TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL
GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

OLEH :
Zakiyyatun Humairah
H1A 008 030
PEMBIMBING :
dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
TAHUN 2014

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. ID
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 23 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Sasak
Pendidikan
: Tidak tamat SD
Pekerjaan
: Tukang parkir
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Alamat
: Pagesangan Barat, Mataram.
Pasien masuk rumah sakit tanggal 11 Juni 2014, diantar oleh kelima orang temanya. Ini
merupakan ketiga kalinya pasien dirawat inap di RSJP

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 14, 15, dan 17 Juni 2014

Alloanamnesis dari:
o Tn.A, teman dekat pasien, berusia 26 tahun, tamat SD, seorang tukang
parkir, teman sekampung, pada tanggal 11 dan 12 Juni 2014
Catatan Rekam Medik

A. Keluhan Utama :
Menari-nari di depan toko niaga
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB dengan keluhan menari-nari sendiri
didepan umum didepan toko Niaga dua hari sebelum MRS. Pasien mengatakan
dirinya dibawa oleh temannya ke RSJ karena perilakunya yang menari-nari didepan
toko niaga. Manurut pasien ia menari didepan toko niaga karena merasa sangat
senang berhasil mengalahkan musuhnya ketika ia berkelahi. Pada waktu itu pasien
juga baru saja mengkonsumsi sabu-sabu yang didapatkan dari temannya yang baru
keluar dari penjara. Sehingga sebenarnya menurut pasien dirinya tidak perlu dibawa
ke RSJ karena perbuatannya tersebut merupakan hal yang wajar.
Pasien dikeluhkan mulai beperilaku aneh sejak 3 minggu terakhir. Pasien
sering berbicara sendiri seolah-olah sedang berbicara dengan orang lain. Menurut
teman yang mengantarnya, apa yang dibicarakan oleh pasien tidak nyambung. Pasien
sering bercerita hal aneh atau hal yang tidak mungkin, seperti berbicara tentang

kemampuannya berjalan di atas air, dapat membaca pikiran, kebal terhadap pukulan,
mendengar suara Allah SWT, dan sering bertemu dan berbicara dengan bidadari.
Pasien juga dikeluhkan sering keluyuran di sekitar kampung, bahkan kadangkadang keluyuran ke tempat yang lebih jauh dari kampungnya dan tidak pulangpulang. Dua minggu terakhir pasien tidak bisa tidur. Pasien lebih banyak mondarmandir dan kalaupun berada di dalam kamar, kebanyakan berbicara sendiri, tertawa
sendiri atau menari-nari sendiri di dalam kamar.
Menurut teman pasien, pasien tidak pernah terlihat menyendiri, mengurung
diri, tampak sedih, dan murung sebelumnya.Teman pasien menyangkal jika pasien
sering mengamuk, ataupun berusaha mencelakakan anggota keluarganya. Hanya saja,
pasien terkadang lebih cepat tersinggung dan marah. Terakhir kali pasien berkelahi
dengan pemuda disekitar pasien bekerja. Beberapa hari terakhir, pasien tidak bisa
mengurus dirinya sendiri seperti mandi sendiri, namun makan dan minum sendiri
masih bisa.
Pasien juga mengaku terkadang dapat mendengar suara Allah yang
mengajarkan kepadanya ilmu dan menasehatinya untuk tidak sombong dengan ilmu
yang dimilikinya, suara tersebut biasanya pasien dengar menjelang tidur. Pasien juga
dapat melihat bidadari yang menggunakan baju adat sasak yang seringkali muncul
terutama ketika pasien akan tidur dan ketika pasien sedang sendirian. Bidadari
tersebut sering menasehati pasien agar tidak sombong karena memiliki ilmu yang
tidak dimiliki orang lain. Bidadari tersebut juga selalu melindungi pasien dari niat
jahat orang dan bencana yang dapat menimpa pasien.
Pasien mengaku memiliki beberapa keahlian yang tidak dimiliki oleh orang
lain, yaitu dapat berjalan diatas air dengan menggunakan baju serba putih. Pasien juga
dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit, teman-teman sekamar pasien banyak
yang sembuh dari penyakitnya karena keahlian pasien tersebut. Pasien juga memiliki
ilmu kebal, ketika beberapa kali ia berkelahi dengan temannya dia tidak terluka
sedikitpun. Ilmu kebal tersebut pasien miliki sejak kecil, waktu kecil pasien pernah
ditusuk dengan pisau namun pasien masih hidup dan tidak terluka sedikitpun.
Pasien juga memiliki keinginan apabila gajinya sebagai bodyguard yang
berupa emas sudah mencair sebanyak 10 juta, ia akan membantu orang-orang
disekitarnya yang membutuhkan, karena pasien yakin, suatu saat ketika ia mengalami
kesulitan ia akan mendapat bantuan juga dari orang-orang yang telah dibantunya
tersebut.
Selama dibangsal perawatan pasien mengaku merasa senang, namun
terkadang pasien merasa sedih karena selama pasien di rawat, kedua orangtua dan
2

