REFRESHING

DENGUE HAEMORRAGIC FEVER

PEMBIMBING :
dr. Abdul Wahid Usman, Sp. Pd.

Oleh :
Raditya Rezha Yanoura
2010730086

STASE INTERNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015
KATA PENGANTAR
1

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH

SWT atas terselesaikannya referat yang berjudul Dengue Haemorragic

Fever.
Materi
pengetahuan

refreshing
sekaligus

ini

disusun

memenuhi

dalam

tugas

rangka

kepaniteraan

meningkatkan
klinik

Stase

Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur. Pada kesempatan ini,
penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
dr.Abdul

Wahid

Usman

,Sp.PD

sebagai

telahmenyediakanwaktunyauntukmengajar

kami

pembimbing
di

yang

kepaniteraanklinik.

Semoga dengan adanya referat ini dapat menambah khasanah ilmu

pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya.
Penyusun

menyadari

bahwa

refreshing

ini

masih

jauh

dari

kesempurnaan, oleh karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan

kritik untuk membangun laporan kasus yang lebih baik di masa yang akan
datang.
Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Cianjur,

September

2015

Penyusun

A. DEFINISI
Demam dengue/DD dan Demam berdarah dengue/DBD (Dengue Haemorhagic
Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia
,ruam, limfadenopati,trombositopeni,dan diatesis hemoragic.
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi
(peningkatan Hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh.

B. EPIDEMIOLOGI

C. ETIOLOGI
a. Infeksi virus melalui nyamuk Aedes aegypti yang telah terjangkit
b. Disebabkan oleh virus dengue, genus flavivirus 4 serotipe: den 1, den 2, den 3
(dominan, berhubungan dengan kasus berat) den 4

D. GAMBARAN KLINIS
a. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)
Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan
penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular, timbul saat
demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering dijumpai.
b. Demam dengue (DD)
1. Anamnesis : demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot &
sendi/tulang, nyeri retroorbital, photophobia,nyeri pada punggung, facial flushed,
lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi
umum.
2. Pemeriksaan fisik :
Demam: 39 - 40C, berakhir 5-7 hari
Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (mukakemerahan),leher,

dan dada
Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform
Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal,

lengan atas, dan tangan.

Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit

yg normal, dapat disertai rasa gatal.

Manifestasi perdarahan :
- Uji bendung positif dan/atau petekie
4

Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna

(jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia

c. Dengue hemoragic fever (DHF)
Terjadi pada anak-anak 15 tahun di daerah hiperendemik, berkaitan dengan infeksi
dengue berulang. DBD ditandai dengan onset akut dari demam tinggi dan fase awal
gejala yang serupa dengan DF,seperti tes positif tourniquet (TT), petechiae, mudah
memar. Pada akhir fase demam, dapat menyebabkan syok hipovolemik(dengue syok
sindrom) akibat kebocoran plasma, tanda tanda seperti muntah terus-menerus, sakit
perut, lesu atau kegelisahan, atau marah dan oliguria.
d. Expanded dengue syndrome
Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, ginjal, otak,dan
jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta, komorbiditas,
atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.

E. DIAGNOSIS DBD/DSS (WHO, 2011)

a. Kriteria klinis :
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari.
2. Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20 mmHg),
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
b. Kriteria laboratorium :
1. Trombositopenia (100.000/mikroliter)
2. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar /
menurut standar umur dan jenis kelamin
c. Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan
:
1. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/
peningkatan Hematokrit 20%
2. .Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
3. Dijumpai tanda perembesan plasma
Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
Hipoalbuminemia
4. Perhatian
Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas

mendukung diagnosis DSS.

Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok sepsis.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1. leukosit: dapat normal atau menurun
2. trombosit: umumnya terdapat trombositopenia
3. hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer
4. protein/albumin
5. ureum, Kreatinin
6. Elektrolit
7. golongan darah dan cross match
b. Radiologi
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila
terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks.

G. PASIEN BERESIKO TINGGI (WHO, 201)

Faktor yang berkontribusi terhadap penyakit yang lebih parah dan komplikasinya
:
a. bayi dan orang tua,
b. Obesitas
c. wanita hamil,
d. penyakit ulkus peptikum,
e. wanita yang sedang mengalami perdarahan vagina abnormal,
f. penyakit
hemolitik
seperti
glukosa-6-fosfatase
dehidrogenase
(G-6PD)
defisiensi,thalassemia dan hemoglobinopati lainnya,
g. penyakit jantung bawaan,
6

h. penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung

iskemik,gagal ginjal kronis, sirosis hati,
i. pasien steroid atau pengobatan NSAID

H. PENATALAKSANAAN
a. Jalur triase kasus infeksi dengue (WHO, 2011)

b. Tanda kegawatan pada setiap fase perjalanan penyakit infeksi dengue

1. Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke
2.
3.
4.
5.

fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit

Muntah yg menetap, tidak mau minum
Nyeri perut hebat
Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang
hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria
7

6. Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)

7. Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
8. Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam
c. Indikasi pemberian cairan intravena
1. Pasien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral ataumuntah
2. Hematokrit meningkat 10%-20% meskipun dengan rehidrasi oral
3. Ancaman syok atau dalam keadaan syok
d. Prinsip umum terapi cairan pada DBD
1. Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.
2. Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat, dan tidak
ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan.
3. Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga volume
dan cairan intravaskular yang adekuat.
4. Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan untuk
menghitung volume cairan.

5. Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis

6. .Transfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis tidak
dianjurkan
7. Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat tidak ada
perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah cukup, maka perhatikan
ABCS yang terdiri dari, A Acidosis: gas darah, B Bleeding: hematokrit, C
Calsium: elektrolit, Ca++ dan S Sugar: gula darah (dekstrostik

e. Terapi DBD derajat I & II (tanpa syok)

Secara umum, pemberian cairan (oral + IV) (untuk satu hari) + 5% defisit, yang akan
diberikan selama 48 jam.

f. DBD dengan syok berkepanjangan (DBD derajat IV) :

1. Cairan: 10 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan darah sudah
didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III
2. Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama diulang 10 ml/kg, dapat
diberikan koloid bersama koloid 10-30ml/kgBB secepatnya dalam 1 jam dan
koreksi hasil laboratorium yang tidak normal
3. Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selanjutnya (setelah
review hematokrit sebelum resusitasi)
4. Monitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena pusat /
jalur arteri)
5. Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah

g. Perdarahan hebat :
9

1. Apabila sumber perdarahan dapat diidentifikasi, segera hentikan. Transfusi darah

segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turun terlalu rendah.
Bila darah yang hilang dapat dihitung, harus diganti. Apabila tidak dapat diukur,
10 ml/kg darah segar atau 5 ml/kg PRC harus diberikan dan dievaluasi.
2. Pada perdarahan saluran cerna, H2 antagonis dan penghambat pompa proton dapat
digunakan.
3. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti suspense
trombosit, plasma darah segar/cryoprecipitate. Penggunaan larutan tersebut ini
dapat menyebabkan kelebihan cairan
h. DBD enselopati dapat terjadi bersamaan dengan syok atau tidak :
1. Ensefalopati yang terjadi bersamaan dengan syok hipovolemik, maka penilaian
ensefalopati harus diulang setelah syok teratasi.
2. Apabila kesadaran membaik setelah syok teratasi, maka kesadaran menurun atau
kejang disebabkan karena hipoksia yang terjadi pada syok
3. Pertahankan oksigenasi jalan napas yg adekuat dengan terapi oksigen.
4. Jika ensefalopati terjadi pada DBD tanpa syok dan masa krisis sudah dilewati
maka,
Cegah / turunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan,
Memberikan cairan intravena minimal untuk mempertahankan volume
-

intravaskular, total cairan intravena tidak boleh >80% cairan rumatan

Ganti ke cairan kristaloid dengan koloid segera apabila hematokrit terus
meningkat dan volume cairan intravena dibutuhkan pada kasus dengan

perembesan plasma yang hebat.

Diuretik diberikan apabila ada indikasi tanda dan gejala kelebihan cairan
Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi 30 derajat.
Intubasi segera untuk mencegah hiperkarbia dan melindungi jalan napas.
Dipertimbangkan steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial, dengan

pemberian deksametasone
Menurunkan produksi amonia
- Berikan laktulosa 5-10 ml setiap 6 jam untuk menginduksi diare osmotik.
- Antibiotik lokal akan mengganggu flora usus maka tidak diperlukan
-

pemberian
Pertahankan gula darah 80-100 mg/dl, kecepatan infus glukosa yang

dianjurkan 4-6 mg/kg/jam.

Perbaiki asam basa dan ketidakseimbangan elektrolit
Vitamin K1 IV dengan dosis : umur < 1tahun : 3mg, <5 tahun : 5mg, >5

tahun:10mg
Anti kejang phenobarbital, dilantin, atau diazepam IV sesuai indikasi.
Transfusi darah, lebih baik PRC segar sesuai indikasi. Komponen darah
lain seperti suspense trombosit dan plasma segar beku tidak diberikan
karena kelebihan cairan dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
10

Terapi antibiotik empirik apabila disertai infeksi bakterial.

Pemberian H2 antagonis dan penghambat pompa proton untuk mencegah

perdarahan saluran cerna.

Hindari obat yang tidak diperlukan karena sebagai besar obat
dimetabolisme di hati.

I. KOMPLIKASI
a. Demam Dengue
Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan
trauma.
b. Demam Berdarah Dengue
1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
2. Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal
akut.
3. Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma
4. Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan hebat
(DIC, kegagalan organ multipel)
5. Hipoglikemia / hiperglikemia,

hiponatremia,

hipokalsemia

akibat

syok

berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

J. INDIKASI PULANG
Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut :
a. Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
b. Nafsu makan telah kembali
c. Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur
d. Diuresis baik
e. Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
f. Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
g. Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada umumnya jumlah
trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3 - 5 har

K. PENCEGAHAN
a. Pembersihan jentik :
1. Program pemberantasan sarang nyamuk
2. Menggunakan ikan (cupang)
b. Pencegahan gigitan nyamuk :
1. Menggunakan kelambu
2. Menggunakan obat nyamuk

L. PROGNOSIS
a. Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik.
b. Prognosis buruk jika sudah terjadi perdarahan berat dan komplikasi, dapat
menyebabkan kematian jika syok tidak teratasi.
11