DOKUMEN

PENGURUS

RAHASIA

BLANGKO KEHIDUPAN
DAN KETERANGAN ANGGOTA
UNIT KEGIATAN SENI UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2016

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

Sambutan Kadiv. SDM UKS Unand

Salam.
Puji syukur kepada Tuhan yang telah menjadi saksi atas setiap kejadian. Doa dan
keselamatan untuk setiap umat yang merasa yakin dan percaya. Makmur dan
sejahtera untuk Indonesia di masa depan.
Divisi SDM bersama tim mencoba untuk melakukan pendataan lebih dalam lagi
untuk membuat sebuah database yang lebih komprehensif sesuai harapan.
Sebelumnya, kami telah berusaha untuk merangkum database yang telah ada dari
kepengurusan periode yang lalu, namun problem kekurangan data tidak dapat
dihindari. Selanjutnya, database tersebut dirasa sudah tidak mampu lagi
memenuhi standar administratif dalam tataran UKS Unand sebagai organisasi seni
yang cukup dikenal saat ini.
Banyak hal yang diuntungkan dengan adanya pendataan kembali ini, salah satunya
sebagai bahan pertimbangan yang membantu pengurus dalam menentukan
kebijakan-kebijakan yang berhubungan dengan keanggotaan agar kebijakan
tersebut sesuai dengan kapasitas anggota. Data-data yang dirangkum akan menjadi
landasan berpikir sehingga kebijakan menjadi tepat sasaran sesuai kebutuhan.
Semoga semuanya dapat berjalan sebagaimana yang diharapkan. Mari kita bergiat
untuk UKS Unand yang lebih baik.
Salam. Dengan seni demi kejayaan bangsa!
Terima kasih.
Padang, 1 Januari 2016
Kadiv. SDM UKS Unand

Ridho Liswennaldo
NRA. 13 03 003

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

Keterangan Pengisian
* Diisi oleh angkatan 13, 14, dan 15.
** Jika tidak ada, berikan jawaban yang paling mendekati.
*** Apabila tidak tahu, silahkan cari tahu dulu. Jika ragu-ragu/tidak menentu, cantumkan angka
rata-rata minimal/perkiraan sementara yang dapat dipertanggungjawabkan.
Tambahan:
-

Apabila jumlah data yang ingin diisi berbeda dengan jumlah bagian jawaban yang tersedia,
harap disesuaikan saja. Dapat melakukan penambahan bagian jawaban, atau penghapusan
bagian yang kosong.

Untuk pengisian bagian yang menuntut jawaban deskriptif, diisi dengan sangat detail agar
pengurus mendapat gambaran atas deskripsi yang dipaparkan.

Blangko ini diisi oleh anggota UKS Unand demi kepentingan keanggotaan untuk
memperbaharui database agar lebih komprehensif. Setiap anggota aktif (angkatan 13, 14,
dan 15) berkewajiban untuk mengisinya sesuai dengan ketentuan pengisian yang telah
disesuaikan. Ini dinilai sangat bermanfaat untuk menunjang UKS yang lebih baik ke
depannya.

Ada pun pertanyaan-pertanyaan yang tersaji merupakan pertanyaan mendasar yang biasa
ditemukan dalam blangko pada umumnya, namun telah dirancang secara khusus untuk
kebutuhan organisasi. Selain itu, format dari blangko ini telah disempurnakan dari blangko
yang ada sebelumnya agar mendapatkan data yang lebih sesuai dan terkini.

Blangko ini digunakan untuk kepentingan bersama yang dikelola oleh pengurus yang bersifat
rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Oleh sebab itu, dituntut keseriusan dan kejujuran
dalam pengisian agar kevalidan data dapat terjamin.

Bagi yang tidak memenuhi hal ini sesuai dengan ketentuan, dianggap telah melalaikan
kewajiban sebagai anggota dan diberikan sanksi berdasarkan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga UKS-UA.

Harap membaca isi, keterangan pengisian, dan ketentuan penulisan dari blangko ini dengan
saksama dari awal hingga akhir.

Tidak ada jawaban yang kosong, semuanya wajib diisi, kecuali beberapa hal yang telah
diatur dalam keterangan pengisian.

Apabila ada hal-hal yang tidak sanggup dimengerti oleh anggota, silahkan menghubungi
Kadiv. SDM guna memperoleh keterangan lebih lanjut.]

Untuk membantu, dilampirkan juga contoh dari blangko yang telah diisi untuk
meminimalisir kekeliruan dalam pengisian.

Apabila ada hal-hal yang tidak sanggup dimengerti oleh anggota, silahkan menghubungi
Kadiv. SDM guna memperoleh keterangan lebih lanjut.

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

Foto terbaru,
yang jelas dan
tidak lebay.