saudara tirinya tidak ada yang datang untuk menjenguknya. Hanya teman-teman yang
pertama kali membawa pasien ke UGD yang sesekali menjunguk pasien. Pasien
merasa keluarganya tidak peduli terhadap pasien.
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 11 Juni 2014, selama 5 hari pertama
perawatan, pasien masih sering menunjukkan sikap yang kooperatif, gelisah, banyak
bicara, merasa diri paling hebat, emosinya cepat tersulut dan meningkat, mudah
tersinggung, dan bahkan pernah memukul beberapa pasien lain yang berada di
bangsal perawatan yang sama dengan pasien. Pasien juga tidak dapat memusatkan
perhatian pada saat wawancara.
Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa sejak tahun 2012 dan sempat dibawa
berobat ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi NTB pada bulan Agustus tahun 2013
dengan keluhan suka menari-nari sendiri, berbicara dan tertawa sendiri, telanjang,
mengamuk dan mengatakan bahwa dirinya memiliki kemampuan berjalan diatas
air dan dapat berbicara dengan Allah SWT. Pasien waktu itu dirawat selama 2
bulan dan kemudian dipulangkan dan berobat jalan.
Tujuh bulan kemudian karena putus berobat selama 1 bulan pasien kembali
dibawa ke RSJ Provinsi NTB pada bulan Maret 2014 dengan keluhan yang sama,
pasien dirawat selama satu bulan kemudian dipulangkan dan berobat jalan.
Tiga bulan kemudian pasien kembali MRS yang ketiga (sekarang). Satu bulan
sebelum MRS pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas dalam jumlah yang
lebih banyak dari semestinya, tiap satu jenis obat pasien konsumsi sebanyak 5
butir, menurut teman pasien hal itulah yang menyebabkan kekambuhan
(perubahan perilaku) pada pasien.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),
trauma kepala (-), epilepsi (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien adalah seorang pengguna zat psikoaktif sejak kelas 5 SD. Sebelum
kelas 5 SD pun pasien sudah mulai mencoba-coba, namun menjadi rutin
menggunakan zat tersebut sejak kelas 5 SD. Menurut pengakuan pasien, zat yang
3

digunakan antara lain adalah shabu, ganja, tramadol dan dekstros (DMP), triheks,
haloperidol, jamur sapi, dan zat lainnya yang disuntikkan (nyipet). Pasien
mengatakan

hampir

setiap

hari

mengkonsumsi

zat-zat

tersebut.

