PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk

Nama Panti

: PSTW Budi Mulia 1

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama

: Ny.M

Umur

: 84 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku

: Betawi

Pendidikan Terakhir

: Tidak sekolah

Sumber Informasi

: Pasien sendiri dan medical record

Keluarga yang dapat dihubungi

:-

Diagnosis medis (bila ada)

: asam urat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Ny. M mengatakan sering merasa nyeri pada lutut,
,nyeri pada kaki akan semakin terasa sakit bila banyak melakukan aktifitas, klien mengatakan
sering mengalami nyeri pada ulu hati dan terkadang mengalami sesak napas
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus

: banyak aktifitas

b. Timbulnya keluhan

: ( ) mendadak ( ) bertahap

c. Lamanya

d. Tindakan utama mengatasi

: Klien biasanya minum obat

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Pernah mengalami kadar asam urat yang tinggi hingga mengganggu mobilisasi klien merasa
nyeri saat berjalan dan beraktivitas dan klien memiliki riwayat gastritis. Klien juga sering
mengalami sesak napas.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny.M Tidak memiliki riwayat penyakit
V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

: keadaan umum baik klien tampak sehat dan mampu berinteraksi

1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan Darah (TD)

: 110/80mmHg

b. Nadi

: 82x/m

c. RR

: 21x/m

d. Suhu

: 36C

e. Tinggi Badan

: 155 cm

f. Berat Badan

: 55 kg

2. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi, rambut tampak beruban lurus dan bersih,
tidak terdapat kutu dan ketombe.
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala
3. Mata
Inspeksi : klien menggunakan kacamata, mata simetris, klien mengalami katarak dan telah di
operasi 2 bulan yang lalu, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, kornea
tidak meradang,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema.
4. Hidung
Inspeksi : hidung tampak simetris, bersih,tidak ada lesi, dan tidak terdapat polip

Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

5. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, telinga bersih, tidak terdapat serumen dan tidak ada lesi, klien tidak
menggunakan alat bantu dengan.
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan.
6. Mulut
Inspeksi : terdapat karies, sebagian besar gigi telah tanggal, klien tidak menggunakan gigi palsu,
tidak terdapat stomatitis.
7. Leher
Inspeksi : Leher simetris, Tonsil tidak meradang.
Palpasi : tidak teraba ada nya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid dan tidak nyeri tekan.
Tidak teraba adanya massa pada leher.
B. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk thorax simetris, tidak tampak adanya retraksi intracostal
Auskultasi : tidak ada stridor,ronkhi,wheezing,
suara nafas vesikuler.
klien pernah mengalami batuk dan sesak napas jika aktifitas berlebih.
C. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada pembesaran ictus cordis, tidak terdapat clubbing finger,
Palpasi : Nadi 80x/mnt
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung terdengar regular.
D. Sistem Pencernaan
klien BAB biasanya rutin satu kali setiap hari, tidak terjadi diare.
Auskultasi : bising usus terdengar 9 kali/mnt
Perkusi : terdengar tympani.

E. Sistem Perkemihan
BAK normal, klien mampu menahan BAK , klien tidak menggunakan diapers, klien mampu ke
kamar mandi secara mandiri, klien tidak mengompol
F. Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit tampak keriput,warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi, kulit tampak sedikit kering
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas klien baik dan tidak ditemukan kelemahan otot.
2. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah klien baik, klien dapat mobilisasi dengan baik namun klien sering
mengalami nyeri pada lutut akibat asam urat.
VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pola interaksi dengan lingkungan
Ny.M dapat berinteraksi dengan teman penghuni panti yang lain,sikap klien dengan penghuni
lain nya sangat baik, klien mampu bersosialisasi dengan baik.
B. Bahasa
Bahasa yang dipakai adalah bahasa Indonesia, klien mampu berkomunikasi dengan baik.
C. Perhatian dengan orang lain/lawan bicara
Pada saat wawancara dengan Ny. M kontak mata baik, klien kooperatif.
D. Keadaan emosi
Keadaan emosi Ny. M stabil, klien kooperatif, klien mau diajak berkomunikasi.
E. Persepsi klien tentang kondisinya

