HDA Por Varices Esofagicas

FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON HDA
CUANDO SE DEBE REALIZAR LA ENDOSCOPIA ?
Lo antes posible (dentro de las 12 horas de la

admisin), especialmente en pacientes con
hemorragia severa.
En forma electiva en aquellos que no
presenten alteraciones hemodinmicas y no
necesiten transfusin de sangre.
Un 30 % de cirrticos que sangra lo hace por
otra causa (gastropata), an teniendo vrices.
IMPORTANCIA DE LA ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICA EN PACIENTES
CIRROTICOS CON HDA
SIN VARICES: 30%

CON VARICES: 70%
- SANGRADO VARICEAL ACTIVO
- ESTIGMAS DE SANGRADO
VARICEAL
- OTRA LESION SANGRANTE
Cirrosis y vrices
La probabilidad de que un enfermo con
cirrosis heptica desarrolle varices
esofgicas es del 5% al ao de
establecer el diagnstico y del 12% a
los tres aos.
Este hecho no es probable que ocurra
sin un gradiente de presin portal
superior a 10 mm Hg.
Cirrosis y vrices
Cese espontneo del sangrado: hasta
en un 30%.
Mortalidad asociada a cada episodio:
hasta 40%.
Hemorragia persistente y recidiva
precoz: peor pronstico.
CLASIFICACION DE VRICES
ESOFGICAS
GRADO I: CORDONES VARICOSOS AZULADOS,
LINEALES, PEQUEOS, QUE DEJAN AREAS DE
MUCOSA SANA Y SE APLANAN TOTALMENTE A LA
INSUFLACION
GRADO II: VARICES ARROSARIADAS QUE DEJAN
AREAS DE MUCOSA SANA Y SE APLANAN
PARCIALMENTE A LA INSUFLACION
GRADO III: VARICES GRANDES QUE NO DEJAN AREAS
DE MUCOSA SANA Y NO SE APLANAN A LA
INSUFLACION
SIGNOS PRONOSTICOS DE RIESGO DE

SANGRADO POR VARICES
ESOFAGICAS
SIGNOS ROJOS:
RED SPOT
CHERRY RED SPOT
HAEMATOCYSTIC SPOT
RED WALE MARKING
DIFUSE REDNESS
VARICES ESOFAGICAS GRADO I-II
VARICES ESOFAGICAS GRADO III
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA POR VARICES ESOFGICAS
Endoscopia alta que demuestre una hemorragia
variceal activa o cogulo adherido
Dentro de las 24 hs del episodio ndice:
a) signo de white nipple
b) sangre fresca en el lago mucoso gstrico y
vrices esofgicas GII o mayores, en ausencia de
otra lesin potencialmente sangrante
SANGRADO VARICEAL ACTIVO
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES
WHITE NIPPLE
HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES

ESOFAGICAS EN PACIENTES CIRROTICOS
INCIDENCIA:
25% por ao
15% de casos de HDA

MORTALIDAD: 30% por episodio
en cada episodio
Child A: 10%
Child C: 50-70%
RESANGRADO:
Temprano: 1 semana 30-50%
Tardo:
1 ao
60-70%
90% de los cirrticos desarrollan vrices en 10 aos
Varice
Primera Hemorragia Variceal
Resangrado Variceal
Incidencia: 19-40% a 2 aos

Mortalidad: 30%
Incidencia: 60% al ao
Mortalidad: > 50%
FISIOPATOLOGIA DEL
SANGRADO
FACTORES DE RIESGO
GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (G.P.V.H.): mayor

de 12 mm. Hg.
AUMENTO DE LA PRESION INTRAVARICAL: SIGNOS
ENDOSCOPICOS:
1) TAMAO DE LAS VARICES
2) ADELGAZAMIENTO DE LA MUCOSA QUE LAS RECUBRE:

lesiones lineales por desgarro
ACCION EROSIVA DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO: mayor
sangrado de las varices cerca de la unin gastro esofgica
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

POR VARICES ESOFGICAS
Endoscopa alta que demuestre alguno de:
1) Hemorragia variceal activa

2) Signos de sangrado reciente
signo de white nipple (elevacin blanquecina)
cogulo adherido
3) Vrices esofgicas GII o mayores, en ausencia de otra
lesin potencialmente sangrante si la endoscopia se
realiza dentro de las 24 hs del episodio ndice o si hay
sangre en el estomago.
Baveno I. J of Hepatology 1992
Child Pugh (severidad hepatopata)
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES

Tratar al paciente y no slo a la fuente
de la hemorragia
RESTITUCION DE LA VOLEMIA
Usar concentrados de hemates manteniendo el Hcto 24% , Hb 8 g/% (1;A)
Expansores plasmticos para mantener estabilidad hemodinmica.
Tensin sistlica no mayor a 110 mm. Hg. y hemoglobina hasta 9 o 10 mg./dl.
CORRECCIN DE LA COAGULOPATIA
El tratamiento de la coagulopata es controvertido (5;D)
PFC
El Factor VII no ha mostrado eficacia
Consenso Baveno IV 2005. Bosch et al. Hepatology 2008.
HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA

MEDIDAS GENERALES
Estabilidad hemodinmica. Hb 8 gr %.
Norfloxacina 800mg/d o ceftriaxone 1g EV por 7

das.
Colocacin de S.N.G.
Lactulosa 15-30 ml/c 6hs.
Medidas no
consensuadas
Paracentesis en ascitis tensa?

