Anda di halaman 1dari 10

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa

: Gindy Aulia Mustikasari

NIM

: 30101206632

Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy NH, SpOT


Tanggal

: November 2016

I. IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 55 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Semarang

Tgl Masuk RS : 26 Oktober 2016

ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Oktober 2016
di bangsal Nakula 1 serta didukung dengan catatan medis.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kiri
B. Keluhan Tambahan
Bengkak dan kaku pada lutut kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kiri. Kaki kiri tidak dapat ditekuk
dan digerakkan
Kualitas
Nyeri dirasakan pasien hingga mengganggu aktivitas.
Kuantitas
Nyeri pada lutut kiri dirasakan terus menerus.

Faktor yang memperberat


Pasien merasakan nyeri lebih berat apabila kaki digerakkan.
Faktor yang memperingan
Keluhan nyeri berkurang jika pasien berbaring istirahat.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 26 Oktober
2016 pukul 18.00 dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Keluhan
tersebut dirasakan setelah jatuh terpeleset pada saat hendak ke
kamar mandi pada tanggal tersebut. Posisi pasien jatuh adalah
dengan kaki kiri tertekuk dan dijatuhkan terlebih dahulu untuk
menyangga badan pasien sedang kaki kanan dalam posisi ekstensi.
Setelah kejadian pasien mengeluh kaki kiri sangat nyeri dan sulit
digerakkan namun tidak terdapat luka terbuka. Mual dan muntah
disangkal. Didapatkan bengkak pada lutut kiri dan sekitar.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gula (DM) sejak 4

tahun yang lalu namun tidak rutin mengkonsumsi obat DM.


Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi

(Hipertensi)
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat operasi (+) yaitu odontectomy tahun 2014

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan

pasien.
Riwayat penyakit gula (-) dan darah tinggi (-).

F. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS Non PBI
G. Kebiasaan
Pasien memiliki jadwal makan yang teratur. Pasien jarang berolahraga
II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
-

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 85 kali/menit

Suhu

: 36,7C

Pernapasan

: 19 kali/menit

Berat Badan

: 61

Tinggi Badan

: 156

IMT(BB/TB2)

: 25,07 (Pre-Obes)

Kepala

: Normocephal, rambut warna hitam

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , Injeksi

konjungtiva -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-., Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar

Thorax
- Inspeksi : bentuk dada simetris saat diam maupun saat
pergerakan nafas. Sela iga tidak melebar. Tidak tampak deviasi
trakea
Palpasi

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila)


Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi

sonor
Auskultasi

Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-,

rhonki -/

Cor
- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

- Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

- Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra

Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea sternalis dextra

Batas bawah jantung berada di ICS 5 linea sternalis dextra

Batas jantung kiri berada di ICS 6, linea axilarisanterior


sinistra

- Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II reguler, gallop (-),


murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

: kontur abdomen simetris, distensi (+), scar

(+), striae (-), dilatsi vena (-), peristaltik (-), pulsasi epigastrium
(-)
-

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran

abdomen.
- Palpasi

Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran abdomen

Ekstremitas

: akral hangat

B. Status Lokalis
Lokasi: Genue Sinistra
a. Look : bengkak (+), darah (-), hematom (-), deformitas (-),
luka terbuka (-), shortening (-)
b. Feel : nyeri tekan (+), sensibilitas (+), krepitasi (+)
c. Move: ROM terbatas, gerak aktif (-)

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 26 Oktober 2016
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hb

13,8 g/dL

11,7 15,5 g/dL

Hematokrit

39,40 %

35 47%

Leukosit

14,3 / uL

3,6 11,0 /uL

Trombosit

275.000 ml

150.000 400.000

BT

02 min 20 sec

2-7

CT

08 min 00 sec

4 10

27,0 mg/dL

17,0 42,0

Hematologi

Kimia Klinik
Ureum

Creatinin

0,7 mg/dL

0,5 0,8

SGOT

7 U/L

0 - 35

SGPT

11 U/L

0 35

GDS

395

70 - 115

Negatif

Negatif

Natrium

134,0 mmol/L

135,0-147,0 mmol/L

Kalium

4,30 mmol/L

3,50-5,0 mmol/L

Calsium

1,21 mmol/L

1,12-1,32 mmol/L

Imunologi
HbsAg
Elektrolit

X Foto Genue Sinistra (Pre OP)


Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2016

X Foto Genue Sinistra


- Tak tampang soft tissue swelling di genue sinistra
- Struktur dan susunan tulang baik
- Tak tampak lesi litik / sklerotik ditulang
- Eminentia intracondilaris runcing
- Tak tampak penyempitan sela sendi femorotibia sinistra

- Tampak osteofit di epicondilus lateral medial dan os patella


sinistra
- Tampak fraktur di os patella sinistra
Kesan
Osteoartritis Genue Sin grade II
Fraktur di Os Patella Sinistra

X Foto Genue sinistra (Post OP)


Tanggal pemeriksaan : 1 November 2016

X foto Thoraks

Kesan :
- Cor
: Normal
- Pulmo : Tak tampak kelainan
III.

RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 55 tahun yang datang
ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 26 Oktober 2016 pukul 18.00
dengan keluhan nyeri lutut kiri. Keluhan tersebut dirasakan setelah jatuh
terpeleset pada saat hendak ke kamar mandi pada tanggal tersebut. Posisi
pasien jatuh adalah dengan kaki kiri fleksi dan dijatuhkan terlebih dahulu
untuk menyangga badan pasien sedang kaki kanan dalam posisi ekstensi.
Setelah kejadian pasien mengeluh kaki kiri sangat nyeri dan sulit
digerakkan namun tidak terdapat luka terbuka. Mual dan muntah
disangkal. Didapatkan bengkak pada lutut kiri dan sekitar.

Pemeriksaan Fisik :
Lokasi: Genue Sinistra
a. Look : bengkak (+)
b. Feel : nyeri tekan (+), sensibilitas (+), krepitasi (+)
c. Move : ROM terbatas, gerak aktif (-)

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

: leukositosis, GDS High.

- Foto Genue sinistra: closed fracture os Patella sinistra + Osteoarthritis


grade II
- Diagnosa Kerja
- Closed Fracture Patella Sinistra
- Tatalaksana
- Pre operasi :
- Novarapid / 8 jam
- Lavemir 20 iu
- Tramadol 1 amp k/p
- Diet DM 1500 Kal.

- Post operasi :
- Ro. Post OP
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr

- tramadol 2x100mg drip


- novarapid 8-8-8
- lavemir 0-0-10
- Komplikasi
- Nyeri
- Kekakuan sendi
- Prognosis
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam