AGRADECIMIENTO

PRESENTACIN

El presente trabajo monogrfico tiene el propsito de afianzar conocimientos

bsicos referente a la neumona en nios menores de 5 aos, especficamente
la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), en razn que en la fecha han
fallecido 465 nios en el ao 2016 en el Per, segn la Direccin Regional de
Salud Cusco- DIRESA.
Para la estructura del tema se ha recompilado diferentes referencias
bibliogrficas que estn comprendidas en las siguientes partes: definicin,
etiologa, factores epidemiolgico, cuadro clnico, fisiopatologa, exmenes
auxiliares, diagnsticos, tratamiento mdico, intervenciones de enfermera,
complicaciones, y el propsito es contribuir en la mejora de conocimiento y
aplicacin de los casos que permitan la atencin con calidad y disminuir los
casos de morbimortalidad en la regin del Cusco.

CAPITULO I

1.1.

DEFINICIN DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente

en la infancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas
especialidades peditricas. Podramos definir la NAC como una infeccin
aguda del tracto respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o
iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de
diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de
acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que
consideran el diagnstico presumible de neumona en los lactantes y nios con
fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria. (1)

La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento en

las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis. Para
reducir la variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en estudios
epidemiolgicos se han establecido criterios estandarizados por un grupo de
trabajo

de

la

OMS2. De

acuerdo

con

estas recomendaciones, los

engrosamientos peribronquiales y las reas mltiples de atelectasias/infiltrados

parcheados de pequeo tamao no deben ser considera- dos neumonas
radiolgicas, excepto si se acompaa de derrame pleural. (1)

Anatoma y fisiopatologa

Cuadro clnico
Diagnostico medico
Pronostico
Nanda
Conclusiones
Bibliografa
Anexos

1.2.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DE LA NEUMONA EN LA NIEZ

La neumona es la principal causa nica de mortalidad entre los menores de

cinco aos. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29
episodios por nio y ao en los pases en desarrollo y de 0,05 episodios por
nio y ao en los pases desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de
episodios nuevos cada ao en todo el mundo, de los cuales 151 millones se
registran en el mundo en desarrollo. La mayora de los casos se dan en la India
(43 millones), China (21 millones), el Pakistn (10 millones), y tambin
presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno).
De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante graves para
poner en peligro la vida y requerir hospitalizacin. Numerosos datos
demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumona
son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutricin, la contaminacin
del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de
inmunizacin contra el sarampin. La neumona provoca aproximadamente un
19% de todas las defunciones entre los nios menores de cinco aos, y ms
del 70% de esas muertes se producen en el frica subsahariana y en Asia
sudoriental. Aunque la evidencia disponible es an limitada, estudios recientes
sealan a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus
sincitial respiratorio como los principales agentes patgenos asociados a la
neumona en la niez. (2)

El diagnstico etiolgico de la NAC en pacientes peditricos se determina

generalmente por medio de pruebas de laboratorio, que ofrecen una evidencia

indirecta de la implicacin causal de los microorganismos identificados. Los

estudios prospectivos realizados

en

pases desarrollados logran

una

identificacin etiolgica en una proporcin variable de los nios con NAC, que
llega a alcanzar un 85% con la utilizacin de un amplio panel de pruebas.
Estas investigaciones permiten extrapolar conclusiones sobre la importancia
relativa de los distintos agentes etiolgicos de la NAC en nuestro medio. (1)

1.2.1.

ETIOLOGA EN FUNCIN DE LA EDAD

Clsicamente, la etiologa de la NAC ha sido relacionada con la edad del

nio y con pequeas variaciones en los patgenos menos representativos
(tabla 2). La prevalencia global de infecciones virales en la NAC es de 1462%, ms elevada en nios menores de 2 aos y su relevancia disminuye
con la edad. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el ms frecuente, pero
otros virus como rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus son
tambin agentes prevalentes en la mayora de estudios. En la ltima
dcada se han descrito y relacionado con la neumona dos nuevos virus,
los metapneumovirus y los bocavirus, en este ltimo caso con significacin
patognica controvertida.
El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el principal agente
bacteriano

de

la

NAC.

