PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

LINGGA TIGA
JALAN BESAR LINGGA TIGA NO. ..... TELP.
KODE POS : 21462
S U R AT I Z I N
Nomor :
/ Pusk/TU/IX/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: Drg. EFRILLA MORA NASUTION

NIP

: 19800403 200604 2 004

Jabatan

: Kepala Puskesmas Lingga Tiga

Unit Kerja

: Puskesmas Lingga Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: SUMI, A.Mkg

NIP

: 19780501 2014072001

Jabatan

: Perawat Gigi

Unit Kerja

: Puskesmas Lingga Tiga

Sampai saat ini, benar bekerja di Puskesmas Lingga Tiga wilayah kerja yang saya
pimpin dan memberikan izin untuk membuka Praktek Perawat Gigi diluar Wilayah Kerja
yang saya pimpin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Lingga Tiga,

September 2016

KEPALA PUSKESMAS LINGGA TIGA

Drg.EFRILLA MORA NASUTION

NIP. 19800403 200604 2 004