Ia

mendapatkannya dengan membeli pada teman-temannya dan kadang juga

diberikan gratis oleh teman-teman yang juga menggunakan. Ia membeli dengan
harga sekitaran Rp.10.000. Uang untuk membelinya ia dapatkan dari menodong
teman-temannya dan kadang-kadang mencuri.
Pasien mengatakan awalnya mengkonsumsi sekitar 10 tablet obat (DMP,
Tramadol) dan 1 gram shabu untuk mendapatkan efek dari zat-zat tersebut,
namun semakin lama dan beberapa bulan terakhir, pasien mengkonsumsi lebih
banyak dari biasanya. Pasien menambah 10 tablet jika efek belum dirasakan,
begitu seterusnya hingga terkahir pasien mengkonsumsi 100 tablet DMP ataupun
tramadol. Pasien merasa puas, berenergi dan senang jika sudah mengkonsumsi
obat-obatan tersebut, dan sangat gelisah, gemetar atau pusing jika tidak
menggunakan. Selain penggunaan zat-zat tersebut, pasien juga merupakan
perokok aktif dan peminum alkohol.
Terakhir kali pasien mengkonsumsi sabu-sabu pada dua hari sebelum masuk
rumah sakit.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1) Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
kelahirannya membawa kegembiraan dalam keluarga. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
yang bersifat toksik pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan
dengan berat badan cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh
bidan desa. Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah
lahir, pasien tinggal dan dibesarkan oleh orang tuanya hingga masa anak-anak
kemudian tidanggal bersama ayah, ibu tiri dan saudara tirinya setelah orang
tuanya bercerai.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien diasuh oleh
kedua orangtuanya sampai kedua orang tuanya bercerai. Pasien ditinggalkan oleh
4

ibu kandungnya saat pasien berusia 8 bulan. Setelah nya pasien dirawat oleh ibu
tirinya.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tampak sebagai pribadi yang ceria, memiliki banyak teman. Pasien
tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain dan
bersekolah seperti anak-anak yang lain hingga kelas 5 SD sebelum pasien
dikeluarkan dari sekolah akibat menggunakan narkoba. Pasien sebelumnya tidak
pernah tinggal kelas. Pergaulan dengan teman seusianya cukup baik. Pasien
memiliki banyak teman. Hubungan pasien dengan ayahnya serta ibu tiri dan
saudara tirinya cukup baik, walaupun menurut tetangga pasien, pasien kurang
mendapat perhatian dari keluarganya tersebut, sehingga pasien lebih banyak
menghabiskan waktunya diluar rumah bersama teman-temanya dijalanan atau pun
dirumah temannya. Pasien pulang kerumah hanya dua kali sebulan.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama masih bersekolah hingga kelas 5 SD, pasien dapat bergaul dengan
baik, memiliki cukup banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab.
Pasien termasuk anak yang cukup tertutup. Dan saat kelas 5 SD itu, pasien
dikeluarkan dari sekolah karena ketauan menggunakan narkoba. Pasien mengaku
beberapa kali pernah berpacaran. Hubungan pasien dengan bapak, ibu tiri dan
saudara tirinya baik. Pasien dapat bertemu dengan ibu kandungnya pada saat
pasien berusia 18 tahun. Namun setelahnya pasien jarang menghubungi ibu
kandungnya, karena ibu kandungnya sudah memiliki keluarga baru dan suami
baru.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak tamat SD karena dikeluarkan dari sekolah saat kelas 5 SD akibat
menggunakan narkoba.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia selama satu tahun yaitu dari
tahun 2010-2011. Pasien mengaku pasien senang bekerja di Malaysia karena
gajinya cukup besar dan selalu dibayarkan. Pasien juga menggunakan narkoba
selama di Malaysia yang diperolehnya dari teman dari Indonesia. Kemudian
5