La

prevalencia

comunicada

de

etiologa

neumoccica en la NAC vara segn los mtodos diagnsticos utilizados y

alcanza el 37-44% en estudios hospitalarios que emplean mltiples
tcnicas especficas (serologa, inmunofluorescencia, reaccin en cadena
de la polimerasa). Afecta a todos los grupos etarios y posiblemente est
sobrevalorado en el medio hospitalario por producir enfermedad de mayor
gravedad que los grmenes atpicos, Mycoplasma pneumoniae (M.
pneumoniae) y Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos ltimos se
identifican en el 6-40% de los casos de NAC y son ms habituales en nios
entre 5 y 15 aos. (3)

AGENTES ETIOLGICOS DE LA NAC EN LOS DISTINTOS

GRUPOS DE EDAD POR ORDEN DE PREVALENCIA

5 ANOSHASTA 15
AOS

4
HASTA
MESES
4 MAYOR DE MENOR DE
HASTA
MESES4
3
4
AOS SEMANAS SEMANAS

EDAD

1.3.

1. Streptococcus agalactiae
2. Enterobacterias gramnegativasa
3. Citomegalovirus Listeria monocytogenes
1. Virus respiratorios
2. Chlamydia trachomatis
3. Streptococcus pneumoniae
1. Virus respiratorios
2. Streptococcus pneumoniae
3. Streptococcus pyogenes
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Virus respiratorios

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se

encontr una incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 nios
menores de 5 aos, ms elevada que en cualquier otro grupo etario, excepto
los ancianos de ms de 75 aos.

Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones

prospectivas realizadas en nuestro pas, que presentaron un rango de 30,3-36
casos/1.000 nios menores de 5-6 aos. La incidencia de NAC es claramente
inferior en nios mayores, con 11-16 casos por 1.000 nios mayores de 5 aos.
La incidencia de NAC en nios hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10,
9 por 1.000 menores de 5 aos en los estudios contemporneos europeos y

norteamericanos. Dentro de este rango se encuentran las tasas encontradas en

los dos estudios nacionales, donde el 15,6-23% de nios con NAC requirieron
ingreso hospitalario. La mayora de los estudios encuentran un discreto
predominio de NAC en varones, tanto a nivel comunitario como hospitalario. La
mortalidad por NAC es prcticamente nula en los pacientes peditricos de los
pases desarrollados, lo que contrasta con los pases en vas de desarrollo
donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2
millones de fallecimientos en nios anualmente (20% de mortalidad infantil). La
mortalidad en nios sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar
al 3%. (1)

1.4.

CUADRO CLNICO

La infeccin por M. pneumoniae afecta de manera similar a hombres y mujeres

y clsicamente se ha descrito como infrecuente en menores de 5 aos, siendo
el grupo de mayor riesgo los nios escolares entre 5 y 15 aos y disminuye
considerablemente en la adolescencia y edad adulta. En aos recientes se ha
reportado un aumento de la infeccin en nios menores de 5 aos, lo que
podra deberse a una mayor asistencia a salas cuna y jardines infantiles en
este grupo etario con respecto a aos anteriores.
La infeccin por M. pneumoniae puede ser asintomtica en hasta 20% de los
casos, o puede afectar la va area superior y/o inferior. L as manifestaciones
clnicas se desarrollan gradualmente, en un perodo de varios das, inicialmente
con sntomas de la va area superior, como odinofagia y/o disfona, que luego
progresan a la va area inferior, agregndose tos. El cuadro clnico se
acompaa de cefalea, malestar general y fiebre, manifestndose ms
frecuentemente como cuadros tipo faringitis y/o bronquitis. En menos del 10%
de los casos el cuadro evoluciona a una NAC. En general, las manifestaciones
clnicas son inespecficas y no permiten distinguir la infeccin por M.
pneumoniae de la producida por otros agentes etiolgicos, incluso virales. La
sintomatologa puede persistir por semanas o meses. (4)
John y colaboradores describi como cuadro sospechoso de infeccin por M.
pneumoniae aquella con ms de una semana caracterizada por tos seca