NAMA
NRA.*

:
:

A. Keorganisasian

Pengalaman Kepanitiaan/Keorganisasian (Di dalam dan di luar UKS):

1. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
2. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
3. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
4. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
5. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
6. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
7. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
8. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
9. Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:
10.Pengalaman (Kapan) :
Pos Jabatan
:

Yang diharapkan dari berorganisasi:

Kendala yang dihadapi dalam berorganisasi:
-

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

B. Kesenian

Pengalaman Kekaryaan (Di dalam dan di luar UKS):

1. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
2. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
3. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
4. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
5. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
6. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
7. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
8. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
9. Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
10.Judul Garapan (Kapan) :
Posisi
:
Kegiatan yang menyangkut kesenian individu (Di dalam dan di luar UKS)**:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Yang diharapkan dari berkesenian:

Kendala yang dihadapi dalam berkesenian:
-

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

C. Pengenalan Diri
No. KTP
TTL
Cita-cita di UKS
Jurusan-Fakultas
No. BP
IPK (semester)
Golongan darah
Agama
Alamat di Padang
Alamat asal
Alamat surel
FB/twitter
No. Ponsel
Asal sekolah
Hobi
Motto
Penyakit berat**

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

- Saat ini
:
- Yang pernah :
Tinggi badan***
:
Berat badan***
:
Hal yang disenangi** :
Hal yang dibenci** :
Kesalahan terbesar** :
Sanksi terberat**
:
Tokoh favorit
:
Tokoh favorit di UKS**:
Kegiatan lain di luar kegiatan sebagai mahasiswa**:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Garis bawahi semua hal di bawah ini mulai dari huruf (a.) hingga huruf (h.) yang
dirasa cocok dan mencerminkan diri anda!
a. analitis, gigih, berkorban, menghargai orang lain, menghormati, sensitif,
perencana, terjadwal, pengatur, setia, terinci, berbudaya, idealis, terus
terang, menyukai musik, tanggap, loyal, pengatur kegiatan, perfeksionis,
tau diri.
b.

pemalu, pendendam, sebel, membesar-besarkan hal kecil, gelisah,

menuntut lebih, angkuh, pesimis, terasing, negatif thinking, suka
menyendiri, terlalu sensitif, merasa sering tertekan, tertutup, pemurung,
tidak mudah percaya, penyendiri, curigaan, pendendam, pengritik.

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

c. ekpresif, humoris, menghibur, meyakinkan, menyegarkan, semangat,

promotor, spontan, optimis, lucu, menyenangkan, periang, inspirator,
terang-terangan, mudah bergaul, cerewet, giat, menarik, populer, energik.
d. pamer, tidak disiplin, senang bercerita, pelupa, pembicara, tak terduga,
plin-plan, cuek, gampang marah, naif, kurang percaya, banyak bicara, tidak
teratur, tidak konsisten, morat-marit, cari perhatian, nyaring, mudah
lengah, resah, angin-anginan.
e. petualang, meyakinkan orang lain, percaya diri, bersaing, cekatan, mandiri,
positif thinking, yakin, terbuka, dominan, berani, yakin diri, mandiri, tegas,
sulit diam, ngotot, pemimpin, senang memimpin, produktif, berani.
f. suka memerintah, sulit memahami masalah, sering menolak terlibat, terus
terang, tidak sabar, tidak peka, keras kepala, bangga, pendebat, nekat,
pekerja keras, tidak taktis, otoriter, tidak toleran, manipulatif, keras
kepala, sok kuasa, cepat marah, gegabah, cerdik.
g. luwes, damai, patuh, emosi jarang terlihat, menahan emosi, puas, sabar,
pendiam, ringan tangan, bersahabat, diplomatis, konsisten, menjaga
perkataan, sinis, penengah, toleran, pendengar, cepat puas, menyenangkan,
seimbang.
h. dingin, tidak antusias, masa bodoh, cemas, sulit memutuskan, tidak mau
terlibat, lamban, sederhana, tidak bertujuan, menyederhanakan, peragu,
mundur dari keadaan sulit, tertekan, tidak acuh, menggerutu, lamban,
pemalas, melempem, melawan dalam hati, menghindari konflik.

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

D. Lingkungan Sosial
Nama teman terdekat**:
Total teman dekat*** :
Status hubungan
:

(No. ponsel:

/berpacaran dengan :
(No. ponsel:
Pernah pacaran***
:
kali.
Berikan gambaran deskriptif tentang:
- Teman sekamar:

Tetangga:

Diri anda menurut teman-teman:

6 orang senior UKS yang sering diajak berkomunikasi:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deskripsi masalah sosial yang rumit yang dialami belakangan ini:

Deskripsi cara anda mengatasi masalah tersebut:

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

)
)

E. Latar Belakang
Panggilan rumah :
Jumlah saudara :
Orang tua
- Ayah
:
No. Ponsel :
Pekerjaan :
Agama
:
Pendidikan :
- Ibu
:
No. Ponsel :
Pekerjaan :
Agama
:
Pendidikan :
Rata-rata penghasilan orang tua***: +
Deskripsi keadaan keluarga:

Deskripsi masalah keluarga yang rumit yang dialami belakangan ini:

Deskripsi cara anda mengatasi masalah tersebut:

Tanggapan keluarga tentang aktifitas di UKS:

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa

F. UKS
Latar belakang masuk UKS**
:
Yang ingin dilakukan di divisi
:
Yang ingin dilakukan di UKS
:
Bagaimana UKS hari ini*
:
Yang diinginkan dari UKS
:
UKS yang baik itu bagaimana*
:
Hal yang menyenangkan di UKS**
:
Hal yang tidak menyenangkan di UKS**:
Akui saja, apa yang telah diberikan pada UKS
:
Yang sebaiknya kita lakukan sebulan ke depan :
Kegiatan apa yang sebaiknya sering kita lakukan :

Saya dengan segenap kesadaran menyatakan bahwa segala informasi yang saya
berikan di atas adalah benar, tidak lain dari pada yang sebenarnya. Semoga tuhan
membalas segala kejujuran dengan nikmat, dan membalas kedustaan dengan siksa.

tertanda,
(

NRA.

Dengan Seni Demi Kejayaan Bangsa