FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM PROFESI NERS

RUANGAN RAWAT :
I.

TANGGAL DIRAWAT:

IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
No CM
Diagnosa medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Penanggung jawab pasien:

II. ALASAN MASUK :

.................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya :

Berhasil

Ya

Kurang berhasil

Tidak
Tidak berhasil

3. a. Aniaya Fisik
Pelaku/Usia

Korban/Usia

Saksi/Usia

b. Aniaya seksual :

c. Penolakan :

d. Kekerasan dalam keluarga :

e. Tindakan kriminal :

Jelaskan No 1, 2, 3

.................................
........................................................................................................................................

.
Masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya
Hubungan keluarga

Tidak
Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD: N:. S: RR :.
IMT :
2. IMT
: TB: BB:
3. Keluhan Fisik
:
Ya
Tidak

Jelaskan:
.....................................
....................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :...

V. PSIKOSOSIAL :
1. Genogram :

Jelaskan:

.................................................................................................................
Masalah Keperawatan:................................

2. Konsep diri
a. Gambaran
diri ...................................................................................................................................
......
.
b. Identitas:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Peran:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
d. Ideal diri
: .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................
e. Harga
diri: ..................................................................................................................................
.......
.
Masalah Keperawatan:................................................................................................
3. Hubungan sosial :
a.

Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /

masyarakat ..........................................................................................................
................
.............................................................................................................................

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan..........................................................................................

4. Spiritual :
a.

Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah

.
Masalah Keperawatan : .............................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti

biasanya

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan

: ..................................................................................

2. Pembicaraan :
Cepat

Keras

Gelisah

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Inkoheren

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:.......................................................................................

3. Aktivitas motorik :
Lesu

Tegang

Gelisah/Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan

: ......................................................................................

4. Alam perasaan :
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan
Jelaskan:
.................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:.................................
5. Afek :
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan

: ............................................

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan

: .................................

7. Persepsi :
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan:
.................................
......................................................................................................................
Masalah Keperawatan
8.

: .................................

Proses pikir :
Sirkumtansial

Tangensial

Flight of idea

Blocking

Kehilangan asosiasi

Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan:
.................................................................................................
.........................................................................
Masalah Keperawatan

: .................................

9. Isi pikir :
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Somatik

Kebesaran

Waham
Agama

Curiga

Nihilistic

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir
Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................
10. Tingkat kesadaran:
Bingung
Disorientasi
Waktu

Sedasi

Tempat

Stupor

Orang

Jelaskan:
.................................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan

11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan

.................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan

.................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih
Tidak mampu berhitung sederhana

Tidak mampu konsentrasi

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................
13. Kemampuan penilaian :
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................
14. Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
.................................
.........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.

Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Jelaskan

.................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan

.................................

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama

: ......................................s/d...............................

Tidur malam, lama : ......................................s/d...............................

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

8.

Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan pendukung

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Kegiatan di dalam rumah

9. Kegiatan di luar rumah

Jelaskan

.................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan

.................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya : ..................................

Lainnya: .........................................

Masalah Keperawatan
IX.

: ......

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

.................................................................................
.
.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
.....................................................................................
.........................................................................................................................................

Masalah dengan pendidikan,

spesifik ............................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
.
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik............................................................................

.
Masalah ekonomi, spesifik ...........................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik.............................................................

Masalah lainnya, spesifik .............................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
................

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
................
XI.

ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi Medik :
..

Analisa Data
Tgl

Data (DS dan DO)

Masalah
Keperawatan

TTD

POHON MASALAH (POHON DIAGNOSA)

Effect
Core problem

Cause

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

,.
Mahasiswa

(
)

NIM :

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

NAMA KLIEN

NAMA MAHASISWA

NO RM

INSTITUSI

NO TGL

DIAGNOSA

PERENCANAAN

KEP
TUJUAN

KH

TIND. KEP

RASIONAL

\
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN JIWA
NAMA KLIEN

NAMA MAHASISWA

NO RM

INSTITUSI/RUANGAN

HR/TGL/PNO DX KEP IMPLEMENTASI

KL
Dx;
Data s
Data obj

EVALUASI/ SOAP

TTD

Tindkan: sp1 waham

1. Phsp
2. Mengi
Rtl:

FORMAT ANALISA PROSES INTERAKSI (API)