Unidad de Hepatologa. Htal Udaondo 2008
SEVERIDAD DEL SANGRADO

REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MAYOR A 2
UNIDADES.
PRESION SISTOLICA MENOR A 100 mm.Hg.
CAIDA DE LA TENSION MAS DE 20 mm.Hg. O AUMENTO
DE LA FRECUENCIA CARDIACA A MAS DE 100 LATIDOS,
CON CAMBIOS POSTURALES.
CONSENSO BAVENO II
Tratamiento de la Hemorragia por Varices

Fisiopatologa del sangrado variceal
Resucitacin y medidas generales
Tratamiento especfico de la hemorragia
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento endoscpico
DPPI (TIPS) y shunts quirrgicos

Fisiopatologa de la hipertensin portal

Presin = Flujo x Resistencia
Extraheptico
Heptico
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
R
Hipertensin
portal
Colaterales
Porto-Sistmicas
GPP > 10mmHg

Gastro
Esofgicas
EsplenoRenales
Umbilical
Hemorroidales
Circulacin hiperdinmica en la cirrosis

Vasodilatacin
Circulacin
esplcnica
Circulacin
pulmonar
Circulacin
renal
Circulacin
cerebral
Flujo sanguneo
Hipertensin portal
Circulacin colateral
Vasodilatacin
pulmonar
Efecto shunt
Retencin de
Na/H 2 0
VC renal
Vasodilatacin
cerebral
Vrices esofgicas
Gastropata HTP
Hemorragia digestiva
Hipoxemia arterial
Sndrome hepatopulmonar
Ascitis
SHR
Edema cerebral?
Encefalopata?
Por qu Sangran las Varices?

Variz
Erosin:
Explosin:
Esofagitis
Aumento de la presin
Ulceracin
Tto endoscpico
hidrosttica
Hemorragia digestiva por Vrices Esofgicas

Mortalidad 6 semanas
Mortalidad %
40
30
20
10
0
Graham
1981
DAmico
2003
Hemorragia digestiva por Vrices Esofgicas

Mortalidad 6 semanas
Mortalidad %
40
30
Sangrado
20
Sangrado
10
Otras
Otras
0
Graham
1981
DAmico
2003
Tratamiento de la Hemorragia por Vrices


Fisiopatologa
Varices gstricas
Paciente cirrtico con hemorragia

digestiva
Tratar la hipovolemia:
Vas, expansin controlada.
Prevenir las complicaciones:
Infecciones (35-65% norfloxacina o cefalosporinas)
Broncoaspiracin (SNG, intubacin OT en EH grave)
Insuficiencia renal (reposicin de volemia)
Internacin del paciente en UTI
Manejo de la hemorragia aguda
Sangrado en condiciones de hipovolemia

3
2
mmHg
Cambio en la Presin portal
Resucitacin inicial: Circulacin
transfusin (1:3 UGR/expansor) para

mantener TA 80 mmHg
1
0
20
25
40
Morales et al, Hepatology (2003)
La expansin con volumen puede aumentar la presin portal

Riesgo de perpetuar
el sangrado con
sobre expansin

3
2
mmHg
Placebo

mantener TA 80 mmHg
20
25
40

3
2
mmHg
Placebo

mantener TA 80 mmHg
Terlipresina
20
25
40
El tratamiento vasoactivo previene el aumento de la presin

portal inducido por la expansin de volumen.

Riesgo de dao orgnico
terminal debido a menor
oxigenacin tisular
Riesgo de perpetuar
el sangrado con
sobre expansin
Correccin de la hipovolemia
Mortalidad hospitalaria en 175 pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva (82% variceal)
No Shock Hipovolmico
(n = 155)
Shock Hipovolmico
(n = 20)
No insuficiencia renal
4/147 (3%)
1/8 (12%)
Insuficiencia renal
3/8 (37%)
8/12 (67%)
Crdenas A, et al. Hepatology 2001;34:671-6
Correccin de la hipovolemia
Efectuar la restitucin del volumen sanguneo con cautela
para mantener la estabilidad hemodinmica.
Hb entre 7 y 8 g/dL, dependiendo de otros factores como
comorbilidades, edad, estado hemodinmico y hemorragia
activa clnicamente (Grado A)
Baveno V Consensus, Mayo 2010

Infecciones
Al ingreso:
1. Hemocultivos
2. Sedimento de orina y urocultivo
3. Radiografa de trax
4. Puncin de lquido asctico.(PBE)
Consenso Brasilero de HDA variceal, 2010.