persistente, fiebre baja (menor a 38,5 C) o ausencia de fiebre, asociado a

cefalea o mialgias, siendo la rinorrea y/o congestin nasal infrecuentes. Segn
Waites y colaboradores, los sntomas ms frecuentes en la infeccin por M.
pneumoniae son fiebre, tos, compromiso del estado general, cefalea y
odinofagia. A su vez, pero con menor frecuencia: presencia de calofros,
disfona, otalgia, coriza, diarrea, nauseas, vmitos, dolor torcico, rash cutneo
y conjuntivitis. La tos se describe como inicialmente seca que luego presenta
expectoracin escasa. Braun y colaboradores describieron la infeccin por M.
pneumoniae como influenza-like, y sugirieron sospecharla en pacientes con
tos con expectoracin, fiebre, cefalea y mialgias. (4)

1.4.1. NAC BACTERIANA

Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo sbito con
escalofros, afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin de
herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico de caractersticas
pleurticas y expectoracin purulenta. La auscultacin es focal, con
presencia en ocasiones de soplo tubrico.

Sin

embargo,

esta

forma

clsica

de

presentacin

se

describe

fundamentalmente en adultos y, aunque puede verse en nios mayores,

es infrecuente en los lactantes y nios pequeos. En estos suele
presentarse como complicacin de una infeccin respiratoria viral previa
que cursaba con febrcula o fiebre baja y que sbitamente inicia fiebre
elevada

empeoramiento

del

estado

general.

Tambin

puede

manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumona silente
caracterstica de la NAC neumoccica. La clnica respiratoria suele ser
poco llamativa y la tos no est presente o es escasa. Los nios pequeos
rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparicin de meningismo o
dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnstico. La presencia de
herpes tampoco es habitual en ellos.

1.4.2. NAC ATPICA

Se caracteriza por un comienzo lento de sntomas catarrales con fiebre
moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria. La
auscultacin pulmonar es generalizada de caractersticas bronquiales,
acompandose en ocasiones de espasticidad.
a) NAC viral. Aparece en menores de 3 aos habitualmente durante el
invierno. Se acompaa de cuadro catarral con febrcula o fiebre
moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones sntomas
extrapulmonares como exantemas inespecficos o diarrea.
b) NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae. Afecta habitualmente a
nios mayores de 3 aos, con presentacin subaguda, acompaada
de cefalea, mialgias y caractersticamente de tos seca irritativa y en
ocasiones auscultacin espstica. La NAC por M. pneumoniae puede
asociar

sntomas

neuritis,

anemia

extra-respiratorios
hemoltica,

(encefalitis,

miocarditis,

Guillain-Barr,

eritema

exudativo

multiforme).

1.5. DIAGNSTICO
1.5.1. ESTUDIOS ANALTICOS
La clnica y los reactantes de fase aguda son muy inespecficos a la hora
de diferenciar las distintas etiologas. La leucocitosis o la elevacin de
reactantes de fase aguda son datos que no siempre indican una etiologa
bacteriana, ya que pueden observarse en infecciones respiratorias vricas.
Tan solo la presencia de desviacin izquierda es un indicador fiable de
etiologa bacteriana, y un predominio linfocitario lo es de etiologa viral. La
determinacin de procalcitonina ofrece mayor especificidad que la
protena C reactiva para el diagnstico diferencial entre NAC bacteriana o
vrica, aunque es una prueba que est disponible en muy pocos centros.
La determinacin de crioaglutininas resulta positiva en el 50% de las
neumonas por M. pneumoniae, aunque no son especficas de esta
infeccin. La elevacin de los eosinfilos es un dato caracterstico de la
infeccin por C. trachomatis. (5)