sepulang dari Malaysia, pasien sempat nganggur sebelum kemudian menjadi

tukang parkir di Toko Niaga.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua dan guru
Selama ini, pasien kadang-kadang beribadah dan menjalankan kewajiban
agamanya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien
belum menikah. Sepengatahuan teman dan tetangganya, pasien pernah
memiliki hubungan dekat dengan lawan jenis (pacaran), namun sudah lama
putus.
f. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya, sering
mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di lingkungan rumahnya.
Pergaulan dengan tetangganya cukup baik, walaupun pasien adalah orang yang
agak pendiam.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Menurut pengakuan pasien, pasien pernah masuk penjara setelah terbukti
mengguakan shabu dan obat-obatan lain yang sering digunakannya.
D. Riwayat Keluarga :
Pasien adalah anak tunggal. Ayah dan ibu pasien bercerai saat berusia delapan bulan.
Setelah itu ayah pasien menikah lagi, begitu juga ibu kandung pasien menikah lagi
dengan orang lain. Sejak saat itu, pasien tinggal bersama ayahnya dan ibu tirinya.
Hingga saat ini, pasien memiliki 3 saudara tiri dari hasil pernikahan ayahnya dengan
ibu tirinya saat ini. Hubungan pasien dengan orang tua dan saudaranya yang lain
diakui pasien cukup baik. Pasien tidak pernah bertengkar dengan kakak ataupun
anggota keluarganya yang lain. Menurut tetangga pasien yang cukup dekat dengan
keluarga pasien, namun pasien jarang pulang kerumah, pasien lebih sering menginap
6

dirumah teman-temannya. Tidak terdapat anggota keluarga inti yang mengalami

gangguan jiwa.
Genogram Keluarga

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Pasien

Tinggal serumah
Sudah berpisah

F. Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien tinggal di rumah ayah pasien bersama ibu tiri dan saudara tiri pasien.
Kebutuhan hidup sehari-hari pasien dipenuhi ayah pasien yang bekerja sebagai tukang
gali sumur. Penghasilan ini dirasa belum cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok
sehari-hari. Namun pasien jarang pulang kerumah, pasien hanya pulang kerumah 2
kali sebulan. Pasien lebih banyak menghabiskan waktunya bersama teman-temannya
dan menginap dirumah teman-temannya.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Dari keterangan yang didapatkan dari teman sekaligus tetangga yang dekat
dengan keluarga pasien, orang tua dan keluarga berharap pasien dapat sembuh,
sehingga pasien dapat menjalani hidupnya dengan baik dan tidak kembali kambuh
lagi. Keluarga tidak mengerti dengan baik penyakit pasien. Faktor penyebab pasien

mengalami keluhan ini pertama kali masih belum diketahui jelas. Menurut keluarga,
pasien kumat lagi karena pasien masih mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
E. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan ataupun sakit. Pasien merasa
tidak perlu mendapat pengobatan karena ia merasa sehat.
III.

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 14 Juni 2014.
A. Deskripsi Umum :
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, perawakan sedang, penampilan rapi,
rawat diri kesan baik, baju bersih dan ekspresi wajah tampak ceria.
2) Psikomotor
Normoaktif. Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir,
perhatian mudah teralihkan.
3) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.
B. Pembicaraan
Spontan, lancar, banyak (loghorea), volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi
jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
C. Mood dan Afek

Mood
Afek
Keserasian

: elasi
: luas
: serasi

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+) dan halusinasi auditorik (+) halusinasi penghidu (-),
halusinasi pengecapan (-), halusinasi taktil (-).
E. Pikiran

Proses pikir : asosiasi longgar

Isi pikir
: waham kebesaran (+), waham bizzare (+).
Bentuk
: tidak realistis

F. Kesadaran dan Kognisi

8

a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan : compos mentis, baik.

b. Orientasi :

Orang

kesan

baik.

Pasien

mengenali

dokter

muda

yang

memeriksanya, dan beberapa pasien lainnya yang berada dibangsal

Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di

RS Jiwa Provinsi NTB.

Situasional kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan
wawancara dan saat itu adalah pagi hari.

c. Daya Ingat :

Jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi

dan kemarin pagi.

Jangka panjang baik. Pasien mengingat tahun kelahirannya.
Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti

wawancara dengan baik, perhatiannya tidak mudah teralih.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat membaca
tulisan yang ditunjukkan pemeriksa. Kemampuan menulis kesan baik, pasien
dapat menuliskan namanya dan beberapa kalimat.
f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk
gambar yang dicontohkan oleh pemerksa (segitiga dan bujursangkar).
g. Pikiran Abstrak : baik, mengetahui persamaan dari beberapa benda,
misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan termasuk kelompok buah-buahan.
h. Intelegensi dan kemampuan informasi: baik, pasien mengetahui siapa
presiden Indonesia dan beberapa nama ibukota di Indonesia.
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada
riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke RS.
H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial : cukup baik.