Infecciones: Antibiticos profilcticos en la HDA
Meta-anlisis 5 estudios, 530 pacientes
%
ATB
ATB
50
45
40
35
30
25
20
15
P<0.05
P<0.05
Con sin ascitis

Variceal no variceal
10
5
0
Infeccin
Mortalidad
Bernard et al, Hepatology 1999

Profilaxis antibitica en pacientes con enfermedad heptica avanzada
(2 o ms: malnutricin, BT>3, Ascitis, HE)
Probabilidad de mantenerse
libre de infeccin
1,0
Ceftriaxona i.v.
,9
p=0.026
,8
,7
Norfloxacina p.o.
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
10
Follow-up (das)
Fernndez J, Gastroenterology 2006
PREVENCION DE INFECCIONES
La infeccin disminuye el control del sangrado
Odds Ratio
95% CI
p<
Infeccin Bacteriana
4.56
2.17 9.58
0.0001
Hemorragia Activa
3.36
1.61 6.96
0.001
Child-Pugh
1.20
1.06 1.37
0.005
La infeccin bacteriana aumenta la mortalidad
Goulis y cols. Hepatology 1998.
USO DE ANTIBIOTICOS PARA PREVENIR LAS

INFECCIONES
La profilaxis con antibiticos es parte integral del tratamiento
de la hemorragia variceal ya que reduce el resangrado y
mejora la sobrevida (1;A)
Norfloxacina por va oral o ciprofloxacina EV son de eleccin

(1:A) y deben administrase por 7 das (400 mg cada 12)
En pacientes de alto riesgo la ceftriaxona es superior a

norfloxacina oral (1:B)
Consenso Baveno IV 2005.
AASLD Practice guidelines 2007
(Italia)
American Association for the Study of Liver Diseases
Uso de antibiticos para prevenir

las infecciones bacterianas
La profilaxis antibitica es parte integral
del tratamiento de los pacientes cirrticos
con hemorragia por varices y debe
iniciarse desde el inicio de la hemorragia
(Grado IA)
Uso de antibiticos para prevenir

las infecciones bacterianas
El uso de ceftriaxona se recomienda en
pacientes
con
cirrosis
avanzada,
pacientes internados y aquellos que
vienen recibiendo quinolonas (5; D)
SNG en pacientes con sangrado variceal
Facilitar la endoscopa
Monitorizar el sangrado
Evitar la broncoaspiracin
Disminuir la presin portal
Sangre en el Tracto GI
Hiperemia esplcnica
Presin Portal
Presin Intravariceal
Sondas mas usadas: SengstakenBlakemore y la sonda de Minnesota

La primera, tiene tres vas, que derivan en un baln
esofgico, un baln gstrico y un conducto de
aspiracin gstrica.
La sonda de Minnesota agrega una cuarta va que
deriva en un conducto de aspiracin esofgica.
Baln largo
Baln
Gastroesofgico
inflado para controlar

el sangrado
esofgico
Baln inflado bajo

la unin
gastroesofgica
Prevencin de la
encefalopata heptica
Evaluar y corregir los factores precipitantes
El uso rutinario de lactulosa en la prevencin de

la encefalopata es controvertido (Grado D).
Sin embargo, debe administrarse por va oral o
por sonda nasogstrica si aparece encefalopata
(Grado D).
Nuevas estrategias
Factores de coagulacin
Coagulopata, trombocitopenia
Tratamiento de reemplazo (plasma, crioprecipitados, plaquetas)
Factor VII recombinante (rVIIa)

Correccin del tiempo de protrombina en pacientes cirrticos
Condiciones de sangrado
BernsteinDE, Gastroenterology 1997
Ejlersen E, Scand J Gastroenterol 2001

Fisiopatologa
Fisiopatologa de la hipertensin portal

Presin = Flujo x Resistencia
Extraheptico
Heptico
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
R
Hipertensin
portal
Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal

Extraheptico
Heptico
Terlipresina
Somatostatina
Octreotide
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
HTP
Sitio de accin de las drogas vasopresoras
Drogas
vasopresoras
Objetivos hemodinmicos en el tratamiento

farmacolgico de la hipertensin portal
Para conseguir una proteccin adecuada del
riesgo de hemorragia por varices el GPVH
(gradiente presin venosa heptica) debe
reducirse
por debajo de 12 mm Hg
(respuesta ptima) *
> 20% del valor basal
(buena respuesta) #
* Groszmann, Bosch, Grace, 1991
Feu, 1995
En desuso
Hemorragia Digestiva
en Hipertensin Portal
Somatostatina
Octreotide
Terlipresina
ADMINISTRACION PRECOZ DEL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA
HEMORRAGIA POR RUPTURA DE VARICES
FACILITA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ENDOSCPICO.
MEJORA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
ENDOSCPICO.
PREVIENE EL DETERIORO DE LA FUNCIN
HEPTICA.
MEJORA LA SOBREVIDA.
Vasopresores: dosis y efectos CV

