ASUHAN KEPERAWATAN

1.

PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama

: An. H.

Umur

: 6 tahun

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: -

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Gamblok Rt 04 Rw 09 Desa. Cempaka

Mulya cimaung Banjaran

Diagnosa medis

: Thalasemia Mayor

Tanggal Masuk

: 31-10-2014

Tanggal Pengkajian

: 03-11-2013

No. RM

: 368697

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn.S

Umur

: 44 Tahun

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Suku /Bangsa

: Sunda / Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Gamblok Rt 04 Rw 09 Desa. Cempaka

Mulya cimaung Banjaran

Hubungan dengan klien : Ayah Klien

b. Status Kesehatan
1)

Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama
Gatal gatal di badan

b. Keluhan Saat di Kaji

Klien mengatakan badan terasa gatal, terdapat benjolan benjolan
kecil di kepala disertai nanah.
kurang lebih 3 hari sebelum klien masuk rumah sakit, klien
mengeluh pusing, pandangan berkunang-kunang, badannya terasa
lemah dan lesu. Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Selain itu klien juga
mengatakan kurang nafsu makan dan panas
c. Pola aktifitas
aktitivitas dan istirahat: sehari-hari klien bersekolah di SDN
Pemangkih, klien tinggal bersama Ayah dan Ibunya, klien
mengatakan ia jarang tidur siang, dan tidur malam kira-kira 8-9
jam dari pukul 21.00 06.00 WITA, selama di rumah sakit hanya
beristirahat di tempat tidur dengan posisi semi fowler, dengan
skala aktivitas tingkat 2 (masih memerlukan bantuan orang lain
seperti

pengawasan

orang

lain).

Di

rumah

sakit

klien

kadangkadang saja melakukan aktivitas. Klien juga banyak

menghabiskan waktu istirahat dengan tidur. Dan kadang-kadang
klien bisa tidur dengan intensitas waktu 3-4 jam.
d. personal higiene klien: kebersihan klien cukup baik, di rumah
klien mandi 2 kali sehari, keramas 2 kali sehari, sikat gigi 3 kali
sehari, dan potong kuku bila merasa panjang, sedangkan di rumah
sakit klien hanya diseka oleh keluarganya 2 kali sehari, dan
potong kuku tidak dilakukan karena kuku kaki dan tangan klien
agak pendek.
e. Pola nutrisi: nutrisi klien di rumah cukup, klien makan di rumah 3
kali sehari dengan jenis makanan nasi, sayur-mayur, dan laukpauk, tidak ada alergi pada makanan tertentu, klien mengatakan
tidak ada pantangan makanan, banyaknya makan 1 porsi untuk
sekali makan dan minum 7-8 gelas sehari (3 gelas air teh dan 4-5
gelas air putih), keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit
hanya menghabiskan 1-2 sendok makan dari makanan yang

disediakan rumah sakit dengan diet berupa bubur biasa tinggi

kalori tinggi protein (BB TKTP).
f. Pola eliminasi: frekuensi BAB di rumah 1 kali sehari dengan
konsistensi pagi hari lembek, berwarna kuning kecoklatan, tidak
menggunakan pencahar, tidak ada konstipasi dan diare, tidak ada
nyeri saat BAB, frekuensi BAK di rumah 4-5 kali sehari, dengan
warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat BAK, saat masuk rumah
sakit hingga pengkajian di hari pertama klien belum ada BAB,
tidak ada keluhan saat BAB, BAK 4-5 kali sehari dengan volume
sekitar 500 cc.
2)

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien diketahui mengidap thalasemia saat berusia 2 tahun.

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma, dan tidak
mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC.

g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

: Compos Mentis

2. Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36 C

Respirasi

: 20 x/menit

3. Rambut
Warna rambut hitam, distribusi merata, pada kulit kepala ada lesi dan
bisul, kebersihan cukup baik
4. Mata
Konjungtiva warna merah muda, sclera anikterik, terdapat lingkran
hitam pada palbera, pucat karena kelelahan dan kurang tidur, fungsi
penglihatan normal

5. Hidung
Bentuk simetris, septum simetris, tidak terdapat secret, tidak nampak
pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
6. Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir kering berwarna pucat, fungsi
pengecapan baik
7. Telinga
Simetris kiri dan kanan, kalix sejajar dengan pina, secret tidak
didapatkan, fungsi pendengaran baik
8. Leher
Tidak didapatkan pembesaran vena jugalaris, kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening
9. Dada
Simetris, suara nafas vesikuler, tidak terdengar adanya ronchi dan
wheezing.
10. Extremitas
Atas : dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot kuat
dan kenyal, respon pergerakan ada (bisep dan trisep), tidak ada
oedema, crt kembali dalam 2 detik, kuku pendek dan bersih.
Bawah : Dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot
kuat dan kenyal, reflek partela dan babinsky ada. Tidak ada oedema
dan varices, tanda houman tidak ada.
d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
Hb

: 8,2

Leukosit

: 10.300 mm3

PCV

: 23%

Trombosit

: 425600

e. Analisis Data dan Diagnosis Keperawatan

No
1.