Uji Daya Nilai: baik
Penilaian Daya Realita (RTA): terganggu, dengan adanya ide-ide waham
kebesaran dan waham bizzare.
9

Tilikan: Derajat 1. Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan

dan tidak membutuhkan pengobatan.

I. Taraf dapat dipercaya
Secara umum dapat dipercaya.
J. Status Internus :

Keadaan
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
o Tekanan darah
: 110/70 mmHg
o Frekuensi nadi
: 84 x/menit
o Frekuensi napas
: 20 x/menit
o Suhu aksila
: afebris

Kepala/Leher

: dalam batas normal

Thorax
Abdomen
Extremitas

: cor/pulmo dalam batas normal

: dalam batas normal
: atas dan bawah dalam batas normal

K. Status Neurologis :
Tanda Rangsang Meningeal
Tanda Efek Ekstrapiramidal
o Tremor tangan
o Bradikinesia
o Cara berjalan
o Keseimbangan
o Rigiditas

: tidak ditemukan

Motorik

: baik

Sensorik

: baik

:
:
:
:
:

negatif
negatif
normal
baik
negatif

IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 23 tahun, agama Islam, suku Sasak,
saat ini bekerja sebagai tukang parkir, status belum menikah, datang dengan keluhan
utama menari-nari sendiri. Ini merupakan kali ketiga pasien rawat inap di RS Jiwa
Provinsi NTB. Pasien datang diantar oleh teman sekampungnya ke IGD RS Jiwa
Provinsi NTB dengan keluhan menari-nari sendiri didepan umum sekitar dua hari
sebelum MRS. Pasien dikeluhkan mulai beperilaku aneh sejak 3 minggu terakhir.
10

Pasien sering berbicara sendiri seolah-olah sedang berbicara dengan orang lain.
Menurut yang mengantarkannya, apa yang dibicarakan oleh pasien tidak nyambung.
Pasien sering bercerita hal aneh atau hal yang tidak mungkin, seperti berbicara
tentang berjalan di atas air, membaca pikiran seseorang, melihat dan berbicara
dengan bidadari dan dapat mendengar suara Allah SWT.
Pasien juga dikeluhkan sering keluyuran di sekitar kampung, bahkan kadangkadang keluyuran ke tempat yang lebih jauh dari kampungnya dan tidak pulangpulang. Satu minggu terakhir pasien tidak tidur. Pasien lebih banyak mondar-mandir
dan kalaupun berada di dalam kamar, kebanyakan berbicara sendiri, tertawa sendiri
atau menari-nari sendiri di dalam kamar.
Menurut tetangga pasien, sebelum-sebelumnya pasien tidak pernah terlihat
menyendiri, mengurung diri, tampak sedih, dan murung. Tetangga pasien menyangkal
jika pasien sering mengamuk, ataupun berusaha mencelakakan anggota keluarganya.
Hanya saja, pasien terkadang lebih cepat tersinggung dan marah. Beberapa hari
terakhir, pasien tidak bisa mengurus dirinya sendiri seperti mandi sendiri, namun
makan dan minum sendiri masih bisa.
Pasien tidak mengetahui alasan pasti mengapa ia dibawa ke RSJ. Pasien
mengatakan bahwa ia dibawa oleh temannya untuk berobat, padahal ia merasa ia
baik-baik saja. Pasien menari-nari karena merasa sangat bahagia berhasil menang
ketika berkelahi dengan lawannya.
Pasien bisa berbicara dengan Tuhan, pasien mengatakan memiliki kekuatan
bisa berjalan di atas air. Ia berjalan di atas air bersama banyak bidadari-bidadari
cantik. Pasien mengatakan dapat melihat semua bidadari-bidadari tersebut dan dapat
berbicara dengan bidadari tersebut. Selain itu, pasien juga memiliki kekuatan dapat
membaca pikiran orang lain hanya dengan melihat orang tersebut.
Pasien mengatakan bahwa saat ini ia bekerja sebagai pekerja swasta.
Sebelumnya ia pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia. Ia bekerja sebagai buruh di
kelapa sawit. Ia bekerja hanya satu tahun dan pulang kembali ke Indonesia. Pasien
mengatakan selama di Malaysia gajinya selalu dibayarkan.
Pasien mengalami keluhan serupa sejak tahun 2012 dan sempat dibawa berobat
ke RS Jiwa Provinsi NTB pada tahun 2013 (tidak ingat bulan apa) dengan keluhan
yang sama, tujuh bulan kemudian kembali dirawat selama satu bulan dan tiga bulan
kemudian kembali dirawat.
Sampai saat ini, keluarga pasien tidak mengetahui dengan pasti apa yang
menyebabkan pasien bisa seperti itu. Menurut sepengetahuan tetangga dan keluarga,
pasien tidak pernah punya masalah dengan orang-orang atau teman-teman di sekitar
11