Vasoconstrictor esplcnico y sistmico:
Vasopresina 0.4-1 U/min:
Combinado con NTG < efectos adversos CV.
Sin efectos CV, slo vasoconstriccin
esplcnica:
Somatostatina 250 ug en bolo y 250 ug/min
Octrectido 50 ug en bolo y 50 ug/min.
Somatostatina
La
somatostatina es una hormona que produce

vasoconstriccin
esplcnica
inhibiendo
pptidos
vasodilatadores
Requiere infusin continua: 250 mcg bolus + perfusin

3mg/12h
Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, hiperglucemia

y cefalea.
Octreotide
El
octreotide es un anlogo sinttico de la somatostatina que

produce
vasoconstriccin
esplcnica
inhibiendo
pptidos
vasodilatadores.
Requiere infusin continua: 50 mcg bolus + perfusin 50 mcg/h
Efectos adversos: similares a somatostatina.
OCTREOTIDE EN HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
Anlogo de la Somatostatina de vida media ms larga

Efectos controvertidos sobre la presin portal y variceal
Efecto muy corto y desarrollo de taquifilaxia
Similar eficcia que escleroterapia , menos efectos adversos
Menores complicaciones que vasopresina/terlipresina
Debera utilizarse siempre asociado a

tratamiento endoscopico
AASLD Practice guidelines 2007
Terlipresina
La terlipresina es un anlogo sinttico de la vasopresina
Presenta una vida media mas larga no requiriendo de
infusin continua.
Efectos adversos potencialmente serios
Terlipresina
En hemorragia digestiva
Dosis:
48 hs iniciales
> 48 hs
Se
< 50 kg
1 mg cada 4 hs
e/ 51 y 70 kg
1.5 mg cada 4 hs
> 70 kg
2 mg cada 4 hs
1 mg cada 4 hs
iniciar la droga ante la sospecha de hemorragia variceal en

un paciente con cirrosis.
Terlipresina
Contra indicaciones
Enfermedad CV severa: IAM, ACV, bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca,

isquemia perifrica crnica.
Hipertensin: sistlica > a 170 diastlica > a 100 mmHg

Sensibilidad o intolerancia conocida a la droga.
Efectos adversos
Hipertensin arterial
Arritmias: Electrocardiograma
Isquemia perifrica
Hemorragia Digestiva por

Sangrado Variceal
Tratamiento farmacolgico: Terlipresina
eficaz en el control del sangrado (80%)
eficacia similar a endoscopia
administrar precozmente
nica asociada a beneficio en la sobrevida
evaluar potenciales efectos colaterales
Duracin: 2-5 das.
EFICACIA DE LA TERLIPRESINA Y
SOMATOSTATINA EN EL CONTROL DE LA
HEMORRAGIA VARICEAL
TERLIPRESINA
SOMATOSTATINA
n=80
n=81
2 mg UI / 4 hs
Control
80%
Complicaciones 6%
Mortalidad
16%
250 g / bolos (1-3)

250 g / h
Control
84%
Complicaciones 5%
Mortalidad
16%
Feu et al.Gastroenterology 1996.
TRATAMIENTO CON DROGAS

VASOCONSTRICTORAS
Si se sospecha hemorragia variceal comenzar drogas

vasoactivas antes de la VEDA diagnstica. (1;A)
Las drogas vasoactivas (T,S,O) deben mantenerse por 2

a 5 das. (1;A)
Consenso Baveno IV 2005. AASLD Practice guidelines 2007
Duracin del tratamiento

vasoactivo
Duracin del tratamiento

vasoactivo
Estudio prospectivo, multicntrico para demostrar la similitud

entre 3 y 5 das de uso de vasoconstrictores para el control de
la hemorragia variceal en pacientes cirrticos.
H.I.G.A Gral San Martn La Plata

Hospital Italiano de Buenos Aires
3 or 5 days of treatment with terlipresin plus endoscopic

variceal band ligation is similar in the treatment of
esophageal variceal bleeding
n: 49
Conclusions: In this pilot study we observed a non inferiority in

variceal control bleeding when we compared 5 or 3 days therapy of
vasoactive drugs. Survival al 42 days was also similar.
Solari J, et al. In press for AASLD 2012