ANALISA PROSES INTERAKSI
Nama Mahasiswa
Tanggal
Waktu
Tempat
Inisial Klien
Interaksi ke
Lingkungan
Deskripsi pasien
Tujuan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

KOMUNIKASI
VERBAL

KOMUNIKASI
NON VERBAL

ANALISA
RASIONAL
BERPUSAT
PADA KLIEN

P:

ANALISA
BERPUSAT
PADA
PERAWAT
P:

P:

K:

K:

K:

K:

P:

P:

P:

P:

K:

K:

K:

K:

P:

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Kasus (Masalah Utama)
B. Proses Terjadinya Masalah
C. Pengertian
D. Etiologi
E. Rentang Respons Masalah Utama
F. Faktor predisposisi dan faktor presipitasi

G. Dampak lanjut
H. Pohon Masalah (Pohon Diagnosa)
I. Masalah Keperawatan yang mungkin muncul
J. Tindakan keperawatan dan rasionalisasi
K. Strategi Pelaksanaan pasien
L. Daftar pustaka (minimal 5)

PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Dengan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

TOPIK BAHASAN
TUJUAN
LANDASAN TEORI
PASIEN
a. Waktu
b. Tim Terapis
c. Deskripsi Tugas
d. Metode dan Media
E. PENGORGANISASIAN
F. PROSES PELAKSANAAN
a. Persiapan
A.
B.
C.
D.

b. Orientasi
c. Tahap Kerja
d. Tahap Terminasi
G. SETTING TEMPAT
H. EVALUASI DAN DOKUMENTASI (LAMPIRKAN FORMAT EVALUASI

SESUAI TAK PASIEN)

I. LAPORAN KEGIATAN
J. DAFTAR PUSTAKA

ASPEK PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (SEMINAR)

NO
I

II

Aspek Yang Dinilai

PENYAJIAN
1. Kemampuan menyampaikan masalah
2. Kelancaran dalam menjelaskan kasus
3. Ketepatan waktu penyajian
4. Penguasaan materi
5. Penguasaan penggunaan media
6. Ketepatan dalam menggunakan media
PENULISAN MAKALAH
7. Pengkajian
a. Kelengkapan data dasar
b. Ketepatan sumber dengan jenis data
c. Kesesuaian teknik pengumpulan data

NILAI
2
3

III

d. Analisa data tepat dan akurat

8. Diagnosa Keperawatan
a. Kesesuaian rumusan dengan jenis diagnosa
b. Kesesuaian diagnosa dengan kondisi klien
9. Rencana keperawatan
a. Prioritas masalah sesuai dengan kondisi klien
b. Rumusan tujuan sesuai dengan kaidah SMART
c. Rencana tindakan sesuai tujuan dan masalah
d. Alasan/rasional tindakan ilmiah
10. Implementasi
a. Sesuai tujuan khusus (TUK) yang dicapai
b. Merupakan realisasi dari rencana tindakan
11. Evaluasi
a. Ketepatan uraian SOAP dengan implementasi
b. SOAP menjelaskan ketercapaian TUK
12. Dokumentasi
a. Menuliskan tanggal, jam, paraf, nama terang
b. Koreksi kesalahan sesuai kaidah
RESPONSI
1. Ketepatan dalam menjawab pertanyaan
2. Kemampuan dalam mempertahankan pendapat /
argumen
3. Tingkat emosional selama emosi
TOTAL NILAI
Nilai akhir = Total Nilai X 100
Tanjungpinang, ......................
60
(...)
FORMAT PENILAIAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :

NIM

Tempat Praktik

Tanggal Praktik

NO

ASPEK YANG DINILAI

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Keperawatan
1. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data

NILAI
1

II

III

2. Analisa data
Diagnosa Keperawatan
1. Ketepatan identifikasi masalah
2. Ketepatan dalam menentukan prioritas masalah
3. Perumusan tujuan
Intervensi
1. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan
masalah
2. Rasionalisasi
Implementasi
1. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan
sesuai dengan rencana yang dibuat
2. Membuat dokumentasi
Evaluasi
1. Evaluasi dilakukan setiap hari
2. Dokumentasi evaluasi dengan benar
TINJAUAN TEORI
1. Definisi
2. Etiologi/Faktor Predisposisi/Presipitasi
3. Tanda dan Gejala
4. Proses terjadinya masalah
5. Diagnosa keperawatan dan ketepatan
6. Intervensi dan rasionalisasi
7. Kemutakhiran literatur
ANALISA
1. Kemampuan dan ketepatan menemukan adanya
masalah atau perbedaan antara kasus dan teori.
2. Kemampuan dan ketepatan dalam membahas
kesenjangan yang ada.
TOTAL NILAI

Evaluasi :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................