1.5.2. ESTUDIOS DE IMAGEN

No existen caractersticas radiolgicas que nos permitan diferenciar con
total seguridad los 2 grandes tipos de NAC. La presencia de una
condensacin lobar en la Neumona adquirida en la comunidad 61
radiografa de trax parece ser un indicador razonablemente especfico de
infeccin bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural.
Sin embargo su ausencia no descarta la infeccin bacteriana. Los
infiltrados intersticiales difusos se asocian frecuentemente a infecciones
vricas. La presencia de imgenes aireadas (neumatoceles) con mltiples
focos de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus. La
neumona por S. pyogenes, aunque poco comn, es una infeccin grave
que presenta frecuentemente derrame pleural. En los nios ms
pequeos

la

condensacin

focal

nica

es

menos

frecuente,

encontrndose a esta edad un patrn alveolo-intersticial denominado

bronconeumona

cuya

etiologa

pudiera

ser

igualmente

vrica

bacteriana. (5)

1.5.3. ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

Permiten establecer el diagnstico etiolgico de la NAC. Sin embargo,
esto es habitualmente difcil y complejo, especialmente en el caso de los
patgenos bacterianos causantes de NAC tpica. (5)
a. Frotis nasofarngeo: Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia
de bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo no tiene valor diagnstico,
ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las
responsables del proceso. En el caso de las infecciones vricas, la
deteccin de antgenos virales en frotis nasofarngeo permite establecer el
diagnstico etiolgico y su principal ventaja es la obtencin rpida del
resultado.
b. Cultivo de esputo

El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar

buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una
bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10
clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana.
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%)
d. Deteccin de antgenos bacterianos. Los test rpidos para la
deteccin de ant- geno neumoccico en orina y sangre presentan una
sensibilidad y especificidad reducida. Un resultado positivo puede ser
reflejo de una colonizacin o de una infeccin neumoccica reciente en
otro lugar diferente al pulmn (otitis, sinusitis). La determinacin del
antgeno de neumococo en lquido pleural tiene una sensibilidad y
especificidad similar a la PCR
e. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificacin
de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta
sensibilidad y especificidad. Recientemente se han publicado buenos
resultados para S. pneumoniae.
f. Serologa. Mtodo sensible y espec- fico que determina anticuerpos
frente a diversos patgenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus).
Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en
decisiones teraputicas.
g. Otras tcnicas. En casos graves y de mala evolucin la obtencin de
secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o la
realizacin de toracocentesis en nios con derrame pleural permitirn
obtener material para cultivo y realizacin de PCR.

1.6.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico, especialmente en los

primeros momentos (Tabla III)(11). Este debe instaurarse basndose en: a) la
edad del paciente (relacin estrecha entre la edad y la etiologa de la NAC); b)
caractersticas clnico-radiolgicas de la NAC; c) gravedad del enfermo; y d)

resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S.

aureus).
1.6.1. NAC TPICA
El tratamiento de la NAC tpica debe ir dirigido fundamentalmente frente el
neumococo. En los ltimos aos, se ha

observado en Espaa una

disminucin en el nmero de cepas de S. pneumoniae resistentes a

penicilina. La inclusin de los serotipos ms resistentes en la vacuna
heptavalente, as como el incremento en la aparicin de nuevos serotipos
ms sensibles podra explicar este fenmeno. Sin embargo, algunos
autores aconsejan la utilizacin de dosis mayores de antibi- tico en
pacientes que precisen ingreso (ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da), debido a
la reciente aparicin en nuestro medio de formas graves con frecuente
desarrollo de derrame pleural. El tratamiento de eleccin en pacientes que
no precisen ingreso ser amoxicilina oral a 80 mg/kg/da.
H. influenzae b ya no es un patgeno comn, por lo cual no es necesaria
la administracin de cido clavulnico, salvo en nios no vacunados.

1.6.2. NAC ATPICA

El tratamiento de eleccin de la NAC atpica a partir de los 4-5 aos es
claritromicina o azitromicina(11). Por debajo de esta edad el enfermo
puede ser tratado sintomticamente, excepto si la NAC es moderada o
grave o el nio tiene < 6 meses y existe sospecha de infeccin por C.
trachomatis, en cuyo caso se recomienda un macrlido oral o i.v.(12). La
duracin del tratamiento no est bien definida, utilizandose habitualmente
10 das para claritromicina y 5 das para azitromicina(12).