Fisiopatologa
Varices gstricas
MTODOS TERAPUTICOS
ENDOSCPICOS
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA
ADHESIVOS TISULARES
HEMOCLIPS
COMBINADOS
ESCLEROTERAPIA VARICEAL
MATERIAL: INYECTOR FLEXIBLE CON
AGUJA DE 21 GAUGE + ESCLEROSANTE.
DISTINTAS SUSTANCIAS IGUALMENTE
EFECTIVAS.
TECNICA: INTRAVARICEAL, PARAVARICEAL
O MIXTA.
EL ESCLEROSANTE IDEAL
EFECTIVO
SEGURO
FCIL OBTENCION
BAJO COSTO
SUSTANCIAS ESCLEROSANTES
POLIDOCANOL 1-2%
OLEATO DE ETANOLAMINA 5%
MORRUATO DE SODIO 3%
FENOL 4%
ALCOHOL 98%
Tcnica
INYECCION TANGENCIAL GENERANDO
HABONES DE 1CC ( HASTA 15-20CC )
ACCION POR TROMBOSIS VENOSA Y
FIBROSIS TISULAR
ALCOHOL COMO ESCLEROSANTE
POTENTE ESCLEROSANTE
INYECTAR ENDOVARICEAL
INYECCIONES DE 0.5-1CC
TOTAL: 8 CC
COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS
CON ALCOHOL Y POLIDOCANOL
ESCLEROTERAPIA VARICEAL
CONTROL HEMOSTASIA INICIAL :80-95%.
RECURRENCIA DE RESANGRADO : 25-30%.
ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES: 40%
(MAYOR EN AGUDO).
MORTALIDAD: 2%.
FRACASO: NO CONTROL DE LA HEMORRAGIA
LUEGO DE 2 SESIONES.
LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS
Introducido por Stiegmann en 1986.

Reduce tasa de complicaciones de
la escleroterapia.
Genera estrangulamiento mecnico variceal.
No hay necesidad de sobretubo con multiligador
(reduciendo las complicaciones).

Endoscopa digestiva alta (6 hs)
COMPARACION ENTRE LIGADURA Y

ESCLEROTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE
LA HEMORRAGIA VARICEAL ACTIVA
La ligadura (94 %) es superior a la escleroterapia
(62 %) en el control de la hemorragia en jet.
La ligadura es similar a la escleroterapia en el control
de los otros tipos hemorragia variceal.
La ligadura reduce el resangrado variceal en un 50 %
en relacin a la escleroterapia.
La ligadura produce un menor nmero de complicaciones
(5%) que la escleroterapia (30%)
La ligadura reduce la mortalidad en un 30 % en relacin a
la escleroterapia (meta-anlisis y no en agudo)
Escleroterapia vs ligadura ms
escleroterapia en sangrado variceal agudo
Tratamiento combinado
Trabajos: ligadura vs. Ligadura ms escleroterapia:
No diseados para hemorragia aguda.
Incluyen un 20% de pacientes con sangrado activo.
No diferencia significativa entre ambos tratamientos en
relacin a control de sangrado o mortalidad.
Puede optimizarse el
tratamiento en el cirrtico
sangrante?
ESCLEROTERAPIA VS. OCTREOTIDE EN EL

SANGRADO AGUDO POR VARICES ESOFAGICAS
Octreotide: durante 5 das Bildozola y col. Scand J Gastroenterol 2000
TRATAMIENTO FARMACOLGICO VS
ESCLEROTERAPIA
Meta-anlisis de 15 estudios
Control inicial
Resangrado
IGUAL
Transfusiones
Mortalidad
Escleroterapia tuvo mayores complicaciones
que STT
83 % eficacia.
DAmico. Gastroenterology 2003

El tratamiento combinado de frmacos y endoscopia es mejor que endoscopia sola
Meta-anlisis
% de respuesta
100
77
50
88
58
Endoscopia
77
Endoscopia +
Farmacos
0
Control inicial Control 5to

dia
Complicaciones: No hubo diferencias significativas
Sobrevida: No hubo diferencias significativas
Baares R. Hepatology 2002
Tratamiento hemorragia variceal aguda

Baveno 2005
Sospecha hemorragia variceal

Drogas Vasoactivas
Antibiticos, restitucin de volumen
Endoscopa (Diagnstica +EBL/SCL)
control
Drogas 2-5 das
Iniciar Profilaxis
Secundaria

Baveno 2005

Drogas Vasoactivas
Endoscopa (Diagnstica +EBL/SCL)
falla
control
moderada
Drogas 2-5 das
Iniciar Profilaxis
Secundaria
Repetir
Tx Endoscopico
Falla
severa
Baln
TIPS
Evolucin de la hemorragia
Mortalidad
Child Pugh score
Edad
Alcoholismo activo
Resangrado precoz
GPVH > 20 mmHg
Resangrado
Infeccin bacteriana
Sangrado activo
Insuficiencia renal
Vrices gstricas
GPVH > 20 mmHg
DAmico, Hepatology 1995
La medicin precoz del GPVH se correlaciona

con el pronstico de la hemorragia por varices
% pacientes
60
p<0.004
64%
p<0.004
50%
40
20
p<0.003
20%
12%
23%
0%
No Control HVE
Recidiva Precoz
GPVH > 20 mmHg
Mortalidad 1ao
GPVH < 20 mmHg

Moitinho E et al. Gastroenterology 1999.
El TIPS precoz en pacientes con hemorragia aguda variceal y