Data

Masalah
Gangguan perfusi

DS:
Klien

mengatakan

kepalanya jaringan

terasa pusing.
Klien

Etiologi
Suplay oksigen
ke jaringan
berkurang

mengatakan

badannya

terasa lemah dan lesu.

Klien

mengatakan

pandangannya berkunangkunang
DO:
Klien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur.
Konjungtiva tampak anemis.
Akral teraba hangat.
CRT lebih dari 3 detik.
Telapak tangan klien tampak
pucat.
Bibir klien tampak pucat.
Hemoglobin 4.3g/dl.
Nadi: 68 x/m
TD: 100/50 mmHg
2.

DS:

Hipertermia

Prosedur Invasif:

Klien mengatakan badannya

Post tranfusi

panas DO:

PRC

Akral klien teraba hangat dengan

suhu 38 C.
Respirasi: 27 x/m

3.

DS:
a.
b.

Ketidakseimbangan Penurunan intake

Klien mengatakan

nutrisi kurang dari

kurang nafsu makan.

kebutuhan tubuh

makanan

Klien mengatakan hanya

bisa menghabiskan
makan 1-2 sendok saja
dari 1 porsi makanan
yang dihidangkan oleh
pihak rumah sakit.

DO:
a.

Klien tampak hanya

dapat menghabiskan 1-2
sendok makan dari 1
porsi makanan yang
dihidangkan oleh pihak
rumah sakit.

b.

Diet BB TKTP.
Data antropometri: TB:
140 cm, BB: 30 kg, BBI:
24 kg.

4.

DS:
Klien

Intoleransi
mengatakan

kepalanya Aktivitas

terasa pusing.
Klien

mengatakan

oksigen ke
jaringan

badannya

terasa lemah dan lesu.

Klien mengatakan pandangannya
berkunangkunang
DO:
Klien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur.
Konjungtiva tampak anemis.
Akral teraba hangat.

Gangguan perfusi

CRT lebih dari 3 detik.

Telapak tangan klien tampak
pucat.
Bibir klien tampak pucat.
Hemoglobin 4.3g/dl.
Nadi: 68 x/m
TD: 100/50 mmHg

5.

DS:
a.

Ansietas
Klien mengatakan

terhadap status

khawatir tergadap

kesehatan

keadaannya.
b.

Klien mengatakan
berada dalam
pendidikan sekolah
dasar kelas 4.

DO:
a.

Klien tampak
selalu
menanyakan
tentang
penyakitnya.
Klien tampak cemas.

b.

Ancaman

6.

DS:

Hipersensitifitas

Penurunan sistem

Klien mengeluh Gatal gatal di

kulit

imun

kepala
DO:
Ada bisul bisul di kepala dan
bernanah

f. Diagnosa Keperawatan
Dari analisis data diatas dapat disimpulkan 4 diagnosis yang menjadi
prioritas masalah keperawatan yang ditangani terlebih dahulu yaitu:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplay O2 ke jaringan berkurang
2. Hipertermia berhubungan dengan prosedur Invasif: Post tranfusi PRC.
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan.
4. Hipersensitifitas kulit berhubungan dengan penurunan sistem imun tubuh

g.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
Tujuan

No
1.

Perencanaan
Intervensi

Keperawatan
Gangguan perfusi

Dalam

jaringan

waktu 3 x 24 kesadaran klien

berhubungan dengan jam perfusi

a.

Kaji tingkat

a.

perifer

konsentrasi

meningkat

kulit, suhu,

hemoglobin dalam

dengan

sianosis, nadi

Mengetahui
derajat

secara teratur.

penurunan

Rasional

hipoksia.

b. Kaji warna
b.

Mengetahui
derajat

darah yang ditandai

kriteria

perifer, dan

hipoksemia dan

dengan:

evaluasi:

diaphoresis

peningkatan

DS:

a.