1.6.3. NAC NO CLASIFICABLE

El tratamiento de la NAC no clasificable en el nio de 3 aos es
semejante al de la NAC tpica, dado que la etiologa neumoccica es

difcil de diagnosticar y supone un riesgo a esta edad por su gravedad. En

nios

>

aos

instauraremos

un

tratamiento

con

macrlidos

(claritromicina o azitromicina), valorndose el cambio a un betalactmico

si no hay mejora. Si precisa ingreso, asociaremos un antibitico
betalactmico i.v. y un macrlido oral si hay fuerte compromiso
respiratorio.

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NAC.

NAC DE CARACTERSTICAS TPICAS
1. Neumona no complicada:
Si el nio est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das
(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de
forma ambulatoria hasta completar 7-10 das
Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.
2. Neumona con derrame pleural
Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis
3. Neumona abscesificada (necrotizante)
Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en
3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis
NAC de caractersticas atpicas
1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.
NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrlido i.v.

1.7.

PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR: NEUMONIA (3)

DIAGNSTICOS NANDA
00092 INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD
r/c:
Desequilibrio entre aporte y
demanda de 0 2
Debilidad generalizada m/p:

NOC
(RESULTADOS)
0005
Tolerancia a la
actividad

NIC (INTERVENCIONES)

0180 Manejo de energa

1803
Ayuda
con
los
autocuidados: Alimentacin
1804
Ayuda
en
los
autocuidados:
aseo
(eliminacin)

Malestar, disnea de esfuerzo

Frecuencia cardiaca o presin
arterial anormales en respuesta
a la actividad
00146 ANSIEDAD
1402 Control de la
r/c:
ansiedad
Cambio en el entorno de salud
m/p:
Expresin de preocupacin
Nerviosismo
Dificultad para conciliar el
sueo
00004 RIESGO DE INFECCIN
0703 Estado
r/c:
infeccioso
Procesos invasivos (catter
venoso perifrico
00094 RIESGO DE
0002
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Conservacin
r/c:
de la energa
Presencia de problemas
Respiratorios

1801
Ayuda
con
los
autocuidados: bao/higiene
3390 Ayuda a la Ventilacin

5820 Disminuir la ansiedad

1850 Fomentar el Sueo

2440
Mantenimiento
de
dispositivos
de
acceso
venoso

0180 Manejo de energa

1803 Ayuda con los
autocuidados: alimentacin
1802 Ayuda en los
autocuidados: vestir/ arreglo
personal
1801 Ayuda con los
autocuidados: bao/ higiene
5602 Enseanza: proceso de
enfermedad
5616 Enseanza:
medicamentos prescritos

00126 CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
(sobre su plan teraputico)

1813
Conocimiento:
rgimen
teraputico
1808
Conocimiento:
Medicacin

Fuente: Reina Sofa

COMPLICACIONES POSIBLES
Pleuresa
Atelectasia
Empiema
Abceso pulmonar
Infeccin pericrdica

NIC (intervenciones)
6650 Vigilancia
3350 Monitorizacin respiratoria

 Meningitis
Artritis
REQUERIMIENTOS
DIAGNSTICOS

NIC (intervenciones)

REQUERIMIENTOS
TERAPUTICOS

4238 Flebotoma: muestra de sangre

venosa
NIC (intervenciones)

3320 Oxigenoterapia
2304 Administracin de medicacin: oral
4200 Terapia intravenosa (IV)
2311 Administracin de medicacin:
inhalacin

Fuente: Reina Sofa

CONCLUSIONES

En conclusin, la infeccin por M. pneumoniae produce manifestaciones

inespecficas y variables de un caso a otro, a veces difciles de distinguir de
otras infecciones respiratorias, incluso virales. La epidemiologa y el cuadro
clnico observada en aos recientes presenta cambios con respecto a lo
descrito clsicamente. Una descripcin adecuada del cuadro clnico permite
conocer los signos y sntomas ms frecuentes de presentacin, lo que lleva a
un mayor ndice de sospecha, permitiendo un inicio precoz del tratamiento
antibitico especfico, acortando as la duracin de la enfermedad y
disminuyendo el riesgo de sus complicaciones. Ante la sospecha clnica, la
radiografa de trax puede ser de mucha utilidad diagnstica.