GPVH > 20 mmHg puede mejorar la supervivencia
(Grupo alto riesgo)
Monescillo et al. Hepatology 2004; 40:793
TIPS
Transvenous
Intrahepatic
Portalsystemic
Stent-shunt
DPPI
Derivacin
Portosistmica
Percutnea
Intraheptica
Efectivo disminuyendo la presin portal

Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirrgicos
(aplicable en pacientes con pobre score quirrgico - Child-Pughs C)
TIPS: descripcin
Procedimiento
Sedantes+analgsicos /
Anestesia general
Puncin yugular. eco y
radioscopia
Cateterismo de la vena
supraheptica, portograma
Puncin parnquima
heptico y acceso a la vena
porta
Dilatacin del trayecto y
colocacin de stent
autoexpandible
Objetivo teraputico
Portografa
Stent
PVCI= 10 mmHg
PVCI= 14 mmHg
PP= 32 mmHg
GPP= 22 mmHg
PP= 22 mmHg
GPP= 8 mmHg
El TIPS precoz en pacientes con hemorragia aguda variceal y

GPVH > 20 mmHg puede mejorar la supervivencia
(Grupo alto riesgo)
1
HVPG <20
Supervivencia
0.8
HVPG >20 - TIPS
0.6
0.4
HVPG >20 No TIPS

0.2
0
0
Meses
Monescillo et al. Hepatology 2004; 40:793
12
Pacientes cirrticos ChildPugh C Child-Pugh B con sangrado activo en

la endoscopa
Alto riesgo de fallo del tratamiento y mal pronstico
Objetivo: evaluar el tratamiento precoz con TIPS en estos pacientes.
Tratamiento precoz con TIPS en HDA

63 pacientes con cirrosis y hemorragia aguda tratados
con drogas vasoactivas y endoscopa
Randomizados 24 horas luego de la admisin

32 TIPS (e-PTFE cubiertos) precoz
31 continuacin de tratamiento vasoactivo seguido por
betabloqueantes ms endoscopa
Probabilidad actuarial de control del sangrado y

prevencion del resangrado precoz (end point compuesto)
y sobrevida.

Baveno 2010

Drogas Vasoactivas
Endoscopia (Diagnostica +EBL/SCL)
falla
control
moderada
Drogas 2-5 dias
Iniciar Profilaxis
Secundaria
Repetir
Tx Endoscopico
Falla
severa
Balon
TIPS

Baveno 2010

Drogas Vasoactivas
Endoscopia (Diagnostica +EBL/SCL)
CHILD C < 14
CHILD B con sangrado activo en VEDA
TIPS
FRACASO HEMOSTTICO INICIAL

Hasta un 50% de las varices sangrantes cesan espontneamente.
Con la primer lnea de tratamiento se logra hemostasia entre el 80% al
90% de los casos.
Se considera FRACASO HEMOSTATICO INICIAL cuando despus de
las primeras 6 hs. del tratamiento inicial se produce:
Reduccin de la presin sistlica en 20 mm Hg. y/o un
incremento de la frecuencia cardaca en 20 pulsaciones /minuto.
Necesidad de transfundir ms de 2 unidades de sangre para
incrementar el Hto. por encima del 27% o la hemoglobina en 9 mg. /dl.
Persistencia de la hematemesis.
Factores de riesgo de resangrado

temprano (dentro de las seis
primeras horas)
G. P. V. H. mayor a 20 mm. H g.
Sangrado inicial severo (criterios Baveno II).
Hemoglobina menor a 8 gr. g/dl.

Trombocitopenia: menos de 50.000 plaquetas .
Encefalopata.
Edad mayor de 60 aos.

Ascitis.
Wale Signs (lesiones lineales por desgarro).
Disfuncin heptica.
Falla renal.
Varices gstricas
RESANGRADO
Se considera RESANGRADO a todo episodio que ocurre luego
de 24 hs. libre de sangrado, posterior al tratamiento inicial:
Requerimiento de 2 o mas unidades de sangre luego de la
estabilizacin inicial.
Cada de la presin sistlica a menos de 100 mm Hg. y/o

incremento de la frecuencia cardiaca a mas de 100 latidos
/minuto.
FACTORES DE RIESGO DE
RESANGRADO
Sangrado activo varical en la endoscopia inicial.
Alto ndice de Child.
Gradiente de presin venosa hepatica mayor de 20 mm
Hg.
Trombosis venosa portal.

Infecciones.
Riesgo de resangrado: 8 al 20% durante los primeros 5
das posteriores al tratamiento

REFRACTARIA
10 % FALLA DE CONTROL O RESANGRADO PRECOZ
SEVERO
OPCIONES
TEMPORARIA
SONDA BALON (1;C)
CHILD A Y B 7 PUNTOS TIPS (1;B) VS CIRUGIA
CHILD > 7 TIPS

TRASPLANTE
Henderson M. Clin Liver Disease 2001. AASLD Practice guidelines 2007
TRATAMIENTO DEL FRACASO

HEMOSTATICO INICIAL
UTILIZACION DEL BALON HEMOSTATICO
CONTINUAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ALTA MORBIMORTALIDAD
DESCOMPRESION PORTAL:
T.I.P.S.: controla el sangrado en el 90% de los casos.
MENOR MORBIMORTALIDAD.
Shunt Quirrgico:
ALTA MORBIMORTALIDAD
TRATAMIENTO DEL RESANGRADO

A) RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
Banding.
Esclerosis.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
B) DESCOMPRESION PORTAL:
Transyugular: T.I.P.S. (Child B-C).

Quirrgico: Shunt selectivo espleno-renal
distal . (Child A).
UTILIZACION DE LAS TERAPUTICAS CONSENSUADAS

EN 42 CENTROS HOSPITALARIOS DE ARGENTINA
93%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Endoscpico
95%
54%
ATB
Frmacos vasoactivos
Colombato L Grupo Argentino para el Estudio de la Hipertensin Portal 2004
Hemorragia variceal aguda

106 internaciones en UTI
Htal Udaondo 2001-2006
Fracaso hemosttico endoscpico inicial (n/%)
13 (12.3)
Fracaso hemosttico a las 48hs (n/%)
22 (20.7)
Resangrado posterior a las 48hs (n/%)
13 (12.3)
Mortalidad (n/%)
21 (19.8)
Berreta y col. Acta Gastroenterol Latinoam 2008
Profilaxis del sangrado

Beta-bloqueantes no cardioselectivos como el propranolol
(2/ da)y el nadolol (1/ da). carvedilol?
No usar en cirrosis SIN vrices.
Producen disminucin del flujo sanguneo portal y
colateral, en la vena cigos y reduciendo la presin de las
varices. Reducen la presin portal 15-20 mm Hg.
La dosificacin de los mismos debe individualizarse,
comenzando con menores dosis y aumentando la misma
hasta conseguir una disminucin de la frecuencia cardaca
en un 25% ( siempre que no baje por debajo de 55 lpm y la
presin sistlica no sea menor de 90 mmhg).
VRICES
GSTRICAS
GENERALIDADES
CAUSAS:
Hipertensin Portal:
1) Sistmica: Cirrosis heptica.
2) Segmentaria: trombosis de la vena esplnica

( post quirrgica, patologa pancretica).
Secundarias al tratamiento endoscopio de las varices
esofgicas (esclerosis)
Epidemiologa
PREVALENCIA: 5 al 33% de los pacientes con

hipertensin portal.
INCIDENCIA DE SANGRADO: 3 AL 30%.

MORTALIDAD: 30 AL 52%.
RESANGRADO: 30%
CLASIFICACION DE SARN
VARICES ESOFAGO-GASTRICAS (G.O.V.)

VARICES GASTRICAS AISLADAS (I.G.V.)
CLASIFICACION
G.O.V.: se consideran extensiones de las varices esofgicas preexistentes.
Se clasifican en dos tipos:
G.O.V. 1 : se extienden hasta 5 cm. de la unin gastroesofagica.
Constituyen el 70% de las varices gstricas. Se ubican en la curva menor.
G.O.V. 2 :se extienden a lo largo del techo gstrico. Curva Mayor y

Fundus-20%
CLASIFICACION
I.G.V. :se presentan en ausencia de varices esofgicas.

Hay dos tipos:
I. G. V. 1: se localizan en techo gstrico/ fundus (2%).
I. G. V. 2: se localizan en cualquier sector del
estomago (ectpicas) (4%).
Las I. G. V. 1 son las que mas se asocian a la

trombosis de la vena esplnica ( hipertensin portal
segmentara)
CARACTERISTICAS DE LA
HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS
Sangrado menos frecuente pero ms severo.

Mayor mortalidad que vrices esofgicas.
Escleroterapia y/o ligadura no efectiva en
varices fndicas (IGV1).
Cianoacrilato es eficaz en vrices gstricas.
CIANOACRILATO EN VARICES GASTRICAS
Izquierda: vrice con sangrado activo

Medio: inyeccin
Derecha: luego de 3 inyecciones, cogulo que protruye
CIANOACRILATO EN EL TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS
CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO

DE LA HEMORRAGIA POR VARICES
GASTRICAS
La inyeccin de acrilato es efectiva para el

tratamiento agudo.
La etanolamina puede ser una alternativa.
La ligadura de las vrices necesita de
mayor evaluacin.
Tips y Ciruga estn indicados como
terapia de rescate.
Consenso Baveno III, 2000.
FACTORES DE RIESGO DE
SANGRADO
Tamao varical.
Severidad de la cirrosis ( grado de Child ).