lingkungan rumahnya selama ini. Pasien pasien mulai berperilaku aneh sejak pasien
pulang bekerja sebagai TKI di Malaysia. Pasien bekerja sebagai TKI di Malaysia
selama satu tahun yaitu dari tahun 2010-2011.
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma
kepala (-), epilepsi (-).
Pasien adalah seorang pengguna zat psikoaktif sejak kelas 5 SD. Sebelum kelas
5 SD pun pasien sudah mulai mencoba-coba, namun menjadi rutin menggunakan zat
tersebut sejak kelas 5 SD. Menurut pengakuan pasien, zat yang digunakan antara lain
adalah shabu, ganja, tramadol, Pil Triheks, Haloperidol, dekstros (DMP), dan zat lain
dengan cara disuntikkan (nyipet). Pasien mengatakan hampir setiap hari
mengkonsumsi zat-zat tersebut. Ia mendapatkannya dengan membeli pada temantemannya dan kadang juga diberikan gratis oleh teman-teman yang juga
menggunakan. Ia membeli dengan harga sekitaran Rp.10.000. Uang untuk
membelinya ia dapatkan dari menodong teman-temannya dan kadang-kadang
mencuri.
Pasien mengatakan awalnya mengkonsumsi sektar 10 tablet obat (DMP,
Tramadol) dan 1 gram shabu untuk mendapatkan efek dari zat-zat tersebut, namun
semakin lama dan beberapa bulan terakhir, pasien mengkonsumsi lebih banyak dari
biasanya. Pasien menambah 10 tablet jika efek belum dirasakan, begitu seterusnya
hingga terkahir pasien mengkonsumsi 100 tablet DMP ataupun tramadol. Pasien
merasa puas dan senang jika sudah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, dan sangat
gelisah, gemetar atau pusing jika tidak menggunakan. Selain penggunaan zat-zat
tersebut, pasien juga merupakan perokok aktif dan peminum alkohol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal, pemeriksaan
fisik umum dalam batas normal, status mental didapatkan mood elasi, halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (+) serta adanya waham berupa waham kebesaran dan
waham bizzare, RTA terganggu dengan tilikan derajat 1. Pemeriksaan fisik lainnya
dalam batas normal.
V.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
12