Klien

tahanan perifer.

mengeluh

mengatakan
kepalanya

Klien tidak scara teratur.

pusing.

c.

Penurunan

Tanda-tanda
c. Pantau urine

curah

vital dalam output.

mengakibatkan

batas

menurunnya

mengatakan

normal.

produksi urine.

badannya terasa

(Pada anak)

Pemantauan

b.

terasa pusing.
Klien

lemah dan lesu. - TD: 100/70-

jantung

yang ketat pada

Klien

produksi rine

mengatakan

120/80

<600 ml/hari

pandangannya

mmHg -

merupakan

berkunangkunang

N: 80-

tanda terjadinya

DO:

100x/m

syok

Klien tampak lemah - R: 16-20 x/m

kardiogenik.

dan hanya berbaring - T: 36-37 C

di tempat tidur.

d.

Makanan besar

Konjungtiva
d. Berikan

dapat

Konjungtiva tampak

tidak

makanan

meningkatkan

anemis.

anemis

kecil/mudah

kerja

Akral teraba hangat. d. CRT <3

dikunyah,

miokardium.

CRT jelek pada saat

batasi asupan

c.

detik

dicubit kembali lebih

dari 3 detik.

kafein.
e.

Kolaborasi:

e.

Transfusi

Telapak tangan klien

Pemberian

dengan

tampak pucat.

transfuse

lebih

Bibir klien tampak

darah.

diberikan pada

PRC
rasional

pucat.

klien

Hb: 4.3g/dl.

mengalami

Nadi: 68 x/m

anemia

TD: 100/50 mmHg

penurunan

yang
akibat
sel

darah merah.
f.

Pemantauan
laboratorium.

f.

Pemantauan
darah

rutin

berguna untuk
melihat
perkembangan

Diagnosa
Tujuan

No
Keperawatan

Perencanaan
Intervensi

Rasional

2.

a. Uk a. Untuk

Hipertermia

Dalam 1 x

berhubungan

24 jam

ur

meyakinkan

dengan proses

hipertermia

su

perbandingan

penyakityang

teratasi

hu

data yang

tub

ditandai

dengan

dengan:

kriteria

DS:

evaluasi: a.

a. Klien

Suhu tetap

set b. Tindakan

mengatakan

normal

iap

tersebut

badannya

(36,5-

meningkatkan

ja

kenyamanan

m,

dan

panas DO:
a. Akral

klien

akurat.

uh
kli
en

37C)
b. RR dalam

teraba hangat

batas

ide

menurunkan

dengan suhu

normal (16-

nti

temperature

38 C.

20

b.Respirasi: 27

fik

tubuh.

asi

kali/menit)

da

x/m

c. Peningkatan

cat

dnyut nadi,

at

penurunan

rut

tekanan darah

e.

dapat
mengindikasik
an

b. berikan kompres

hipovolemia,

dingin pada

yang

aksila dan lipatan

mengarah pada

paha.

penurunan
perfusi
jaringan.
Peninkatan
frekuensi
pernapasan

c. Pantau

dan catat

berkompensasi

denyut

pada hipoksia

nadi dan

jaringan.

irama
nadi,

d. Untuk

tekanan

menurunkan

darah,

demam

frekuensi
napas.

e. Menghindari

kehilangan air,
natrium
klorida dan
kalium yang
berlebihan.

d. Kolaboras
i: Berikan
antipiretik
.
e. Berikan
cairan IV
sesuai
yang
dianjurkan
.

3.

Ketidakseimban Dalam waktu Jelaskan tentang Dengan

gan nutrisi

3 x 24 jam

manfaat makan

pemahaman klien

kurang dari

terdapat

bila dikaitkan

akan lebih

kebutuhan

peningkatan

dengan kondisi

kooperatif

tubuh

dalam

klien saat ini.

mengikuti aturan.

berhubungan

pemenuhan

dengan

nutrisi dengan Anjurkan klien

penurunan

kriteria

Untuk

memakan

menghindari

intake makanan evaluasi:

makanan yang

makanan yang

yang ditandai

Klien

disediakan

justru dapat

dengan:

secara

rumah sakit.

menggangu

DS:

subjektif

proses

Klien

termotivasi Beri makanan

penyembuhan

mengatakan

untuk

dalam keadaan

klien.

kurang nafsu

melakukan

hangat dan porsi Untuk

makan.

pemenuhan

kecil serta diet

meningkatkan

Klien

nutrisi

tinggi kalori

selera dan

mengatakan

sesuai

tinggi protein.

mencegah mual,

hanya bisa

anjuran.

a.

b.

a.

menghabiska b. Klien

dan Libatkan keluarga

perbaikan

n makan 1-2

keluarga

klien dalam

kondisi,, serta

sendok saja

mengetahu

pemenuhan

mengurangi

dari 1 porsi

nutrisi

beban kerja

makanan

asupan

tambahan yang

jantung.

yang

nutrisi

tidak

dihidangkan

yang tepat

bertentangan

keluarga dalam

oleh pihak

pada klien.

dengan

pemenuhan nutrisi

penyakitnya.

dengan tidak

tentang

rumah sakit. c. Asupan

DO:
a.

mempercepar

Dengan bantuan

meningkat Lakukan dan

bertentangan

Klien

pada porsi

ajarkan

dengan pola diet

tampak

makanan

perawatan mulut akan

hanya

yang

sebelum dan

meningkatkan

dapat

disediakan.

menghabis

sesudah makan. pemenuhan

Kolaborasi dalam

kan 12

pemberian

sendok

multivitamin.

makan dari

nutrisi.

Hygine oral yang

1 porsi

baik akan

makanan

menimbulkan

yang

nafsu makan

dihidangka

klien.

n oleh
pihak
rumah
sakit.
b.

c.

Memenuhi asupan

Diet BB

vitamin yang

TKTP.

kurang dari

Data

penurunan

antropomet

asupan

ri: TB: 140

nutrisi secara

cm, BB: 30

umum

kg, BBI:
24 kg.

Gangguan

Setelah

Anjurkan

integritas kulit

diberikan

Mandi paling

akan meresap

berhubungan

tindakan

tidak sekali

dalam saturasi

dengan

keperawatan

sehari selama 15 kulit. Pengolesan

penurunan

3x24

20 menit.

krim pelembab

sistem imun

kondisi

Segera oleskan

selama 2 4 menit

tubuh,

klien

salep atau krim

setelah mandi

hipersesitifitas, menunjukkan

yang telah

untuk mencegah

adanya lesi

perbaikan.

diresepkan

penguapan air dari

DS:

Kriteria hasil :

setelah mandi.

kulit..

jam
kulit

klien

dengan mandi air

Klien mengeluh Klien

akan

Mandi lebih

Gatal gatal di

mempertahank

sering jika tanda

kepala

an kulit agar

dan gejala

DO:

mempunyai

meningkat

Ada bisul bisul hidrasi

yang Anjurkan klien

di kepala dan

baik

dan

bernanah

turunnya

air hangat

peradangan,

jangan panas

auntuk Gunakan

air panas

ditandai

menyebabkan

dengan:

vasodilatasi yang

akan

Mengungkapk
an

meningkatkan
Anjurkan

klien

pruritus.

peningkatan

untuk Gunakan

kenyamanan

sabun yang

kulit.

mengandung

pelembab atau sabun yang

Berkurangnya

sabun untuk

mengandung

bisul

kulit sensitive.

pelembab lebih

berkurangnya

Hindari mandi

sedikit kandungan

kemerahan,

busa.

alkalin dan tidak

bisul,

berkurangnya Kolaborasi dengan membuat kulit

lecet

karena

dokter untuk

sensitif, sabun

garukan,

pemberian salep kering dapat

penyembuhan

atau krim yang

area kulit yang

telah diresepkan keluhan.

telah rusak.

2 atau tiga kali

meningkatkan

per hari.
Untuk membantu
menghilangkan
keluahn

H. Implementasi

No

Hari,tgl

Jam

No.

kamis,

12.00

Diagnosa
I

Implementasi dan Hasilnya

a.

Mengobservasi tingkat kesadaran

15

klien secara teratur dan

desembe

melakukan tanda-tanda vital.

r 2016

Hasil:
Kesadaran klien composmentis
dengan GCS E4 E5 M6.
Hasil TTV:
TD: 100/60 mmHg,
N: 68x/m,
R: 27x/m,
T: 37,2C

b.

Mengkaji warna kulit mengukur

suhu dengan menggunakan
termometer. Hasil:
Warna kulit klien tampak pucat, suhu
klien
37.2 C

c.

Pemberian transfusi PRC 2 kolf

dengan pre dexamethason.
Hasil:

Klien mengatakan lebih merasa

nyaman setelah transfusi.
2

d.

Memantau hasil laboratorium.

Hasil:
Hasil laboratorium (tgl 01 April 2012)
didapatkan Hb: 4.3g/dl

12.00

II

Kamis,
15

a.

Mengukur suhu tubuh klien

desembe

setiap 4 jam, identifikasi an catat

r 2016

rute.
Hasil:
Didapatkan suhu tubuh 37.2C.

b.

Memberikan kompres dingin

pada aksila dan lipatan paha
Hasil:
Klien tampak lebih nyaman, dan
panas mulai turun.

No

Hari,tgl

Jam

No.
Diagnosa

Implementasi dan Hasilnya

3.

kamis,

12.00

III

a.

15

Menganjurkan klien memakan makanan

yang disediakan rumah sakit.

desembe

Hasil:

r 2016

Klien mau mengikuti apa yang

dianjurkan dan memahami diet yang
diberikan.

b.

Memberi makanan dalam keadaan

hangat

dan porsi kecil serta diet

tinggi kalori tinggi

protein Hasil:

Klien masih tampak kurang nafsu

makan.

c.

Melibatkan keluarga klien dalam

pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak
bertentangan dengan penyakitnya.
Hasil:
Keluarga tampak kooperatif dengan
perawat dan selalu berusaha
memenuhi nutrisi untuk klien.

4.

kamis,

12.00

IV

a. menganjurkan

klien Mandi paling tidak

15

sekali sehari selama 15 20 menit.

desember

Segera oleskan salep atau krim yang

2016

telah diresepkan setelah mandi.

Mandi lebih sering jika tanda dan
gejala meningkat
b.menganjurkan

klien auntuk Gunakan air

hangat jangan panas

c. menganjurkan

klien untuk Gunakan

sabun yang mengandung pelembab

atau sabun untuk kulit sensitive.
Hindari mandi busa.

d.Kolaborasi dengan

dokter untuk

pemberian salep atau krim yang telah

diresepkan 2 atau tiga kali per hari.

I.

Evaluasi
No

Hari,tgl

Jam No Diagnosa

1.

Jumat 16 1.00

Evaluasi Akhir
S: a. Klien mengatakan kepalanya

desember
2016

sudah tidak pusing lagi.

b.

Klien mengatakan badannya tidak

terasa lemah dan lesu lagi.
O: a. Konjungtiva masih tampak
anemis.

b. Sklera masih tampak

ikterik.
c.

Tampak CRT kembali kurang dari 3

detik.

d.

Telapak tangan klien masih tampak

pucat.

e.

Bibir klien masih tampak pucat.

f.

Hemoglobin 8.1 g/dl.

g.

Hasil TTV:
TD: 110/70 mmHg,
N: 74x/m,
R: 20x/m,
T:36,7C

A: Masalah tidak efektifnya

jaringan perfusi perifer teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
a.

Kaji warna kulit, suhu.

b.

Pantau hasil laboratorium.

c.

2.

Jumat,

13.0

16

II

Pantau frekuensi jantung dan

irama
S: a. Klien mengatakan badannya
tidak panas lagi.

desember

b.

2016

Klien mengatakan badannya

terasa lebih nyaman.

O: a.

Klien teraba hangat dengan

suhu tubuh
37.2C.
b.

Respirasi klien 20 kali/menit.

A: Masalah hipertermia teratasi

P: Intervensi dihentikan

N
o

Hari,tgl

Jam

No
Diagnosa

Evaluasi Akhir

3.

Jumat,

12.00

III

S: a.

16

Klien mengatakan nafsu

makannya membaik

desember

b.

2016

Klien mengatakan
sudah bisa
menghabiskan makan
yang disediakan.

O: a. Asupan nutrisi klien

meningkat dilihat dari klien
yang bisa mengahabiskan 1
porsi makanan yang
disediakan rumah sakit.
b.

Klien dan keluarga tampah

mengetahui tentang asupan
nutrisi yang tepat pada klien.

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi: lebih sedikit dari tubuh
teratasi
P: Intervensi dihentikan
N

Hari,tgl

Jam

No

o
4

Jumat,

12.00

Diagnosa
IV

Evaluasi Akhir
S: a.

16

klien mengatakan gatal gatal

berkurang

desember
2016

O: a.

bisul bisul masi tampak

bernanah tp sudah mulai
kempis

b.

kulit kepala tidak terlalu

kemerahan

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Anjurkan klien untuk

menjaga kebersihan kulit
kepala

Anjurkan klien untuk tidak

menggaruk bagian yg sakit

Kolabarosi dengan dokter

untuk pemberian krim/salep
topikal