Saran :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................

Nilai Akhir = Total Nilai

80

Tanjungpinang, .......................

Keterangan :

Pembimbing

Nilai 1 : Tidak dilakukan (25 %)

Nilai 2 : Dilakukan salah (50 %)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75 %)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100 %)

(.......................................)

PEDOMAN PENILAIAN
PRE DAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :

NIM

Tempat praktik

Tanggal praktik

NO

ASPEK YANG DINILAI

PERSIAPAN
1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik klinik
2. Ketepatan waktu
3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan

NILAI
2
3

II

III

pengenalan klien
4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus
kelolaan
5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan
tindakan keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kesesuaian kasus yang akan dikelola dengan
tinjauan teori
2. Motivasi mahasiswa dalam mengikuti Bed Side
teaching
3. Motivasi mahasiswa dalam melakukan ronde
keperawatan
4. Kemampuan mahasiswa dalam proses
keperawatan dari pengkajian, penentuan
diagnosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi
5. Keaktivan mahasiswa dalam post conference
EVALUASI
1. Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan
hasil yang dicapai selama memberikan asuhan
keperawatan
2. Kelengkapan laporan asuhan keperawatan
3. Ketepatan dalam membuat dokumentasi
TOTAL NILAI
PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa :
NIM

Tempat praktik

Tanggal praktik

NO

ASPEK YANG DINILAI

Disiplin: tata tertib, datang-pulang, mengumpulkan

tugas tepat waktu.

Kejujuran: bicara/berkata benar/sesuai kenyataan

Tanggung jawab: mengerjakan tugas yang

NILAI
1

diberikan secara tuntas dan sesuai standar yang ada

4

Sabar : Emosi terkendali dalam berbagai situasi

Caring: peduli dengan klien,teman

sejawat,pembimbing dan orang lain disekitarnya

Penampilan: uniform lengkap, bersih, rapi, percaya

diri, tidak ragu, sopan, ingin tahu

Kreatif: mencari pendekatan berbeda bila intervensi

tidak berhasil

Rendah diri: tidak malu bertanya bila

membutuhkan informasi

Tekan: mencari fakta yang dirasa belum lengkap

untuk menyelesaikan masalah
TOTAL NILAI
Mahasiswa dinyatakan lulus berdasarkan criteria kelulusan:
1. Mendapat nilai minimal C (56) dalam setiap item penilaian.
2. Melaksanakan semua tata tertib praktik keperawatan komunitas dengan

penuh tanggungjawab dan tidak melanggar tata tertib yang ada.

3. Kehadiran 100 %
FORMAT RENCANA HARIAN PRAKTIK
Hari dan Tanggal

Ruangan

Waktu

Kegiatan

Nama klien

Dikerjakan

Tidak
dikerjakan

Keterangan

Tanjungpinang..
Pembimbing

(.)
DAFTAR NAMA KELOMPOK
Kelompok I
Ida Susanti, S.Kep
Simorangkir, S.Kep
Fachrudin, S.Kep
Bherty, S.Kep
Bintang Lenny Y.S, S.Kep
Tiurma K Silitonga, S.Kep
Robiah, S.Kep

Kelompok II
Syaiful Irawan, S.Kep
Sirajudin, S.Kep
Henri P. , S.Kep
Vera Andrayani, S.Kep
Hasanuddin, S.Kep
Leni Susanti, S.Kep
Rachmawati, S.Kep

Kelompok III
Abdul Karim, S.Kep
Cahyansari Tyas Winanti, S.Kep
Dewinda, S.Kep
Juliana Ra Sinaga, S.Kep
Titis Herlinda, S.Kep
Irena Br. , S.Kep
Purwati, S.Kep