingkirkan)
Bukan
TB resistensi
penularan
yang lain,
mencegah
terjadinya
obat serta

penularannya.4
Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan.
Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan.

A.

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)


1. Jenis obat lini pertama :
-

INH

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

Streptomisin

2. Jenis obat lini kedua


11

Kanamisin

Kapreomisin

Amikasin

Kuinolon

Sikloserin

Etionamid

Para- amino salisilat

Obat-obatan yang efikasinya belum jelas (makrolid, amoksisilin+asam


klavulanat, linezolid, clofazimin

OAT lini kedua hanya digunakan untuk kasus resistensi.


Kemasan :

Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH,


Rifampisin, Pirazinamid, dan etambutol

Obat kombinasi dosis tetap/ KDT terdiri sari 2 sampai 4 obat dalam satu
tablet.4

B. Paduan Obat Anti Tuberkulosis


Pengobatan TB standar dibagi menjadi:4
-

Pasien baru, paduan obat yang dianjurkan 2HRZE/4HR dengan pemberian


dosis setiap hari. Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis
setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis tiga kali
seminggu dengan DOT 2HRZE/4H3R3.

Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan


sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama
menunggu hasil, diberikan paduan obat 2HRZES/HRZE/5HRE.

Pasien multi-drug resistant.

C. Efek Samping OAT


Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan

12

selama pengobatan. Untuk penatalaksanaan efek samping umum yaitu mayor dan
minor, digunakan pendekatan berdasarkan gejala sebagai berikut:4
Tabel 2.1. Pendekatan berdasarkan masalah untuk penatalaksanaan OAT

D. Pengobatan suportif / simptomatis


Pengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan
klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan.
Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk
meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.
1. Penderita rawat jalan
-

Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin
tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita
tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)

Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam


13

Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas
atau keluhan lain.

2. Penderita rawat inap


Indikasi rawat inap :
TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :
-

Batuk darah masif

Keadaan umum buruk

Pneumotoraks

Empiema

Efusi pleura masif / bilateral

Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa :


-

TB paru milier

Meningitis TB

Pengobatan suportif / simptomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan


klinis dan indikasi rawat.4
E. Terapi pembedahan
lndikasi operasi
1. Indikasi mutlak
a. Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara
konservatif
b. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empyema yang tidak dapat
diatasi secara konservatif
2. lndikasi relatif
a. Penderita dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang
b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
c. Sisa kaviti yang menetap.
Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)

Bronkoskopi

Punksi pleura

Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage).4


14

F. Evaluasi pengobatan
Evaluasi klinis

Pasien dievaluasi secara periodik

Evaluasi terhadap respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
serta ada tidaknya komplikasi penyakit

Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologi (0 2 6/8 bulan pertama)

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

Pada akhir pengobatan

Bila ada fasilitas biakan maka dilakukan pemeriksaan biakan dan uji
resistensi

Evaluasi radiologi (0 2 6/8 bulan pengobatan)


Pemeriksaan dan evaluasi foto thoraks dilakukan pada saat:

Sebelum pengobatan

Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan


kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

Pada akhir pengobatan

Evaluasi pasien yang telah sembuh


Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi dalam
kurun waktu 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk
mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA sputum
dan foto toraks (sesuai indikasi/bila ada gejala).

15

BAB III
ILUSTRASI KASUS
A. Identitas Pasien

Nama

: Tn. H

No RM

: 885973

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Masuk RS

: 29 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2015

B. Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien
Keluhan utama
Sesak nafas sejak 3 minggu hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)
Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 minggu SMRS yang terasa berat
sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi
aktifitas, posisi tubuh, cuaca, debu, maupun makanan. Sesak yang muncul
tengah malam hingga membuat pasien terbangun disangkal. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan batuk, demam, keringat malam, badan terasa
lemas, tidak nafsu makan dan badan semakin kurus. Pasien tidak pilek,
buang air kecil (BAK) lancar, warna kuning jernih, tidak ada nyeri
maupun rasa tidak puas saat BAK. Buang air besar (BAB) tidak ada
keluhan.

Sejak 5 minggu SMRS pasien mengeluhkan batuk bardahak, berwarna


putih, terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, debu, maupun makanan.
Batuk tidak disertai pilek.

16

Sejak 5 minggu SMRS pasien mengeluhkan demam yang hilang timbul


dan tidak terlalu panas, disertai barkeringat di malam hari, badan lemas,
tidak nafsu makan, dan badan yang semakin kurus.

2 minggu SMRS pasien berobat ke RS Santa Maria dan didiagnosis TB


paru BTA (+). Kemudian pasien diberi OAT KDT kategori 1.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat asma disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit yang sama dengan pasien

Riwayat asma disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

Pasien merupakan seorang pedagang

Pasien dulu seorang perokok, namun sudah 2 tahun terakhir pasien


berhenti merokok.