(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09).
Pada anamnesis juga didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun
alkohol. Zat atau obat-obatan yang digunakan antara lain shabu, ganja, pil Triheks,
Haloperidol, Dekstro (DMP), Tramadol, dan beberapa zat yang digunakan dengan cara
disuntikkan ke pembuluh darah (nyipet). Pola penggunaan zat psikoaktif benar-benar
kacau dan sembarangan sehingga diagnosis untuk aksis I adalah Gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat multipel (F19)
Dari anamnesis juga ditemukan bahwa pasien mengalami gejala manik selama dua
minggu yang bersamaan dengan gejala psikosis. Pada pemeriksaan status mental
ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan yaitu mood elasi, serta pembicaraan yang
banyak, adanya waham kebesaran, halusinasi auditorik dan halusinasi visual sehingga
juga dapat ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah F25.0 Gangguan skizoafektif tipe
manik
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini belum dapat
ditentukan, sehingga untuk aksis II tidak ada diagnosis
Pada pasien ini juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga
pada pasien ini Aksis III Tidak Ada Diagnosis.
Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya beberapa masalah, antara lain
masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, dan ekonomi. Pasien tinggal
bersama ayah dan ibu tirinya yang menurut tetangga dekat pasien, pasien kurang mendapat
perhatian.keadaan lingkungan sosial dimana pasien bergaul bersama teman-temannya yang
juga menggunkan NAPZA, dimana hal ini dapat mempengaruhi pasien. Pasien juga
dengan tingkat pendidikan yang rendah serta pekerjaan yang termasuk dalam kategori
pekerjaan yang tidak tetap, dapat menyebabkan kurangnya pengetahuan pasien tetang
bahaya zat yang digunkannya. Ditambah lagi dengan masalah ekonomi, dimana pasien
tergolong dalam keadaan ekonomi yang rendah dapat menjadi pemicu stress pada pasien
sehingga pasien memutuskan untuk menggunakan zat-zat tersebut. Masalah-masalah ini
dapat di jadikan sebagai hal yang

dapat meningkatkan resiko penggunaan zat-zat

psikoaktif pada pasien ini.

13

Pada Aksis V GAF HLPY (highest level past year) 80-71, GAF pada saat ini adalah
60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI.

VII.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Aksis II
Aksis II
Aksis IV
Aksis V

: Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel (F19)

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)
: Tidak Ada Diagnosis
: Tidak Ada Diagnosis
: Masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, dan ekonomi
: GAF HLPY 80-71
GAF Current 60-51

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Ketidakseimbangan neurotransmitter.
B. Psikologis/Perilaku: Bicara sendiri, menari-nari sendiri, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+), waham (+), RTA terganggu, tilikan derajat 1.
C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang serta perhatian yang kurang
terhadap penyakit atau gangguan yang diderita oleh pasien serta pengobatan yang

harus diberikan kepada pasien.

Tingkat pendidikan yang rendah serta lingkungan sosial (pergaulan) yang
tergolong kurang baik, dimana pasien diajak dan mendapatkan zat psikoaktif
tersebut dari teman-temannya.

VIII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
Risperidone 2 x 2 mg
Trihexylphenidyl 2x2 mg
Asam Valproate 2x250 mg
B. Psikoterapi
Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif berupa membina rapport, menunjukkan
empati, reassurance.
C. Psikoedukasi
Edukasi terhadap pasien :
14

o Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang

diderita, dari gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat kekambuhan,
dan tatacara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat,
dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.
o Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien
termotivasi untuk minum obat secara teratur.
o Memberi edukasi pada pasien mengenai hendaya pada dirinya agar pasien
dapat menerima keadaannya.
o Memberi penjelasan pada pasien mengenai kemampuan yang dimiliki agar
pasien dapat memaksimalkan kemampuan dirinya.
o Memberi penjelasan pada pasien mengenai bahaya yang ditimbulkan oleh
penggunaan zat psikoaktif dan pentingnya usaha untuk menghentikan
penggunaan zat-zat tersebut.

Kepada keluarga dilakukan psikoedukasi :

o Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien
serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
o Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin
muncul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien
kontrol dan minum obat secara teratur.
o Memberikan perhatian dan dukungan lebih banyak kepada pasien, serta
memotivasi pasien untuk berusaha mengehentikan dan menghindari
penggunaan zat-zat psikoaktif.

IX.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1.
2.

Faktor pencetus jelas

Fungsi kognitif pasien masih baik

Hal yang memperburuk prognosis :

1. Insight derajat 1
2. Kurangnya pengetahuan dan perhatian keluarga pasien mengenai gangguan yang
dialami pasien.
3. Pengaruh sosial, dimana pasien dengan mudah bisa mendapatkan zat psikoaktif dari
teman-temannya.
15

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

X.

Qua ad vitam
Qua ad functionam
Qua ad sanationam

: bonam
: dubia
: dubia

DISKUSI
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Dari anamnesis juga ditemukan bahwa pasien mengalami gejala manik selama dua
minggu yang bersamaan dengan gejala psikosis. Pada pemeriksaan status mental
ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan yaitu mood elasi, serta pembicaraan yang
banyak, adanya waham kebesaran, halusinasi auditorik dan halusinasi visual sehingga
juga dapat ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah F25.0 Gangguan skizoafektif tipe
manik
Pada anamnesis juga didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun
alkohol. Zat atau obat-obatan yang digunakan antara lain shabu, ganja, pil Triheks,
Haloperidol, Dekstro (DMP), Tramadol, dan beberapa zat yang digunakan dengan cara
disuntikkan ke pembuluh darah (nyipet). Dalam satu minggu terakhir, pasien sudah tidak
menggunakan zat atau obat-obatan tersebut. Jadi, gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif belum dapat disingkirkan (F10-19).
Antipsikotik yang diberikan adalah risperidon. Risperidon merupakan obat
antipsikosis golongan atipikal. Risperidon bekerja dengan menghambat dopamin di jalur
mesolimbik tetapi tidak di mesokortikal sehingga fungsi kognitif pada pasien tidak
terganggu. Risperidon sebagai obat golongan atipikal dapat memperbaiki gejala positif,
dan tidak memperburuk gejala negative pada skizofrenia. Obat golongan ini bekerja
sebagai antagonis reseptor serotonin dan dopamin. Selain itu obat golongan atipikal juga
merupakan pilihan yang baik untuk terapi pada gangguan afektif. Pada gangguan afektif,
obat golongan atipikal efektif dalam mengontrol gejala hiperaktivitas, impulsivitas serta
mood yang irritable. Saat ini. Antipsikotik atipikal lebih banyak digunakan untuk
pengelolaan fase manik untuk gangguan afektif.

16

Obat-obat yang biasa digunakan dalam terapi manik adalah Lithium, Carbamazepine,
Asam Valproat atau Divalproex Na. pada pasien ini dipilih penggunaan asam valproat
karena efek samping yang ringan dan pengaturan dosis yang tidak rumit.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien.
Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi
suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan
terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap
berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.
Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses
kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan
dalam melakukan hubungan dengan orang lain. Selain itu juga, keluarga memegang
peranan penting sebagai primary care-givers atau primary care-support. Pada
psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya
pengobatan dan keteraturan pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, hubungan
keluarga dengan pasien.

17

XI.

RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN

Menggunakan
NAPZA

XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XIX. 201

MRS I
Agustus
2013

XX. 2
XXII.

XXIII.

XVIII.
MRS III
Juni 2014

XXI.

Putus
berobat 1
Gambar.
bulan Riwayat

Pasien minum haloperidol

dan THP dengan dosis
Perjalanan
Gangguan Pada Pasien
berlebih

XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
Agustus 2013
XXVIII.
Gejala semakin terlihat
Telanjang didepan umum
Bicara sendiri
tertawa sendiri
Joged-joged sendiri
Bicara tidak nyambung
Mudah tersinggung.

Tabel. Riwayat Perjalanan Gangguan pada Pasien

XXIX.

Maret 2014

Gejala muncul kembali

Bicara sendiri
tertawa sendiri
Joged-joged sendiri
Bicara tidak nyambung
Mudah tersinggung.
Waham, Halusinasi.
XXXI.

XXX.

Juni 2014

Kambuh, gejala muncul kembali

Bicara sendiri, tertawa sendiri
Joged-joged sendiri
Bicara tidak nyambung
Mudah tersinggung.
Waham, Halusinasi.
Keluyuran
Tidak bisa tidur

18

XXXII.

DAFTAR PUSTAKA
XXXIII.

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Penggolongan

dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atma Jaya.
2. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. 2010. Gangguan Berhubungan dengan Zat dalam
Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis.. Jakarta : Binarupa
Aksara.
3. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya :
Airlangga University Press.
4. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.