Presencia de lesiones erosivas sobre la mucosa
gstrica que las recubre.
TERAPEUTICA DEL SANGRADO

Tratamiento farmacolgico :similar al de las varices esofgicas.
Tratamiento endoscopico hemosttico.
Shunts percutaneos (T.I.P.S. ).
Tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
G.O.V. 1: al ser extensin de las varices esofgicas, desaparecen al tratar
estas entre el 60 al 70% de las veces.
Escleroterapia: controla el sangrado entre el 40 al 100% de los casos. Alto

ndice de resangrado (53%) por formacin de escaras o ulceras post
esclerosis.
Banding: menor ndice de resangrado (19%).
Adhesivos Tisulares (cianoacrilato) :son los mas efectivos para la

hemostasia de varices de techo. (Hasta 2007 su uso no se halla aprobado
masivamente por la F. D. A.).
TRATAMIENTO CON SHUNTS PERCUTANEOS.
Su uso es ha extendido en EE.UU.. luego de un

fracaso con tratamiento endoscopico en pacientes Child
B-C.
Logra un control del sangrado del 90%.
Tratamiento quirrgico
ESPLENECTOMIA: se utiliza para varices aisladas del
techo gstrico (I.G.V. 1) asociadas a trombosis de la

vena esplnica.
SHUNT QUIRURGICO: son efectivos en el control del

sangrado y el resangrado. Se utilizan en pacientes
Child A con bajo riesgo quirrgico.
CONCLUSIONES
Puntos clave
Restitucin de volumen controlada
Uso de drogas vasoactivas precozmente
Descartar infeccin
Antibiticos como parte integral del tratamiento

Ceftriaxona en pacientes de alto riesgo
Tratamiento farmacolgico mas ligadura

Duracin: 2 a 5 das
TIPS: CHILD C < 14 y CHILD B con sangrado activo.
Combinar !!!!
Ningn tratamiento es eficaz en el
100 % de los pacientes.
Por lo tanto se debe contar con ms
de un mtodo teraputico.
Vrices esofgicas
Los vasopresores pueden reducir el
riesgo de sangrado continuo y la
necesidad de ciruga.
Persistencia del sangrado: tratamiento
endoscpico (escleroterapia o ligadura
con bandas elsticas).
Persistencia del sangrado: baln de
Blakemore.
Vrices esofgicas:
otras opciones
Derivacin porto sistmica intraheptica
transyugular.
Angiografa mesentrica (infusin de
vasopresina, espuma de gel o espirales
metlicas).
Ciruga.
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ANTE

SOSPECHA DE HEMORRAGIA VARICEAL

HDA Por Varices Esofagicas

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FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON HDA

CUANDO SE DEBE REALIZAR LA ENDOSCOPIA ?

Lo antes posible (dentro de las 12 horas de la

SIN VARICES: 30%

SIGNOS PRONOSTICOS DE RIESGO DE

VARICES ESOFAGICAS GRADO I-II

VARICES ESOFAGICAS GRADO III

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

SANGRADO VARICEAL ACTIVO

VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES

HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES

15% de casos de HDA

90% de los cirrticos desarrollan vrices en 10 aos

Primera Hemorragia Variceal

Incidencia: 19-40% a 2 aos

GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (G.P.V.H.): mayor

2) ADELGAZAMIENTO DE LA MUCOSA QUE LAS RECUBRE:

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1) Hemorragia variceal activa

Child Pugh (severidad hepatopata)

MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES

Consenso Baveno IV 2005. Bosch et al. Hepatology 2008.

HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA

Norfloxacina 800mg/d o ceftriaxone 1g EV por 7

Paracentesis en ascitis tensa?

SEVERIDAD DEL SANGRADO

Tratamiento de la Hemorragia por Varices

Tratamiento de la Hemorragia por Varices

Fisiopatologa de la hipertensin portal

GPP > 10mmHg

Circulacin hiperdinmica en la cirrosis

Por qu Sangran las Varices?

Hemorragia digestiva por Vrices Esofgicas

Hemorragia digestiva por Vrices Esofgicas

Tratamiento de la Hemorragia por Vrices

Tratamiento de la Hemorragia por Varices

Paciente cirrtico con hemorragia

Manejo de la hemorragia aguda

Sangrado en condiciones de hipovolemia

Cambio en la Presin portal

Resucitacin inicial: Circulacin

transfusin (1:3 UGR/expansor) para

La expansin con volumen puede aumentar la presin portal

Manejo de la hemorragia aguda

Manejo de la hemorragia aguda

Sangrado en condiciones de hipovolemia

Cambio en la Presin portal

Resucitacin inicial: Circulacin

transfusin (1:3 UGR/expansor) para

Manejo de la hemorragia aguda

Sangrado en condiciones de hipovolemia

Cambio en la Presin portal

Resucitacin inicial: Circulacin

transfusin (1:3 UGR/expansor) para

El tratamiento vasoactivo previene el aumento de la presin

Manejo de la hemorragia aguda

Crdenas A, et al. Hepatology 2001;34:671-6

Baveno V Consensus, Mayo 2010

Manejo de la hemorragia aguda

Consenso Brasilero de HDA variceal, 2010.

Manejo de la hemorragia aguda

Con sin ascitis

Manejo de la hemorragia aguda

La infeccin bacteriana aumenta la mortalidad