Riwayat konsumsi alkohol disangkal

Pasien sedang menjalani pengobatan TB fase intensif minggu kedua.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum
-

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit
17

Nafas

: 28 x/menit

Suhu

: 37,8 C

Berat badan

: 48 kg

Tinggi badan

: 165 cm

IMT

: 17,6 (underweight)

Pemeriksaan kepala dan leher


-

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata tidak cekung,

udem palpebra (-/-), reflex cahaya (+/+).

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut

: tidak kering, asianosis, lidah tidak kotor.

Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks
Paru-paru
-

Inspeksi

: gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.

Palpasi

: vokal fremitus kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: redup di bagian atas dan tengah paru kanan dan kiri.

Auskultasi

: suara nafas bronkial pada paru kanan dan kiri, ronkhi (+/

+), wheezing (-/-).


Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di line midclavicularis sinistra SIK V

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea sternalis dextra, batas jantung

kiri di linea midclavicula sinistra.


-

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: tampak datar, pelebaran vena (-)

Auskultasi

: bising usus (+), frekuensi 12 x/menit

Perkusi

: timpani

Palpasi

: teraba supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat, capillary refill time < 2 detik, udem tungkai

(-).
18

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin tanggal 29/04/2015


-

WBC

: 17.100 u/L

RBC

: 5.460.000 /uL

HGB

: 13,7 g/dl

HCT

: 42,2 %

PLT

: 371.000 /uL

Darah lengkap tanggal 29/04/2015


-

Glu

: 95 mg/dL

Bil D

: 0,82 mg/dL

Bil T

: 1,52 mg/dL

AST

: 130 IU/L

ALT

: 167 U/L

ALB

: 3,52 g/dL

Pemeriksaan sputum BTA


-

Tanggal 30/03/2015 : Negatif


Tanggal 31/03/2015 : Negatif
Tanggal 01/04/2015 : Negatif

Rontgen toraks
Tanggal 09/03/2015

Hasil rontgen :
19

Tn. H (61 tahun)


Posisi foto PA
Marker L
Kekerasan cukup
Simetris
Trakea di tengah
Pulmo : tampak bercak berawan di seluruh bagian paru kanan dan kiri
Sudut costophrenikus tajam
Cor : CTR < 50%

Tanggal 29/03/2015

Hasil rontgen :
-

Tn. H (61 tahun)


Posisi foto PA
Kekerasan cukup
Asimetris
Trakea di tengah
Pulmo : tampak bercak berawan di bagian atas dan tengah paru kanan

dan kiri
Sudut costophrenikus tajam
Cor : CTR < 50%

E. Diagnosis
1. Tuberkulosis paru BTA (+), lesi luas, kasus baru
2. Pneumonia
F. Penatalaksanaan
20

a. Non farmakologi
-

Bed rest

Anjuran untuk menutup mulut jika batuk dan membuang dahak pada
tempat yang disediakan

Makan makanan yang sehat terutama yang mengandung karbohidrat,


serat dan protein, buah, sayur dan minum susu. Hindari konsumsi
alcohol.

Pasien perlu dijelaskan tentang pengobatan TB paru yang berlangsung


selama 6 bulan. Obat harus diminum secara teratur dan tidak boleh
putus obat.

b. Farmakologi
-

O2 3 liter/menit

IVFD NaCl 20 tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam

Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam

Nebu ventolin/8 jam

OAT kategori 1 4FDC 1 x 3 tablet

Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet

OBH 3 x 1 cth

Curcuma 3 x 1 tablet

21

Follow up
Identitas pasien
Tn. H (61 tahun)
Tanggal 31 maret 2015
Tanggal 1 april 2015
Tanggal 2 april 2015
S : sesak (+), batuk S : sesak (+), batuk S : sesak (-), batuk
berdahak (+), demam di berdahak (+), demam (-), berdahak

(+)

sudah

malam hari (+), muntah (-), muntah (-), mual (-).

berkurang, demam (-),

mual (-).

muntah (-), mual (-).