Ny. M mengatakan menerima kondisinya saat ini dan selalu banyak bersyukur, Ny.M
mengatakan betah berada di panti. Untuk mengatasi penyakitnya Ny.M mengatakan selalu
berkomunikasi dengan perawat dan petugas kesehatan di panti untuk meminta obat jika ia
merasa sakit.
F. Konsep diri
1. Gambaran diri
Ny. M mengatakan betah berada di panti, klien memiliki banyak teman mengekspresikan dirinya
sebagai seorang yang ramah banyak teman.
2. Ideal diri
Klien merasa bersyukur dengan hidupnya, klien merasa saat ini yang terpenting adalah beribadah
dan mendekatkan diri dengan tuhan dan selalu menjaga kesehatan karena klien merasa tidak
ingin merepotkan orang lain.
3. Harga diri
Klien Lebih senang tinggal dipanti karena merasa dirawat dengan baik dan banyak teman sebaya
4. Peran diri
Tugas dan tanggung jawab Ny. M sebagai warga panti cipayung. Klien mampu menyulam dan
membuat kerajianan tangan, tetapi aktifitas tersebut sementara berhenti karena klien menjalani
operasi katarak.
5. Identitas diri
Ny. M adalah seorang nenek yang dulunya bekerja sebagai pembuat kerajinan dompet. Klien
memiliki suami dan 2 anak yang telah meninggal dunia.
G. Spiritual
Klien beragama Islam, klien aktif dalam kegiatan pengajian yang diadakan pada hari senin dan
kamis.

VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA

A. INDEKS KATZ
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)

Tanpa bantuan
Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya:
menggosok bagian punggung/kaki)

Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)

Memakai pakaian komplit tanpa bantuan

Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi kegiatan tertentu memerlukan asisten,
seperti: memakai/mengikat tali sepatu
Memakai pakaian komplit dengan bantuan

3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)

Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa antuan
sama sekali
Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian
setelah eliminasi
Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

4. Pergerakan

Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/ tongkat penyangga)

Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan bantuan/ asisten

Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali

5. Continence

Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri

Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter

6. Makan

Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti

daging, sayur ataupun buah

Makan dengan bantuan/ makan melalui IV fluids/ tubes

Keterangan :
= mengindikasikan kemandirian
= mengindikasikan ketegantungan
Hasil Penilaian :
Mandiri

KATEGORI :
A Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi
B Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan
C Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan
fungsi lainnya
D Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya
E Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu
fungsi lainnya
F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak
dan satu fungsi lainnya
G Tergantung dalam semua fungsi tersebut

B. BARTHEL INDEKS
No
1

Aktivitas
Makan (jika makan harus dipotong
terlebih dahulu berarti

Dengan Bantuan
5

Tanpa Bantuan
10
10

memerlukan bantuan)
2

Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur

5-10
15

dan kembali
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
3

Personal toilet (mencuci muka, menyisir

0
5

rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
4

Duduk dan berdiri dari toilet (cara

memegang pakaian,

100
0

mengelap, menyiram WC)

5

Mandi sendiri

0
5

Berjalan di permukaan yang berbeda

10
15

(jika tidak bisa berjalan

penggunaan kursi roda)
7

Naik turun tangga

Berpakaian (termasuk didalamnya

10

10

mengikat tali sepatu

mengencangkan dan mengendorkannya)
9

Mengontrol BAB

10

Mengontrol BAK

Jumlah

10

10

100

Hasil Penilaian :
Mandiri

Penilaian:
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)
Benar

Salah

No
1
2

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini (tanggal bulan, tahun)?
Hari apa hari ini?

3
4
5
6
7
8
9
10

Apa nama tempat ini?

Dimana alamat anda?
Berapa umur anda sekarang?
Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?
Siapa presiden kita saat ini?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3

dan

seterusnya?
jumlah
Hasil Penilaian :
Fungsi intelektual
utuh

Keterangan
Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat
Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir
Interpretasi:
Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh
Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang
Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan berat
B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
No. ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA
1 ORIENTASI
No
1

Aspek kognitif
ORIENTASI
(Skor maksimum: 10)

Nilai
8

Dapat

Kriteria
menyebutkan

dengan benar hari,

tanggal, bulan, tahun
sekarang, musim
apa,

nama

tempat,

alamat rumah (jalan,

no

rumah,

kota,

kabupaten

dan

provinsi),
nama

presiden

sebelumnya, nama ibu

kandung,

dan

hasil

pengurangan
bilangan
2

REGISTRASI

(Skor maksimum: 3)

Pewawancara
menyebutkan 3 buah
benda, 1 detik untuk
tiap benda.
Kemudian

mintalah

klien mengulang ke
3

nama

tersebut.

