Rukun Tetangga (RT)

: 02

Rukun Warga (RW)

: 07 A

Desa

: Cisarua

Kecamatan

: Nagrak

Kabupaten:

: Sukabumi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Uwem

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: Sukabumi, 7 Agustus 1979

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung Cikanyere RT 02 / RW 07A Desa Cisarua

Kecamatan Nagrak, Kabupaten Sukabumi

Adalah benar warga kami yang berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. Agar pihak-pihak yang
berkepentingan mengetahui dan memaklumi seadanya.

Ketua RT

(.......................................)

ii