O : TD : 110/70 mmHg

O : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

O : TD: 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 37,2 oC

RR

Suhu : 36,2 oC

RR

: 28 x/menit

Mata : sklera ikterik -/-

Mata : sklera ikterik -/-

RR

: 20 x/menit

Paru : auskultasi bronkial Mata : sklera ikterik -/-

Paru : auskultasi bronkial +/ +/+,


+, ronkhi +/+, wheezing -/-

: 24 x/menit

ronkhi

wheezing -/-

+/+, Paru

auskultasi

bronkial +/+, ronkhi +/

A : Tuberkulosis paru BTA A : Tuberkulosis paru +, wheezing -/(+), lesi luas, kasus baru + BTA (+), lesi luas, kasus A : Tuberkulosis paru
Pneumonia

baru + Pneumonia

BTA (+), lesi luas,

P : terapi lanjut

P : terapi lanjut

kasus

baru

Pneumonia
P : Pasien PAPS
-

OAT

kategori

4FDC 1 x 3 tab
-

Cefixime 200 mg 2
x 1 tab

Paracetamol 500 mg
3 x 1 tab (kp)

22

Curcuma 3 x 1 tab

PEMBAHASAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis TB paru berdasarkan Anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan teori pasien TB paru
memiliki gejala klinis berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik. Adapun
gejala respiratorik dapat berupa batuk yang lebih dari 2 minggu, batuk berdarah,
sesak nafas dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai
tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Gejala
sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun. Pada pasien ini dari anamnesis ditemukan sesak nafas, batuk berdahak
yang lebih dari 2 minggu, demam subfebris, berkeringat malam, anoreksia dan
berat badan menurun, namun batuk berdarah dan nyeri dada tidak ditemukan pada
pasien ini.
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan
struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak
(atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di
daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah
apex lobus inferior. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara
napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan
paru, diafragma & mediastinum. Pada pasien ini didapatkan perkusi redup di
bagian atas dan tengah paru kanan dan kiri, pada auskultasi didapatkan suara nafas
bronkhial dan ronkhi basah pada kedua paru.
Untuk diagnosis TB, selanjutnya

dilakukan pemeriksaan penunjang

berupa pemeriksaan BTA sputum dan foto toraks PA. Cara pengambilan dahak 3
kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara sewaktu/spot (dahak
sewaktu saat kunjungan), dahak Pagi (keesokan harinya), Sewaktu/spot (pada saat
mengantarkan dahak pagi). Untuk lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari
3 kali pemeriksaan ialah bila 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif berarti
mikroskopik positif; jika 1 kali positif, 2 kali negatif periksa ulang BTA 3 kali ,
kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif berarti mikroskopik positif bila 3 kali
negatif mikroskopik negatif. Bila gambaran radiologik menunjukkan tuberkulosis
aktif, maka hasil pemeriksaan dahak 1 kali positif, 2 kali negatif tidak perlu
23

diulang dan itu sudah dapat ditegakkan diagnosis Tuberkulosis. Pada pasien ini
telah dilakukan 2 kali pemeriksaan sputum BTA pada pemeriksaan yang pertama
pada tanggal 9 maret 2015 di RS Santa Maria dan ditemukan BTA positif dua dan
gambaran radiologi menunjukkan gambaran bercak berawan di seluruh lapang
paru kanan dan kiri, sedangkan pada pemeriksaan yang ke dua dilakukan pada
tanggal 29 maret 2015 di RSUD Arifin Achmad dan ditemukan BTA negatif dan
gambaran radiologi menunjukkan gambaran bercak berawan di bagian atas dan
tengah paru kanan dan kiri yang tampak mengalami perbaikan dari gambaran
sebelumnya. Hasil pemeriksaan BTA sputum yang negatif pada pemeriksaan
yang kedua kemungkinan karena pasien telah menjalani pengobatan OAT. Pasien
juga tidak pernah sakit TB ataupun minum OAT sebelumnya. Oleh karena itu
pasien didiagnosis sebagai TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dan di beri terapi
OAT kategori 1.
Diagnosis tambahan pada pasien ini adalah pneumonia yang ditegakkan
berdasarkan anamnesis yaitu demam, batuk berdahak dan sesak nafas. Sedangkan
dari pemeriksaan fisik di dapatkan suhu 37,8oC, perkusi redup pada bagian atas
dan tengah paru kanan dan kiri, suara nafas bronchial dan terdapat ronkhi.
Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dan gambaran radiologi
menunjukkan gambaran bercak berawan di bagian atas dan tengah paru kanan dan
kiri. Terapinya antibiotik spectrum luas yaitu inj. ceftriaxon 1 gram/12 jam.

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: 2013
2. Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia.

Pedoman

Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2: cetakan II. Jakarta. 2008.


3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pelatihan Penanggulangan
Tuberkulosis bagi Tim DOTS Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan
Republik Indonesia. 2009.
4. Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia.

Pedoman

Diagnosis

dan

Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : 2011.


5. Bahar A, Amir Z. Tuberkulosis Paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007.
988-993.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2013.
7. Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia.

Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : 2006.

25

Pedoman

Diagnosis

dan