Berikan satu angka

untuk setiap jawaban
yang benar. Bila
masih salah, ulanglah
menyebutkan 3
nama tersebut, sampai
ia dapat dapat
mengulangnya dengan
benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan
catatlah (bola,
bendera, pohon)
3

ATENSI & KALKULASI

(Skor maksimum: 5)

Hitunglah

berturut-

turut selang 7 mulai

dari 100 kebawah 1

angka untuk tiap

jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5
hitungan (93, 86, 79,
72, 65).
Kemungkinan

lain

ejalah kata dunia

dari akhir ke awal (ai-n-u-d).
4

DAYA INGAT (RECALL)

(Skor maksimum: 3)

Tanyakanlah kembali
nama ke 3 benda
yang telah disebutkan
di atas. Berikan 1
angka

untuk

setiap

jawabn yang benar.

5

BAHASA
(Skor maksimum: 9)

a.

Apakah

benda-

benda ini (Perlihatkan

pensil dan arloji) (2
angka)
b.

Ulangi

kalimat

berikut, Jika Tidak

Dan Atau Tapi. (1
angka)
c. Laksanakan 3 buah
perintah ini,
Peganglah selembar
kertas dengan
tangan

kananmu,

lipatlah kertas
dengan

tangan

kananmu, lipatlah
kertas

itu

pada

pertengahan dan
letakkanlah di lantai.
(3 angka)
d.

Bacalah

dan

laksanakan perintah
berikut:

Pejamkan

mata anda! (1
angka)
e.

Tulislah

sebuah

kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini
(1 angka)

TOTAL SKOR
Hasil Penilaian :
Probable gangguan
kognitif

Penilaian:

Nilai 24-30: Normal

Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitif

IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI

Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untukmemeriksa
depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.
No

Pertanyaan
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang

Ya

Tidak

Apakah pada dasarnya anda puas dengan

Ya

Tidak

kehidupan saat

anda rasakan
dalam 1 minggu terakhir.

ini
2

Apakah anda membatalkan banyak dari rencana

kegiatan

Ya

Tidak

minat anda
3

Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/

Ya

Tidak

hampa
Apakah anda sering merasa kebosanan

Ya

Tidak

Apakah anda mempunyai suatu harapan/ masa

Ya

Tidak

depan yang

baik setiap waktu

6

Apakah anda terganggu dengan memikirkan

Ya

kesulitan

Tidak

anda tanpa jalan keluar

7
8

Apakah anda seringkali merasa bersemangat

Ya

Tidak

Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang

Ya

Tidak

buruk

akan menimpa anda

9

Apakah anda seringkali merasa gembira

Ya

Tidak

10

Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan

Ya

Tidak

11

Apakah anda seringkali merasa gelisah dan

Ya

Tidak

12

resah
Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah

Ya

Tidak

daripadakeluar rumah dan melakukan sesuatu

hal yang baru

13

Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa

depan
anda

Ya

Tidak

14

Apakah anda merasa kesulitan dengan daya

Ya

ingat anda

15

Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup

Ya

Tidak

16

saat ini
Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus

Ya

Tidak

asa

Tidak

17

Apakah anda merasa tidak berguna saat ini

Ya

Tidak

18

Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda

Ya

Tidak

19

Apakah menurut anda hidup ini penuh

Ya

Tidak

tantangan yang

menyenangkan
20

Apakah anda merasa kesulitan mengawali suatu

Ya

kegiatan

21

Apakah anda merasakan penuh daya dan energy

Ya

Tidak

22

Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi

Ya

Tidak

tanpa

Tidak

harapan
23

Apakah anda seringkali marah karena alasan

Ya

Tidak

sepele
Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih

Ya

Tidak

24

baik dari

anda
25
26

Apakah anda sering lupa bagaimana menangis

Ya

Tidak

Apakah anda sulit berkonsentrasi

Ya

Tidak

27

Apakah anda bangun pagi dengan perasaan yang

Ya

menyenangkan

Apakah anda lebih suka menghindari

Ya

28

acara/sosialisasi

Tidak

Tidak

29

Apakah mudah bagi anda dalam mengambil

Ya

Tidak

30

keputusan
Apakah anda berpikiran jernih seperti biasanya

Ya

Tidak

JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Hasil Penilaian :
Depresi
Ringan

Keterangan:
Pertanyaan negatif apabila dijawab ya dan pertanyaan positif apabila dijawab
tidak maka tiap jawaban yang diberi tanda (+) dihitung 1 point, jawaban kemudian
dibuat total skornya, bila:
Nilai 0-10 = tidak depresi
Nilai 11-20= depresi ringan
Nilai 21-30= depresi berat

Jakarta, 03 Desember 2015

(.)